Quels protocoles en paro?

Bonsoir à tous

Je suis un jeune praticien sorti de la fac il y a 3ans. J'estime que la formation de paro que j'ai reçu à la fac n'est pas suffisante pour faire de la paro en omnipratique dans mon cabinet à part le détartrage. J'envisage de suivre une formation l'année prochaine que je n'ai pas pu faire cette année car toutes les places étaient prises quand j'ai postulé.

Comment organisez vous vos traitements paro en omnipratique? quels protocoles suivez vous? pour vos devis, car c'est du HN pour le faire accepter?
Moi, on m'a appris à faire:
-enseignement et motivation à l hygiène
-détartrage
-bilan paro avec examen clinique,empreinte, sondage,bilan TIB, examen occlusal
-à partir de la plan de traitement parodontal qui consistait dans la grande majorité des cas, à réaliser 3 scéances de traiteement ultrasoniques des poches couplée à une irrigation
-réevaluation à 3mois, lambeau d'assainissement si pas d'amélioration et poches paro supérieur à 6mm
-sinon maintenance

Pour le moment, pour mes cas de paro et les patient motivés, je les adresse à un cabinet avec lequelle je travaille aussi pour les implants. Comment faites vous dans votre cabinet? dans les cabinets d'omnipratique que j'ai pu voir depuis que je suis sorti de la fac, pour les traitements de parodontite, il proposait uniquement des séances de surfaçage en HN sans faire de sondage, de bilan radio avec juste une pano le plus souvent.

Lounille

26/10/2011 à 00h09

Coucou, je suis aussi jeune sortie.
Voilà mon plan de trt pour la paro.

Un patient lambda arrive, pour un 'contrôle'. Si je suspecte une parodontite ,parce quil y a une gingivite et du tartre sous gingival :

-détartrage supra gingival et prescription de pano.
-si mise en évidence de parodontite à la pano, sondage des plus grosse poches (si aigu) et explication base d'hygiène (fil brossette brosse à dent souple conseil de BAD électrique). Je fais 2 bitewing et je regarde s'il y a d'autre chose à faire (carie, prothèse...).
À la fin de cette séance la, je dis quil y'a ceci ou cela a faire. Mais que le mieux étant toujours de commencer par le commencement, il faut assainir le terrain, ses gencives étant envahis par les bactéries et son os petit à petit grignoté. Je griffonne un petit dessin pour expliquer ce qu'est une poche. En general à ce stage il comprenne très bien le pb. Je leur dis que "malheureusement" la sécu ne rembourse pas ces soins la, mais que certaines mutuelles participent. Moi je fais payer HN 175 euros par sextant.
-je revois le patient pour voir si effort de fait sur le plan de lhygiene. S'il m'a donné le feu vert, on fait 4 séances de 45 minutes pour 4 sextants. Une séance c'est : anesthésie, détartrage sus et sous gingival, curetage avec curette de grâcey. Ensuite une fois nettoyé, je mélange éludril pur + eau ox + eau stérile, que je mets dans des petites seringues et je viens mettre au plus profond des poches, 10 ml de cette solution autour de chaque dent, ou dans chaque poche.

À la fin de la première seance, Je donne au patient ordo pour eau ox + bicarbonate, je dis de faire ça en bain de bouche 3 jours + à vie de tremper les brossette dedans. Après les 3 jours de bain de bouche eau ox/bicar, je dis de passer à éludril 3 jours puis stop.

Une semaine à 10 jours après deuxième sextant. Et la c'est juste toujours hallucinant rien que visuellement la différence de qualité de gencive entre deux secteurs(celui fait et celui non fait)...

Ensuite, je temporise un mois et je re détartre, mais supra gingival ! À 3 mois, je resonde les poches du départ. Mais la plupart de temps de toutes façons, ce sont les patients qui te disent deux même : pétard, depuis le traitement que vous m'avez fait, je revis des gencives !!!

