CAt quand les racines d'une 36/46 se superposent au nerf alv inf ?

Bonjour,

j'ai un patient chez qui radiologiquement la partie inférieure des racines de 36 sont superposés avec le canal du nerf alvéolaire inférieure. Du coup, je me demande comment gérer ça vu que je dois faire la bio. Vaut il mieux obturer trop court que trop long ? Quelles sont les risques à faire un dépassement de pâte ou même à passer une lime plus loin de l'apex ?
Par ailleurs, chez ce patient je n'arrive pas à endormir les 3-4 derniers mms des racines (spix+parapicale avec signe de Vincent positif). Cela peut il être du à ce nerf qui est en rapport avec les racines ?

Merci pour tous les avis que vous pourrez me donner...

Mianchan

Bonjour Mianchan.

En évaluation préop = une imagerie 3d ou cone beam permettra de voir la réelle relation anatomique (devant ? derrière ? )

Le risque est ici d'injecter de la pâte endo dans le canal NAI , avec un risque de lésion nerveuse cause d'hypo et paresthésie du territoire V3.

Donc à mon avis : utilisation stricte et calibrée des maitres cônes , du ciment, pas d'utilisation de lentulo à l'aveugle.

Coté anesthésique :
- le type de lésion (pulpite irré? parodontite apicale aigue ? ) peut donner un indice sur un état inflammatoire difficile à anesthésier.
- essayer directement l'intra canalaire ?...
- possibilité de prémédiquer 1H avant AINS pour baisser le seuil de douleur et avoir une efficacité anesthésique supérieure ...

voila mes pistes, à mon avis ...
au secours willy :D

bon courage.

Mianchan écrivait:
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> Bonjour,
>
> j'ai un patient chez qui radiologiquement la partie inférieure des racines de 36
> sont superposés avec le canal du nerf alvéolaire inférieure. Du coup, je me
> demande comment gérer ça vu que je dois faire la bio. Vaut il mieux obturer trop
> court que trop long ? Quelles sont les risques à faire un dépassement de pâte ou
> même à passer une lime plus loin de l'apex ?
> Par ailleurs, chez ce patient je n'arrive pas à endormir les 3-4 derniers mms
> des racines (spix+parapicale avec signe de Vincent positif). Cela peut il être
> du à ce nerf qui est en rapport avec les racines ?
>
> Merci pour tous les avis que vous pourrez me donner...
>
> Mianchan

Merci pour ta réponse,

Je n'ai malheureusement aucune idée de comment prescrire/ faire une imagerie 3 D pour voir le rapport avec le nerf (prescrire un scann pour une endo ?) et je suis pas sure de la réaction de mon patient qui commence à en avoir marre de venir me voir une fois par semaine pour une dent qui dort pas... (3ème essai bientôt !). J'avoue qu'à la base mon problème anesthésique m'avait fait oublier celui des apex en rapport avec le nerf alvéolaire inférieur, du coup, j'avais pas trop fait attention... Après si c'est la seule chose à faire l'imagerie 3D, je suis pas buté non plus et je lui expliquerais!
J'ai déjà essayé les intracanalaires et les 3 derniers mms des racines ne dormaient toujours pas ! Du coup, j'hésite à mettre 2 cartouches en spix mais ça ferait une différence ça ?
A l'origine, la dent était en pulpite qui commençait à devenir irréversible, et en curetant la carie, je suis arrivé dans le nerf (à l'excavateur quand même) ... d'où bio.. J'ai fait l'ouverture, mis un pulperyl et c'est partit 2 semaine après en desmodontite... J'ai essayé d'alésé, laissé ouvert pendant 3 jours, plus de douleur. J'ai refermé, mis de l'hydroxyde de calcium après avoir encore essayé d'aléser les 3/4 supérieur des racines (sauf ce qui dormait pas...) et le patient est revenu 3 jours après car grosse douleur. Mon colaborateur l'a revu et a mis du "rockles" dans les racines. je revois le patient bientôt et je suis un peu paumé...
Y'a qu'a moi que ça arrive des 6 ou 7 mandibulaire en rapport avec le nerf ?

Encore merci pour ton avis.
Mianchan

RE,

A mon avis, il faut regagner un peu d'objectivité.

