demande de radio pour remboursement????

bonjour,
ce matin une patiente revient ,apres renseignements pris avec sa mutuelle(grou ..ma pour ne pas la citer), avec les montants de son remboursement mutuelle.Remboursement prevu acceptable et donc elle decide de faire le boulot(bridge de 24 a 27).
Mais la mutuelle explique qu 'elle rembousera sur les bases du devis uniquement apres examens des radiographies des dents concernees ,si les couronnes sont medicalements justifiees et a donc joint une envelloppe a cet effet a adresser a leur service medical!!!! c'est le retour de la DEP !!!
Suis je obligé de donner ces radios,et sinon la patiente peut elle dire adieu a son remboursement??
Cette paperasse inutile m'insupporte,et pourtant je n'ai signé aucun protocole? ont ils le droit d'agir ainsi?

alapex

26/05/2011 à 22h00

Il n'y a pas de dentiste conseil de la cpam dans les mutuelles , envoie les ch*er . Une mutuelle n'est rien d'autre qu'un tiroir caisse qui perçoit des cotisations et rembourse en fonction .
A ta plume , et tiens bon .

merci alapex,mais ca me saoule de perdre mon temps et ecrire quoi?,j ai juste envie de faire mon taf,facture au patient,ne pas donner les radios et la laisser se debrouiller avec eux car franchement je ne vois pourquoi je devrai aller plus loin,surtout que coté secu je cote juste un spr30 pour les inter,les piliers sont en hn car bridge sur dents vivantes.

alapex

26/05/2011 à 22h27

Envoie leur la radio des alvéoles de 25 et 26 , prends soin de découper si on aperçoit les piliers HN . Explique le tout à ta patiente .

cyber_quenottes

26/05/2011 à 22h31

demande le nom et le numero finess du praticien car tu n'envoies qu'a une personne diplomée , pas a un liquidateur de prestations

le respect du secret medical te l'interdisant

et fais transiter ton courrier par le conseil de l'ordre ou envoies leur une copie de ta demande

on verra bien si face a une demande de ce genre le CO est capable de faire respecter les regles qu'il a lui même édicté pour que NOUS les respections

chatondecarte

26/05/2011 à 23h12

micromega écrivait:
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> surtout que coté secu je cote juste un spr30 pour les inter,les piliers
> sont en hn car bridge sur dents vivantes.


Les piliers de bridge sur dents vivantes c'est pas toujours HN

merci pour vos reponses messieurs,mais cyber je ne comprends pas tout la,que veux tu que je demande a l'ordre? et plus simplement,la mutuelle peut elle conditionner son remboursement de la sorte,normalement un contrat est signe avec l'assuré point barre!,depuis quand peuvent ils juger si un acte je cite leur paperasse:" est medicalement justifié"?

alapex

26/05/2011 à 23h27

Tu n'as pas signé leur protocole , donc ils vont essayer d'adresser la patiente chez un faux cul qui a signé .
Bétonne ton explication à ta patiente .

cyber_quenottes

26/05/2011 à 23h32

on n'envoie pas le secret medical a un "service" on l'envoie a qqun qui a le droit de le detenir

et il doit posseder le diplome idoine pour ca

qui te dit que le "service" existe ? il n'a pas de nom

faut pas prendre les enfants du bon dieu .....

franchement en plus je m'en tape completement de faire ou ne pas faire le boulot,mon agenda est full sur plusieurs mois,mais ca me peine pour ma patiente qui cotise des sommes pas possibles depuis toujours chez eux (agricultrice a la retraite) et qu'on emmerde de la sorte parce qu'elle a envie de se faire mettre 2 dents,c'est vraiment n'importe quoi!!!

C'est vraiment très intéressant, tout ça.
Ils sont où, ceux qui me bassinent avec le monopole de la sécu, et qui font la promotion du libéralisme économique et de la concurrence ?

Là, on est en plein dedans !

Et moi, je suis pour le monopole de la sécu. C'est à la loi (au code de la sécu) de fixer les règles, et à elle seule.
Dans le monde libéral, non soumis à ce code, chacun fixe ses règles, par convention ou par contrat, et on se fait automatiquement b par plus fort que soi.
Dans ce monde concurrentiel, on en revient aux contrôles a priori, et on se mêle donc directement du plan de traitement, et on met la profession sous tutelle du payeur !, car le but est d'éviter de rembourser les sinistres pour rétribuer l'actionnaire.