Si poches persistantes à certains endroits, lambeau, avec ou sans décharge. Curetage. Suture.

AH OUI TRÈS IMPORTANT : toujours prévenir au moment du devis, que les gencive vont se rétracter; expliquer pourquoi. Sinon mécontentement : incomprehensi : échec total
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Lounille

J'aurai de petites questions sur ton traitement:

quand tu parles de sextant, tu parles d'hémiarcade, et tu fais donc une hémiarcade par séance. Quel anesthésie fais tu? pas une para apicale sur chaque dent lol
Qu'utilises tu pour faire ton détartrage sous gingival?

Si je résume, ton rraitement paro coute 700euros au patient.
Considéres tu la maintenance et réevaluation comme faisant partie de ce que le patient a deja payé, ou tu refactures quelque chose.

Pour ton prix de 175euros le sextant, fais tu un prix au patient ou diminue tu le nombre de séances si il lui manque deja des dents

Lounille

26/10/2011 à 01h08

juninho56 écrivait:
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> J'aurai de petites questions sur ton traitement:
>
> quand tu parles de sextant, tu parles d'hémiarcade, et tu fais donc une
> hémiarcade par séance. Quel anesthésie fais tu? pas une para apicale sur chaque
> dent lol

Petite anesthésie dans la gencive attachée, le biseau de l'aiguille dans le bon sens après anesthésie de contact (topex) puis de proche en proche. Ça prend du temps mais presque pas de douleur.


> Qu'utilises tu pour faire ton détartrage sous gingival?

Malheureusement je n'ai pas encore d'inserts de surfaçage, j'utilise donc des inserts 1S. Mais c'est surtout les curettes que j'utilise.

>
> Si je résume, ton rraitement paro coute 700euros au patient.
> Considéres tu la maintenance et réevaluation comme faisant partie de ce que le
> patient a deja payé, ou tu refactures quelque chose.

Je facture un det à un mois puis des C quand je réévalue. Les chirurgies a lambeau sont facturées 295 euros.

Mon associé fait mieux (il faudrait que j'instaure ça aussi quand j'y penserais.) il fait payer 1250 euros pour le traitement global, du premier det a la dernière consultation de maintenance. Ça prend environ 10 mois en tout. Il propose au patient le système d'un "pot" : le patient donne au long des 10 mois ce qu'il souhaite à chaque rdv, le solde au dernier rdv.
Je trouve ça chouette. Mais ça se prépare. J'ai déjà préparer des fiches d'explications, les devis, il faut que je peaufine.
>
> Pour ton prix de 175euros le sextant, fais tu un prix au patient ou diminue tu
> le nombre de séances si il lui manque deja des dents


Parfois je note une parodontite localisée. En gros je fais 175 euros de la 1 à la 6, et s'il n'y a que les molaires/ prémolaires, moitié.
Ex : la dernière fois surfaçage nécessaire au niveau des secteurs molaires x 4, j'ai fait payer 2 x 175 (ou 4x 175/2 si tu préfères)

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Lounille

Ce que fais ton associé peut etre une solution intéressante.
Apres, j y vois des avantages mais aussi des inconvénients.
Cela fait une grosse somme à sortir pour le patient en HN meme s il paye en plusieurs fois.

Pour moi, il y a quand meme un gros risque d'impayés. Tu fais tes séances de surfaçage ,le patient a encore une grosse note à payer. Tu dois revoir le patient en maitenance ou réevaluaation 1 à3mois apres et le patient revient pas, c'est la galère apres pour se faire regler

Pour une paro chronique:
Je ne trouve pas le système par hemi-arcade intéressant pour la simple raison que effectivement, la gencive va se désenflammer et donc se rétracter. Elle va donc laisser apparaitre du tartre sous gingival supplémentaire.