- type de douleur : neurogène ? inflammatoire ?ou bien phobique ?
bien faire l'entretien pour cibler type et circonstances de douleur.
- conclusion : patient hyperalgique ou bien anxieux ? douleur vraie ? douleur en éclair ? quantifier la douleur sur une échelle de 1 à 10 ? patient anxiété grave ?

- dans la prise en charge d'une douleur aigue ( sans contre indication ) :
diagnostic étiologique : desmodontite aigue ? -> adénopathie inflammatoire et signes généraux ? -> prescrption éventuelle d'ATB.
Tu peux prémédiquer AINS ibuprophene 400 à prendre une heure avant l'intervention, ce qui facilitera l'anesthésie.

Si aucune contre-indication aux ALR : AVANT de commencer l'acte :
*Spix : 1 a 2 cartouches 1/200 ou 1/100 000eme
*Para apicale : 1 cartouche
* intra septale : 1/4 de cartouche

Et surtout rassurer le patient ... tu as fais ce qu'il fallait en temporisation .

l'instrumentation doit être ici minutieuse sans dépassement... en cas d'échec ; une imagerie 3D ( bilan dentascan/ cone beam pour exploration rapport dent X avec le NAI ) peut s'avérer être utile mais pas forcément obligatoire ( préférer d'abord une double/triple incidence en rétro-alvéolaire)

essaie de nous mettre des photos de tes radios .
confraternellement et à mon avis...

bonne journée.



Mianchan écrivait:
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> Merci pour ta réponse,
>
> Je n'ai malheureusement aucune idée de comment prescrire/ faire une imagerie 3 D
> pour voir le rapport avec le nerf (prescrire un scann pour une endo ?) et je
> suis pas sure de la réaction de mon patient qui commence à en avoir marre de
> venir me voir une fois par semaine pour une dent qui dort pas... (3ème essai
> bientôt !). J'avoue qu'à la base mon problème anesthésique m'avait fait oublier
> celui des apex en rapport avec le nerf alvéolaire inférieur, du coup, j'avais
> pas trop fait attention... Après si c'est la seule chose à faire l'imagerie 3D,
> je suis pas buté non plus et je lui expliquerais!
> J'ai déjà essayé les intracanalaires et les 3 derniers mms des racines ne
> dormaient toujours pas ! Du coup, j'hésite à mettre 2 cartouches en spix mais ça
> ferait une différence ça ?
> A l'origine, la dent était en pulpite qui commençait à devenir irréversible, et
> en curetant la carie, je suis arrivé dans le nerf (à l'excavateur quand même)
> ... d'où bio.. J'ai fait l'ouverture, mis un pulperyl et c'est partit 2 semaine
> après en desmodontite... J'ai essayé d'alésé, laissé ouvert pendant 3 jours,
> plus de douleur. J'ai refermé, mis de l'hydroxyde de calcium après avoir encore
> essayé d'aléser les 3/4 supérieur des racines (sauf ce qui dormait pas...) et le
> patient est revenu 3 jours après car grosse douleur. Mon colaborateur l'a revu
> et a mis du "rockles" dans les racines. je revois le patient bientôt et je suis
> un peu paumé...
> Y'a qu'a moi que ça arrive des 6 ou 7 mandibulaire en rapport avec le nerf ?
>
> Encore merci pour ton avis.
> Mianchan
>
>

Bon, alors, j'avoue, l'objectivité c'est pas toujours mon fort surtout quand les choses se déroulent pas comme je le voudrais...

La douleur est inflammatoire (enfin je pense). Vu que je suis sur de pas avoir dépassé avec mes limes, je vois pas comment ça pourrait être neurogène. En tout cas, c'est pas phobique, pour ça, le patient est assez résistant à la douleur au vu des autres soins fait avant. Pour moi, c'est donc une vraie douleur.
Je vais penser à la prescription d’ibuprofène, c'est quelque que chose que je n'ai jamais fait donc ça fera peut être une différence.

Sinon, je fais toujours mes spix sans adrenaline, parce que c'est ce qu'on m'avait appris à la fac (et aussi parce que si j'ai pas d'aspiration sur mes seringues et pas trop envie d'injecter de l'adrenaline dans une artère). J'aie tord ? Bon, il aura quand même droit à 2 cartouches au prochain RDVs.


