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Pêche maousse costaud sur 21-22: que faire ?
01/12/2011 à 10h52
Bonjour à tous !
Patient de 29 ans, se présente au cabinet pour une "boule au palais qui fait un peu mal quand j'appuie dessus avec la langue qui est apparu il y a deux semaines".
Anamnèse: choc à l'âge de 8 ans, "le dentiste avait bricolé les dents mais je vous avouerais que je ne me souviens pas ce qu'il a fait" puis pose de deux couronnes céramiques "quand j'étais au lycée".
Examen: pas de douleurs à la percussion, à la palpation vestibulaire, pas de poches parodontales, gencive proprette mais effectivement, une petite boule au palais, faisant légèrement mal quand on appuie dessus, dans un endroit qui semble être en regard des apex de 21~22
Je fais une radio panoramique (désolé pour la qualité, c'est la première fois que je fait une panoramique à un patient mesurant deux mètres de haut) et un cliché rétroalvéolaire pour compléter (voir pièces jointes).
A votre avis, on démonte tout et on essaie vaguement de sauver quelque chose (vu la tête des tenons, j'ai peur de tout exploser. d'ailleurs, c'est quoi ces tenons ???) ? On va nettoyer par dessous ? On vire et on plante des clous ? On nettoie d'abord pour essayer de planter ses clous dans un environnement sain ?
Question subsidiaire: que se passe-t-il en distal de 37 (sachant que le patient a eu l'avulsion de ses quatre dents de sagesse il y a un an et qu'il a eu "hyper mal trois semaines avant et trois mois après")
Merci de votre attention.
panoramique_viqufz.jpg
r_troalv_olaire_omgsjz.jpg
01/12/2011 à 11h00
Demande un cône beam des antérieures, pour moi, c'est fini pour elles, il faut dèjà réfléchir a reconstruire de l'os.
Pour 38, tu extrais.
01/12/2011 à 11h16
pourquoi ne pas tenter de les sauver?
c'est sûr que si tu tentes de démonter le risque de fracture est important...
mais bon, une bonne chir, RA et obturation à rétro au MTA...je dis pas que çà va tout régler... mais si çà peut au moins permettre de reconstruire un peu d'os pour les futurs implants (çà finira certainement comme çà...)
j'ai fais une intervention de ce type il y a maintenant environ 1 an 1/2...(fort décriée par certains d'ailleurs)...et bien la dent est toujours là et l'os est doucement en train de se reconstruire...
ton patient ne t'en voudra pas de tenter de sauver ses dents, même si le pronostic est très réservé et que tu lui dis "si çà marche pas alors il faudra implants et greffe", par contre il t'en voudra si tu lui vires d'emblée et que l'esthétique est moyen avec les beaux clous et la belle reconstruction osseuse qu'il faudra faire...
01/12/2011 à 11h18
D'accord avec le cone beam, j'aurais tendance par contre à tenter de garder ces dents ; les septa sont présents, l'étanchéité canalaire est inexistante (tu ne peux que faire mieux), la difficulté étant de réaliser un stop apical efficace.
Le rapport couronne/racine clinique est limite sur la latérale, mais l'occlusion est peut-être favorable?
01/12/2011 à 12h05
D'ac pour au moins faire un scan.
Par contre, les dents me semblent vraiment cuites car la possibilité d'obturation a retro est impossible du fait de la longueur des tenons.
Mais, c'est vrai que c'est tentant de les garder quand on voit le septum osseux entre les deux dents.
Alors, si on veut tenter la chir apicale, il faudrait démonter les Richmonds, couper une partie du tenon et les rebaser car leur adaptation canalaire est nulle. Puis, dans un second temps et après RTE calassique faire la chir apicale, obturer a retro sur 2 mm environ à l'IRM ou au super EBA; et cureter le kyste bien sûr.
One question, vous comblez avec de l'os de synthèse dans ce genre de cas ou pas? membrane ou pas? PRF ou pas et/ou associé à de l'os?
01/12/2011 à 12h22
tonio écrivait:
---------------
> One question, vous comblez avec de l'os de synthèse dans ce genre de cas ou pas?
> membrane ou pas? PRF ou pas et/ou associé à de l'os?
tu auras autant d'avis que de praticiens, je pense...
ce que j'ai fais pour mon cas: une membrane pour éviter l'invagination des tissus mous dans la cavité laissée après le curetage...donc plutôt technique type ROG...
01/12/2011 à 12h23
sur la rétro on dirait que l'os à l'apex de la centrale est encore la et que la lésion a pour origine la latérale. amha
01/12/2011 à 16h53
Extraction, curetage, comblement, membrane, pap résine. Implants, greffe conjonctif probablement.
C'est ce que je ferais, à titre personnel, vu le rapport couronne clinique/racine et la difficulté à retirer la partie prothétique sans fracturer la racine...
01/12/2011 à 17h46
J'aime bien l'endo, j'aime bien tenter des trucs pour le fun mais là ça serait une perte de temps, tes racines sont perdues.
Maintenant quel est l'intérêt du cone beam à ce stade ?
Vous n'allez pas faire une EII là dessus, si ?
01/12/2011 à 18h23
Cône beam pour voir l'étendue de la lésion.
Légère resection et obturation à rétro.
Pose ou non d'une membrane.
Tout dépend ce que veut ton patient.
Tenter la conservation qui n'est pas si comprmise que celà ou implants directement.