Et pourquoi ai-je dit ailleurs que tous les DC, tous, y compris ceux des complémentaires, doivent être réunis dans un même corps de fonctionnaires d'état (sous la forme d'une "agence" indépendante), et soumis au code de la sécu ?
Car un contrôle doit être indépendant financièrement du payeur, ce qui n'est pas le cas pour les complémentaires, au contraire de la sécu (dont les DC ne sont pas salariés de la sécu mais du service médical)

+1 ameli!

elmex

27/05/2011 à 13h36

*1 ameli

ca fait des années que ca dure, et temps que les syndicats ne bougerons pas, ils en rajouterons une couche à chaque fois

et comme du coté des syndicats enfin la cnsd bien sur , tout va bien dans le meilleur des mondes alors.......

micromega écrivait:
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> pour ma patiente
> qui cotise des sommes pas possibles depuis toujours chez eux (agricultrice a la
> retraite) et qu'on emmerde de la sorte parce qu'elle a envie de se faire mettre
> 2 dents,c'est vraiment n'importe quoi!!
En pluss ?
Alors bien lire le contrat, et si contrat non respecté, alors avertir le groupe financier d'un éventuel dépôt de plainte si non respect du contrat.
Les assurances et mutuelles ne peuvent se prévaloir d'un déficit, elles font et augmentent leurs bénéfices, et les distribuent en pub !

.

dentissimo

28/05/2011 à 00h48

ameli écrivait:
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> C'est vraiment très intéressant, tout ça.
> Ils sont où, ceux qui me bassinent avec le monopole de la sécu, et qui font la
> promotion du libéralisme économique et de la concurrence ?
>
> Là, on est en plein dedans !
>
> Et moi, je suis pour le monopole de la sécu. C'est à la loi (au code de la sécu)
> de fixer les règles, et à elle seule.
>

Salut Amélie tu demandes où sont ceux qui sont contre le monopole de la Sécu?..... je suis là.. pour toi...
La fin du monopole peut signifier une libre concurrence entre les assureurs qui suivent des règles qui, comme tu dis, sont fixées par la loi... conditions de remboursement, montant minimum remboursées.. etc....

ici, en l'occurrence, si aucune justification médicale oblige à prendre des clichés radiographiques, que ce soit un DC de la Sécu ou d'un mutuelle il n'en recevra pas et n'a pas le droit 'obliger à en prendre... où je me trompe?

alapex

28/05/2011 à 13h39

Ce qui m'éclate le plus dans ce genre de sujets , c'est que lorsqu'on décortique , on ne comprend plus rien .

On a un bridge sur dents vivantes , 2 inters . Cotation HN pour les piliers et spr 30 pour les inters .
MAIS : la patiente a une super mutuelle , p'tain pour 60 balles , chuis content pour elle .
Pis notre conf , il est overbooké , pis y s'en fout mais sans s'en foutre .

?!?!? Des fois ça fait peur sur nonol .

dentissimo écrivait:
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> ici, en l'occurrence, si aucune justification médicale oblige à prendre des
> clichés radiographiques, que ce soit un DC de la Sécu ou d'un mutuelle il n'en
> recevra pas et n'a pas le droit 'obliger à en prendre... où je me trompe?

Non, tu as raison.
Le problème est que tu es dépendant d'un contrat que l'assuré a signé avec son assureur. Tu n'as rien à dire, rien signé, et tu subis.
Si dans ce contrat, l'assuré a signé une clause affirmant que la prothèse est soumise à une entente préalable du dentiste conseil-expert de l'assurance, soit tu suis la consigne (au risque de faire un acte illicite) et tu fais le boulot (si le DC daigne te donner un accord), soit tu ne la suis pas et le patient ne peut pas faire sa prothèse et renonce.
Dans les deux cas, tu subis les conséquences de ce contrat que tu n'as pas signé.
Vive la liberté conquise grâce à la concurrence !

La sécu, quant à elle, n'interviendra jamais dans le choix du traitement. C'est une affaire entre toi et ton patient.
La concurrence, pour faire baisser les primes d'assurance, imposera toujours des pratiques dont l'objet est de rembourser moins (et de préférence, de ne rien rembourser), en se servant d'un alibi quelconque : bonne pratique, traitement inutile, sur-traitement, dentiste trop cher, etc.

cyber_quenottes

28/05/2011 à 14h45

on peut espérer ( ca fait vivre )
que nos responsables syndicaux
( qui ont une lourde tâche )
sauront demander une uniformisation des procedures aux complementaires
qui seront présentes aux negociations ,
et que les radios exigées par certaines complementaires disparaitront des contrats ....

alapex

28/05/2011 à 14h57

PTDR .