Mon approche est donc inverse: détartrage de toutes les surfaces autant de fois qu'il le faut (en général sans anesthésie sauf très ponctuellement). Séances espacée de 15 jours au moins pour permettre à la gencive de dégonfler. Et finition avec séances d'irrigation à la betadine avec us doux.

En général au bout de 4 séances, tout est redevenu normal sauf ponctuellement il peux rester des poches supérieurs à 5 mm. Il faut alors comprendre le pourquoi (perle d'email, furcation, tartre tres profond en proximal, interférence occlusale etc etc).
Si besoin lambeau d'assainissement.
Un jour je serais grand et je mettrais de l'os, des membranes, de l'emdogain, du prf... Un jour.

Lounille

26/10/2011 à 12h48

dans la parodontite il y a des poches, des endroits ou le tartre et la plaque se loge, donc comment tu fais pour traiter la parodontite sans aller enlever ces dépots ?

évidemment la gencive se retracte, mais je comprend pourquoi puisqu'elle se replaque a l'os...

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Lounille

(Que les pro de la paro me corrige si je me plante)

Il est montré que quand tu détartres, curettes, surfaces, tu réussis correctement sur 4 mm. A partir de 5 mm de poche, ton geste est aveugle et pifometrique.
En conséquence, si tu détartres une première fois correctement les 4 premiers millimètres, même si il en reste en dessous, la charge bactérienne diminue. Donc l’inflammation diminue, donc la poche diminue. Disons que la poche ai perdu 2 mm d'inflamation. La zone des 5 mm précédente sera désormais à 3 mm et donc accessible à un détartrage doux. Si besoin tu recommences 15 jours après. Tu verra apparaitre des morceaux de tartre que tu croyais avoir éliminés, mais qui étaient planqué 6 mm dans le sulcus.

Si tu anesthésies pour détartrer/cureter/surfacer, ca veut dire que tu y va fort. Si tu racles le cément trop fort, que va t-il se passer: la gencive sera moins enflammée car tu aura enlevé le tartre, mais tu auras aussi une belle récession paro car l’épithélium ne pourra plus adhérer au cément que tu auras raclé trop fort. D’où l'importance de détartrer en douceur et avec un bon contrôle.
Si tu nettoies ta surface radiculaire en douceur, il y aura une nouvelle attache et moins de récession.

Et au passage, la gencive ne se replaque pas à l'os... Elle se replaque au cement.

Lounille

26/10/2011 à 15h02

Ok,
Merci pour Tes explications.

Je me souviens que nos profs de paro nous disait de surtout surfacer bien fort contre la racine, le plus fort possible, De gratter, gratter avec des curettes bien aiguisees......jusqu'à ne plus sentir aucun ressauts

Nous aurait on menti alors??

Par contre pour les 4 mms, ça je le sais. À partir de 5 mm, chir indiquee




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Lounille

Le Choixpeau magique

26/10/2011 à 15h34

Lounille écrivait:
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> Je me souviens que nos profs de paro nous disait de surtout surfacer bien fort
> contre la racine, le plus fort possible, De gratter, gratter avec des curettes
> bien aiguisees......jusqu'à ne plus sentir aucun ressauts
>
> Nous aurait on menti alors??

Ca serait pas TM ton prof des fois ;) ?

En fait les choses ne sont pas claires à ce sujet. Il y a un consensus pour dire qu'il ne faut retirer que le cément infecté, et pas tout le cément comme on pensait à une époque. Il y a aussi un consensus pour dire qu'il est préférable d'utiliser des inserts ultrasonores. Par contre il existe plusieurs styles d'inserts, certains sont en forme de curette de gracey traditionnelle, ils sont très efficaces mais ont tendance à retirer trop de cément. Tu as aussi des inserts qui ont des formes d'inserts à détartrer très fin, ils sont moins traumatiques pour le cément, mais ont tendance à moins bien nettoyer.

Je suis d'accord avec le choix peau magique. Moi aussi, j'ai appris la meme chose en paro concernant le cément, ainsi que le traitement ultrasonique était plus recommandé que le manuel pour le traitement des poches paro.