01/12/2011 à 22h18
ici pour moi cest démontage (onprevient le patient du risaue de fracture mais la ca devrai aller) + Inlay core et couronne provisoire de labo+ resection apicale (pas forcément d'obturation à retro at si depassment lors de la rte tu l'enleve pendant la resection
et patient prevenu que pas sur a 100%
c est un protocole qui me reussi juqu a présent
bonne soiree
02/12/2011 à 13h56
je veux bien que tu me l'envois ;)
dépose, Rett, temporisation 6 mois
Chirurgie avec obturation IRM
et jte renvois les CCM:)
02/12/2011 à 13h58
Le Choixpeau magique écrivait:
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> J'aime bien l'endo, j'aime bien tenter des trucs pour le fun mais là ça serait
> une perte de temps, tes racines sont perdues.
>
A bon tu te bases sur quoi ? t'as des yeux bioniques ? Ta mère est cartomancienne ?
02/12/2011 à 14h01
johnnybegood écrivait:
----------------------
> ici pour moi cest démontage (onprevient le patient du risaue de fracture mais la
> ca devrai aller) + Inlay core et couronne provisoire de labo+ resection apicale
> (pas forcément d'obturation à retro at si depassment lors de la rte tu l'enleve pendant la resection
Perso je suis certain d'obturer a retro. Vu la resorption des apexs obtenir une etchancheité apicale est pas evidente evidente ( en tout cas pour moi)
02/12/2011 à 17h28
pour les "critiques" attentifs la digue je l'ai mise mais ...après
--
.
IMG_5168_yxed0f.jpg
02/12/2011 à 19h51
fouilla écrivait:
-----------------
>
> choixp la dessus tu fais quoi ?
>
> --
> .
Apexification au MTA et ça devrait passer.
Par contre j'ai un doute sur la région cervicale.
02/12/2011 à 19h56
Tillc écrivait:
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> A bon tu te bases sur quoi ? t'as des yeux bioniques ? Ta mère est
> cartomancienne ?
Ma mère déjà tu sais ce qu'elle te dit ?
Ensuite vue la taille des tenons, vue la gueule des apex, si tu veux vraiment faire mumuse il faut d'abord tout démonter, mettre des tenons plus courts et anatomiques (en supposant que les racines ne soient pas pétées) ou tenons fibrés et compo, et ensuite on voit.
Maintenant si tu as dans ta bibliothèque des cas similaires que tu as traités avec succès, n'hésite pas à nous les montrer.
02/12/2011 à 20h17
Le Choixpeau magique écrivait:
------------------------------
> fouilla écrivait:
> -----------------
> >
> > choixp la dessus tu fais quoi ?
> >
> > --
> > .
>
> Apexification au MTA et ça devrait passer.
> Par contre j'ai un doute sur la région cervicale.
je l'avais déja posté ce cas car j'avais demandé quel type de reconstitution vous auriez fait (j'attends toujours la réponse ) à l'époque cônes moulés et
reconstitution collé sans tenon et ccc
pas de mta
deux ans de recul pour l'instant ras on aura toujours le temps d'y mettre des clous si besoin était.
puis je te mets un cas de petits tenons sur 16 17 dépose des ptis tenons (je l'avais montré) reprise des traitements hémisection de la racine mésiale de 17 (rhyzalisée) aussi
radio de 16 17 les péchouilles sont rentrées dans l'ordre même si on ne voit pas l'apex de 17 je vous le dit et pous les "septiques" du même nom de la fosse je leur mettrai une chtite radio de controle dans six mois
je sais plus qui m'a dit que l'hémisection était complètement obsolète ben tant pi si je ne rends service qu'une dizaine d'année mais je m'amuse ...
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pti_tenons_s69z2t.jpg
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ptis_tenons_2_ba0scy.jpg
02/12/2011 à 20h42
donc ben moi dans ce cas précis ben je déposerai les deux reprise surtout de 22 (21 aussi hein on est d'accord) résection de 22 ce qui permettra de vérifier 21 cliniquement à l'ouverture et temporisation et pour faire plaisir à céramik deux ptites couronnes aciers :-))) à la fin
le tout avec moultes explications au patient car il devra être un mini cérébré pour comprendre les éventuelles causes d'échec et explication des thérapeutiques de rattrapage si échec car le montant de la greffe et implant peut devenir incompréhensible si on dit juste "je vais vous reprendre les tt et deux couronnes suivront ça va aller" si au final on lui mets "par dessus" une ptite greffe + implants+ ccc
--
."
02/12/2011 à 20h47
Merci pour vos réponses, c'est grosso modo ce que je pensais en faisant les radios (en gros: "pffff, qu'est-ce que je vais bien pouvoir foutre avec ce merdier" dans ma tête et "je ne vous cache pas que la situation est délicate" au patient)
Ajoutons un paramètre à l'anamnèse du patient: je met la CB dans la machine pour le règlement de la panoramique, la machine me répond "paiement refusé, abandon débit".
Vous avez trois jours pour disserter :p
07/12/2011 à 22h06
Revu le patient ce soir, il était en avance à son rendez-vous: semble motivé.
J'ai vérifié deux trois points: bon alignement des collets; pas de contacts prématurés au niveau des deux couronnes ni en occlusion statique, ni en occlusion dynamique; pas de bruxisme ni de parafonctions.
La séance d'aujourd'hui a consisté en explications détaillées, il a bien compris que c'était un cas compliqué et accepte l'idée de devoir consacrer temps et argent à tenter, sinon de sauver ses dents ("ça serait la cerise sur le gâteau"), du moins de maîtriser le phénomène infectieux pour pouvoir, si besoin ultérieurement, implanter dans un environnement sain.
Je discute du cas avec l'endodontiste demain.