dentissimo

28/05/2011 à 17h24

ameli écrivait:
---------------
> dentissimo écrivait:
> --------------------
>
> > ici, en l'occurrence, si aucune justification médicale oblige à prendre des
> > clichés radiographiques, que ce soit un DC de la Sécu ou d'un mutuelle il
> n'en
> > recevra pas et n'a pas le droit 'obliger à en prendre... où je me trompe?
>
> Non, tu as raison.
> Le problème est que tu es dépendant d'un contrat que l'assuré a signé avec son
> assureur. Tu n'as rien à dire, rien signé, et tu subis.
> Si dans ce contrat, l'assuré a signé une clause affirmant que la prothèse est
> soumise à une entente préalable du dentiste conseil-expert de l'assurance, soit
> tu suis la consigne (au risque de faire un acte illicite) et tu fais le boulot
> (si le DC daigne te donner un accord), soit tu ne la suis pas et le patient ne
> peut pas faire sa prothèse et renonce.
> Dans les deux cas, tu subis les conséquences de ce contrat que tu n'as pas
> signé.
> Vive la liberté conquise grâce à la concurrence !
>


c'est là que je ne te suis pas .... le législateur définit une règle de fonctionnement minimum valable pour toutes les assurances y compris la Sécu.
L'assurance privée peut apporter plus mais n'a pas le droit d'apporter moins.

Si, soumettre un devis pour connaître les remboursements de l'assurance me semble légitime, demander une radio médicalement non justifiée contrevient à la loi française qui suit les recommandations européennes en ce qui concerne l'exposition aux rayons. moi j'ai déjà menacé une caisse privée qui demandait des radios justifiant la pose d'un bridge sur implant... la patiente a finalement été remboursée.!

> La sécu, quant à elle, n'interviendra jamais dans le choix du traitement. C'est
> une affaire entre toi et ton patient.
> La concurrence, pour faire baisser les primes d'assurance, imposera toujours des
> pratiques dont l'objet est de rembourser moins (et de préférence, de ne rien
> rembourser), en se servant d'un alibi quelconque : bonne pratique, traitement
> inutile, sur-traitement, dentiste trop cher, etc.

je me permets de te contredire... sur les faits, la Sécu intervient sur le choix du traitement. elle n'autorise pas le praticien à proposer une endo " de spécialiste" ou encore des composites stratifiés... il faut rester à un niveau d'honoraires imposés ne permettant de proposer ces pratiques de manière usuelle.... et pourtant cela ne coûterait pas plus au niveau des cotisation... au pire le dentiste sera plus solidaire de la société en payant plus d'impôts!

growler

28/05/2011 à 19h25

moi aussi je viens de piquer hier au téléphone une crise avec un décérébré de gratte papier de chez Allianz qui me demandait une radio pour prouver la pose d'une couronne! j'ai dit que cela n'avait aucune justification médicale et qu'il m'était interdit d'irradier un patient pour un motif purement administratif, que j'en avais informé le patient et que nous allions à la fois lui et moi leur envoyer un courrier en recommandé AR pour exposer ce point de vue. le mec d'allianz a dit qu'il allait voir avec sa hiérarchie et nous teindrais au courant dès lundi.

un autre exemple c'est la MGEN qui demande, même si on est pas signataire du proctocole, de remplir, avec exactement les mêmes éléments qui figurent sur le décompte sécu, leur propre formulaire bleu sinon le patient peut toujours attendre son remboursement. J'assimile cela à du harcèlement administratif.

il faut absolument exprimer notre désaccord avec ce type de pratiques autant qu'il le faudra sans avoir crainte de quelconques représailles.

dentissimo écrivait:
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> L'assurance privée peut apporter plus mais n'a pas le droit d'apporter moins.

Tu as un étonnant sens du libéralisme ! De quel droit un état "libéral" devrait-il se mêler de fixer des règles à des contrats privés ? Ainsi, une "entente préalable", peut juridiquement faire partie du contrat, de même qu'un "plafond", ou d'autres obligations.
Par contre, je souscris à ces histoires de radio, il s'agit clairement d'encourager des pratiques illicites, ce qui est prohibé. Il faudra que les assurances s'y soumettent, de gré ou de force.

> je me permets de te contredire... sur les faits, la Sécu intervient sur le choix
> du traitement.

Ce que tu dis pourrait être vrai si le praticien n'était pas d'accord avec cette pratique. Ce praticien, conventionné, a accepté cette condition. Il peut la refuser d'un trait de plume, en se déconventionnant. On est là aussi, dans un accord librement consenti, dans un contrat du même type que celui des assureurs.
Dans le cas évoqué dans ce fil, le praticien subit un contrat signé entre patient et assureur.
Mais il est d'autres cas, où ce contrat est passé entre assureur (privé ou sécu) et praticien.

dentissimo

28/05/2011 à 21h39

ameli écrivait:

---------------
> dentissimo écrivait:
> --------------------
>
> > L'assurance privée peut apporter plus mais n'a pas le droit d'apporter moins.
>
> Tu as un étonnant sens du libéralisme ! De quel droit un état "libéral"
> devrait-il se mêler de fixer des règles à des contrats privés ? Ainsi, une
> "entente préalable", peut juridiquement faire partie du contrat, de même qu'un
> "plafond", ou d'autres obligations.