Pour le traitement ultrasonique des poches, on utilisait des inserts différent du détartrage supra gingival, on en utilisait deux différents, un droite et un gauche, qui s'appellait les H4 droite et gauche. Ils avaient une forme qui permettaient de bien descendre sous la gencive. Pour le maxillaire, avec l'un on pouvait faire les faces V de 28 à 13 puis les faces P de 14 à 18 et on faisait les autres faces avec l'autre insert. Je sais plus si ça tournait autour de la 13 ou de la 23.

Bobby

26/10/2011 à 16h31

Salamandre écrivait:
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> En conséquence, si tu détartres une première fois correctement les 4 premiers
> millimètres, même si il en reste en dessous, la charge bactérienne diminue. Donc
> l’inflammation diminue, donc la poche diminue. Disons que la poche ai perdu 2 mm
> d'inflamation. La zone des 5 mm précédente sera désormais à 3 mm et donc
> accessible à un détartrage doux. Si besoin tu recommences 15 jours après. Tu
> verra apparaitre des morceaux de tartre que tu croyais avoir éliminés, mais qui
> étaient planqué 6 mm dans le sulcus.



C'est pas la poche qui diminue, c'est la fausse poche.
Je pense que pâte de K et détartrage simple, ça suffit déjà à éliminer les fausses poches.
Si il reste du tartre au fond, la poche ne peut pas diminuer, sauf tu fais une gingivectomie ^^


> Si tu anesthésies pour détartrer/cureter/surfacer, ca veut dire que tu y va
> fort. Si tu racles le cément trop fort, que va t-il se passer: la gencive sera
> moins enflammée car tu aura enlevé le tartre, mais tu auras aussi une belle
> récession paro car l’épithélium ne pourra plus adhérer au cément que tu auras
> raclé trop fort. D’où l'importance de détartrer en douceur et avec un bon
> contrôle.

Dans la mesure du possible, c'est surement mieux sans anesthésie, je le pense également.

Histologiquement, oui c'est la fausse poche qui diminue c'est vrai. Il en reste pas moins que c'est de la poche qui gene pour atteindre les profondeurs.
Après tout dépend de ce que tu entends par détartrage simple. Parce que dans ce que je décrivais il s'agit effectivement de détartrages simples avec plusieurs insert, notamment le H4 en mode doux (qui fait bien les faces proximales aussi, à moins que je me trompe de référence). Après effectivement si il y a des tonnes de tartres, ca peux me prendre deux ou trois séances pour faire disparaitre la totalité de la fausse poche. Mais en meme tant, j'attaque aussi le 5 premiers millimètre de la "vrai" poche qui devient plus accessible.
Et j'attaque rarement le bistouri pour un lambeau avant la 4eme séance.
Après je suis conscient que c'est de la paro de débutant. Certains ont ici de meilleurs protocoles genre les charron et compagnie, mais ils n'en dévoilent pas les modalités et ca reste un mystère.

Un autre argument contre le détartrage par hemi arcade c'est la contamination. Si t'as nettoyé 3 secteurs, avant de passer au 4 eme, ce dernier aura le temps de recontaminer avec des germes agressifs si il y en a, les 3 premiers secteurs. C'est quand même dommage.

Chicot

28/10/2011 à 20h26

Salamandre écrivait:
--------------------

> Certains ont ici de
> meilleurs protocoles genre les charron et compagnie, mais ils n'en dévoilent pas
> les modalités et ca reste un mystère.
>

Ça dépasse le cadre d'un forum non ?