Je vous mets la radio demain car je suis pas au cabinet...

Merci en tout cas, une conduite à tenir commence à se mettre en place dans ma tête.

Bonne journée
Mianchan

doc-driba

30/03/2011 à 20h21

Salut,

Prescrire un examen 3D me semble indispensable pour vraiment apprécier les rapports véritables des apex avec le canal mandibulaire.

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Cher Confrère,

Merci de réaliser une exploration par coupes coronales fines du secteur mandibulaire gauche afin de préciser les rapports des apex des racines de la 36 avec le canal mandibulaire. Merci de faire figurer aussi les coupes axiales sur votre examen.

Bien confraternellement.

PS: Merci de me graver un cd-rom avec les coupes d'acquisition DICOM afin que je puisse les exploiter avec un logiciel dédié.

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Le radiologue s'il fait un scan doit te fournir les coupes d'acquisition (axiales) et la reconstruction (coupes axiales), s'il fait un cone-beam il sera obligé de sélectionner les coupes axiales et coronales.

Pour la lecture, c'est pas sorcier. En cas de difficulté, n'hésite pas à mettre les examens ici. Tu trouveras plusieurs bonnes volontés pour t'expliquer.

Concernant l'anesthésie tronculaire, utiliser un vasoconstricteur me semble tout à fait indiqué, de risque modéré et le coût d'une seringue auto-aspirante vaut bien le confort obtenu.

Dans les situations inflammatoires, le prescription d'AINS avant l'intervention est effectivement une piste.

Parirokh M, Ashouri R, Rekabi AR, Nakhaee N, Pardakhti A,
Askarifard S, Abbott PV. The effect of premedication with ibuprofen and indomethacin on the success of inferior alveolar nerve block for teeth with irreversible pulpitis.
J Endod. 2010 Sep;36(9):1450-4.

Eventuellement la solution de l'anesthésie ostéocentrale est aussi intéressante mais il faut le matériel ad-hoc

Bon, ben je viens juste de trouver le temps de poster la radio donc la voilà. Je vois le patient demain matin donc c'est tard mais c'était l'horreur aujourd'hui au cab.

Sur la radio, j'avoue même m'être demandé si c'était un abcès ou le nerf. Donc si d'autres personnes ont des avis je prends !

Sinon reste l'histoire du scann mais pour des raisons persos je ne pourrais pas assurer le suivi du patient au long cours, donc si je prescris ça je dois trouver quelqu'un à qui confier la suite. En tout cas, merci pour le modèle de lettre, c'est toujours quelque chose d'utile à avoir.

Bonne soirée

004_qljbyf.jpg

Si tu n'as pas les compétences pour traiter ce genre d'endo, adresse à un endodontiste exclusif.
Parle des risques à ton patient et explique pourquoi un spécialiste est nécessaire.
Les risques :
Lesions du NAI avec paresthésie labiomentionniere ,etc...
La prescription d'un scanner s’avère nécessaire .

Si tu penses pouvoir faire l'endo :
- fais la sous digue .
-n’hésites pas à t'aider d'un localisateur d'apex
-Faire radio :lime en place , cone en place , et endo terminée.
-Obturer à LT radiologique -0,5MM avec peu de ciment et uniquement si bon tug back.

Merci pour ta réponse peu rassurante pour moi. Je ne me vois pas la gérer cette bio mais je ne connais aucun endo exclusif à moins de 90km de où je bosses...
Bref, je tourne en rond, mais il faudra bien que je me décide d'ici demain.
Merci encore

Salut,

je suis persuadé que tu n'as pas bien angulé ta rétro ce qui donne cette impression de superposition du NAI avec les apex et avec la corticale.

Tiens nous au courant

bye

Yep, ben finalement j'ai expliqué la situation au patient, renouvelé le rockles après nouvel alésage à LT moins 2/3mm et prescrit une pano pour voir ce rapport nerf apex différemment.
Si c'est vraiment une histoire d'angulation, je serai ravi de finir cette bio la semaine prochaine quand je revois le patient avec sa pano, sinon c'est ohca dans les racines et orientation endo exclusif.
Voilà, la suite la semaine prochaine !
Merci à tous pour vos avis et pour cette piste sur l'angulation qui me plait assez :)