Ameli... Ameli... Remet les choses à l'endroit. Une société d'assurance qui veut travailler en France doit s'adapter à la loi française qui, elle, soit être en parfait accord avec la législation européenne. Ainsi, cette société d'assurance pour avoir le droit d'exercer le métier d'assureur en soins a des obligations... celle de faire au moins aussi bien que la sécu en terme de couverture.. sinon on assure plus le cœur de l'hypertendu ou le foie de celui qui boit....etc... c'est la loi telle qu'elle existe!
Le libéralisme, ou plutôt la rupture du monopole de la Sécu (et je n'ai pas dit sa destruction), ce ne doit pas être l'enfer pour les patients...le législateur a supprimé l'entente préalable cela est valable pour tout le monde... un plafond bien sûr elles peuvent en définir, tant qu'il n'est pas inférieur à ce que rembourse la Sécu.. c'est exactement ce que font toutes les assurances privées des frontaliers.

Quant à la réponse que tu me fais sur les propos suivant :

> > je me permets de te contredire... sur les faits, la Sécu intervient sur le
> choix
> > du traitement.
>
et qui sont :
> Ce que tu dis pourrait être vrai si le praticien n'était pas d'accord avec cette
> pratique. Ce praticien, conventionné, a accepté cette condition. Il peut la
> refuser d'un trait de plume, en se déconventionnant. On est là aussi, dans un
> accord librement consenti, dans un contrat du même type que celui des assureurs.
> Dans le cas évoqué dans ce fil, le praticien subit un contrat signé entre
> patient et assureur.
> Mais il est d'autres cas, où ce contrat est passé entre assureur (privé ou sécu)
> et praticien.

la convention admet qu'au niveau prothétique le patient peut choisir parmi différentes solution prothétiques (alliage non précieux , céramo-métallique, céramo-céramique) à des prix différents... le remboursement de la Sécu reste le même.
quelle logique médicale( et ne répond pas par un argument économique) permet de dissocier les soins dentaires dits conservateurs (et bien souvent destructeur tels qu'ils sont parfois réalisés) des soins prothétiques...

Certes .. le tarif des soins exploserait.....et la sécu ne pourrait financer des soins honorés à une valeur compatible avec les moyens mises en place... le problème, Ameli ce ne serait pas les dentistes mais bien le remboursement misérable des soins par la Sécu qui est d'une autre époque mais toujours présente!! Si la Sécu avait suivit la progression technique, les hausses des coûts liées aux nouvelles normes sanitaires etc... avec une progression tarifaire en douceur tout au long des années passées elle aurait, j'en suis sûr, permis d'améliorer la qualité moyenne des soins. Aujourd'hui elle ne peut plus se mettre à la hauteur!
Alors, elle a beau jeu de nous proposer de nous déconventionner.
Allons au bout de ton raisonnement... elle serait bien emmerdé la Sécu si tous les chirurgiens-dentistes se déconventionnaient...Elles feraient tout pour les en empêcher!!
il s'agit en fait ici d'un abus de position dominante.

Si je fais un composite stratifié dans la nomenclature je ne peux le faire au risque de mettre mon cabinet en péril, donc je ne le propose pas.
Si je le fais en dépassement, avec l'accord du patient je suis condamnable, si je le fais en HN (comme un déconventionné) je suis condamnable.... en fin de compte cette convention punit le patient. donc je réitère mes propos :
la Sécu, par sa convention et sa position dominante monopolistique, intervient dans la qualité des soins... en la tirant vers le bas ...

cyber_quenottes

28/05/2011 à 22h48

growler écrivait:
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>
> un autre exemple c'est la MGEN qui demande, même si on est pas signataire du proctocole, de remplir, avec exactement les mêmes éléments qui figurent sur le décompte sécu, leur propre formulaire bleu sinon le patient peut toujours attendre son remboursement. J'assimile cela à du harcèlement administratif.
>
> il faut absolument exprimer notre désaccord avec ce type de pratiques autant> qu'il le faudra sans avoir crainte de quelconques représailles.

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+ 1000 là dessus

si nos negociateurs (qui sont aussi au conseil de l'ordre),
la secu
et les pouvoirs publics
ne comprennent pas que la nomenclature est tellement obsolete
que certaines compementaires ont créé leur PROPRE nomenclature
et nous OBLIGENT a faire figurer NOS cotations secu reglementaire selon LEUR propres criteres ,

ca ne sert a rien d'être autour de la même table