Difficile en quelques lignes d'expliquer plusieurs journée de formation et de TP

--
;O)

La paro existe peu ou prou au regard de la ngap, sortie des contentions, gingivectomies, oestoectomies et détartrages rien ne figure.
Selon ton intérêt et ton implication dans la motivation de tes patients tu peux réussir différentes choses (sans jamais oublier que chaque patients voit les choses sous un angle différent du précédent).
Personnellement une bonne séance d'enseignement à l'hygiène et d'explication des deux grandes maladies que sont la carie et la parodontite, réalisée gracieusement. Oui c'est une heure qui semble perdue, mais d'une part le savoir ne doit pas être gardé par obscurantisme, d'autre part cela permet de bien motiver les gens (et au passage de donner une autre image que celle d'une pompe à fric(même si c'est faux!)), mais encore d'obtenir une anamnèse efficace et aussi de faire céder des croyances absurdes, et encore de faire le tri entre les motivés et non motivés.
A l'arrivée on obtient des patients parfois motivés au delà de tout, souvent conscients et plus impliqués et motivés à leur hygiène (c'est sympa de bosser dans des bouches propres), ou sinon tu sauras que c'est avulsions et partiel ou complet résine.
Pour le détartrage si l'on prend la définition à la lettre de la ngap le surfaçage n'existe pas, car le détartrage retire le tartre supra et infra gingival. En pratique je réalise le premier surfaçage en même temps que mon détartrage sans honoraires hn, donc sc12 *2 maxi. Ce qui ne dispense pas d'expliquer au patient l'importante économie qu'il vient de faire (re motivation) et de lui expliquer que la prochaine fois ce sera lui qui payera plein pot son surfaçage HN. Là généralement ça fait tilt et ils se bottent le cul pour bien faire.
Pour l'évaluation de l'état z56 et sondage et mesure si nécessaire. Après DT et S réévaluation si pb persi soit paro hn (généralement trop chère pour le quidam), soit suivi jusqu'à perte de l'élément si la situation est trop désespérée. Et là je pense avoir fait mon possible pour l'état paro.
Ma stat, environ 90% des adultes ont une parodontite à des stades différents. Gaffes au faux positif par brossage traumatique (très fréquent).
Une autre petite stat, considérée comme de la paro par certains, mais du péri apex, 50% des dents dévitalisées sont infectées, donc rtr...
Vive la paro, vive l'endo, mais lh'ygiène avant c'est mieux pour éviter ça après...

En matière de protocole :
Si beaucoup de tartre et parodontite :
une séance de dégrossissage supra gingival pour obtenir un état inflammatoire amoindri. Puis une seconde avec comme la première US et curettes plus polissage cette fois, nettoyage des poches sous anesth si nécessaire (le dégrossissage ayant rendu les tissus moins sensibles), et aeropolissage (si cela ne saigne pas trop les éclaboussures c'est moyen) avec polissage donc.
Si les poches persistent en état fortement inflammatoire : gingivectomie
Si elles persistent en étant faiblement infla, surv et det régulier, voir don seringue pour irrigation à l'eau oxygénée en cure courte de temps à autre.
Un suivi tous les trois ou quatre mois initialement.
Une évaluation personnelle à chaque séance des sources de problème et une remotivation avec explication pour l'hbd et ses complications au cas par cas.
Pour l'heure des patients donnés comme édentés il y a 3 à 4 ans sont encore dentés aujourd'hui avec peu ou pas de perte. Il est toutefois impossible de compenser le problème mécanique et la fatigue engendré par un support affaibi, il est donc nécessaire d'informer le patient qu'il faudra envisager la réalisation de prothèses mais d'ici là il a eu le temps de se faire à l'idée(dans la plupart des cas, les désespérés c'est complet immédiat si ils sont d'accords, sinon c'est un échec).
Voilà sommairement mon protocole.

@chicot: Je ne parle pas de raconter le protocole sous toutes ses coutures et nuances. Raconter ce que tu fais dans le cas d'une paro chronique simple, avec poche de 5 mm, sans rentrer dans les détails ni dans le détail de la théorie, ca prends pas 15 pages. En tout cas moins de ligne que dans beaucoup de fil, notamment implantaires.