46 + lésion périapicale + instrument fracturé + résorption

m4rco

08/12/2011 à 22h26

Bonsoir à tous,

J'ai besoin de vos avis éclairés.

Femme de 35 ans et toutes ses dents, hygiène correcte, en fait, un seul gros problème: la 46. Elle fait "des abcès à répétition" (je cite.)

D'après elle, le traitement radiculaire date de 3 ans (c'est pas moi qui l'ai fait hein, c'est la première fois que je vois madame.)

Je ne suis pas au point question chir apicale mais est-elle envisageable ? Il faudrait alors auparavant refaire un traitement endo correct mais l'instrument pété en mésial risque d'être très emmerdant.

Ou bien extraction et implant mais peut-être est-ce condamner cette dent un peu rapidement ?

Qu'en pensez vous ?

--
Si tu ne sais pas, demande.
Si tu sais, partage !

46_iuikie.jpg

dumaille

08/12/2011 à 22h42

m4rco écrivait:
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> Bonsoir à tous,
>
> J'ai besoin de vos avis éclairés.
>
> Femme de 35 ans et toutes ses dents, hygiène correcte, en fait, un seul gros
> problème: la 46. Elle fait "des abcès à répétition" (je cite.)
>
> D'après elle, le traitement radiculaire date de 3 ans (c'est pas moi qui l'ai
> fait hein, c'est la première fois que je vois madame.)
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> Je ne suis pas au point question chir apicale mais est-elle envisageable ? Il
> faudrait alors auparavant refaire un traitement endo correct mais l'instrument
> pété en mésial risque d'être très emmerdant.
>
> Ou bien extraction et implant mais peut-être est-ce condamner cette dent un peu
> rapidement ?
>
> Qu'en pensez vous ?
>
> --
> Si tu ne sais pas, demande.
> Si tu sais, partage !


moi je l'extrais sans aucun doute car tu ne pourras restaurer la dent convenablement ( sans violer l'espace biologique en regard de la furcation?) et elle a deja perdu suffisamment d'os en distal.




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La vie est une fête!

m4rco

08/12/2011 à 23h07

Ah ben parmi toutes les questions que je me suis posées, j'avais pas pensé à celle-là !

Merci !

--
Si tu ne sais pas, demande.
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Céramik

08/12/2011 à 23h49

dumaille écrivait:
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> moi je l'extrais sans aucun doute car tu ne pourras restaurer la dent
> convenablement ( sans violer l'espace biologique en regard de la furcation?) et
> elle a deja perdu suffisamment d'os en distal.
>

+1

bye-bye et implant

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Céramik

+1

extraction peut être,
mais avant, peut son se demander quelle est l'étiologie afin d'y remédier ?

Je suis d'une génération d'avant les implants ,qui a été élevée dans le dogme qu'une extraction était un "constat d'echec thérapeutique"

J'ai dit çà , j'ai rien dit

danteyeah

09/12/2011 à 00h51

marcus écrivait:
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> extraction peut être,
> mais avant, peut son se demander quelle est l'étiologie afin d'y remédier ?
>
> Je suis d'une génération d'avant les implants ,qui a été élevée dans le dogme
> qu'une extraction était un "constat d'echec thérapeutique"
>
> J'ai dit çà , j'ai rien dit

Plutôt d'accord, et 35 ans c'est jeune, qui a assez de "bouteille" ici pour me garantir un pronostic à long terme défiant toute concurrence (en gros pour 35 ans encore).
Pour moi il serait bon dans un premier temps d'assainir la paro en regérant le point de contact en distal + assainissement puis de réévaluer afin de savoir qui est à l'origine des "abcès à répétition", ce serait bien de ne pas se tromper dans le diagnostic: Paro, Endo ou les deux?

Cette histoire " d'abcès à répétition " mérite d'être approfondie : lésion au niveau du collet ou fistule plus basse due à la lésion apicale ? Pour moi, 2 pb distincts , et pour le moment pas de lésion endo-paro. La lésion apicale risque plus d'amener ces infections à répétition alors que le bourrage alimentaire en distal entraîne plutôt des douleurs sans véritable phénomène infectieux.
Ensuite, soit tu décides de soigner cette dent alors tu t'engages dans un traitement long avec une issue incertaine ou sinon tu l'extrais et tu passes à l'implant.

- la lésion apicale : perso même si on fait une résection apicale, je trouve plus logique d'avoir le canal le plus propre possible car enfermer de la merde dans le canal et faire un beau bouchon apical ne me parait très cohérent et très fiable sur le long terme. Donc je reprends le traitement jusqu'où c'est possible (dans les 2 canaux et demi ). Perso j'aime bien l'hydroxyde de calcium en interséance pour assainir les canaux. Certains diront que ça sert à rien mais au moins je fais 2 séances de nettoyage à NaOCl et entre les 2 séances je vois comment la dent réagit.
- Je refais le point de contact avec une provisoire + nettoyage piezo + motivation pour la brossette. Voire même je temporise plusieurs mois en faisant un Inlay-Core et une provisoire : j'aurai une meilleure étanchéité si je temporise longtemps avec moins de risque d'infiltration salivaire au niveau de l'obturation.
- Si réapparition de fistule apicale : résection et on attend plusieurs mois. J'ai tendance à ne pas me lancer dans la résection dans un 1er temps. Je ne suis pas fan car c'est relativement douloureux et en général ça ne laisse pas de bons souvenir aux patients.

A mon avis, si tu te lances dans une RTE, il faut se laisser des temps de cicatrisation et il ne faut pas se précipiter sur la reconstituion coronaire définitive.
Et surtout en parler à la patiente : c'est elle qui va orienter ton choix. pas la peine de se lancer dans des traitements longs et fastidieux si elle ne veut pas en entendre parler. C'est l'évidence mais des fois on se fait des montagnes ou de la branlette intellectuelle alors que nos patients nous orientent déjà vers une solution.
Si toutefois elle veut garder sa dent, il faudra lui expliquer les étapes et lui dire que le traitement se fait en plusieurs phases :
- RTE + reconstitution coronaire provisoire
( si besoin : - résection apicale )
-reconstitution coronaire def après 6 mois. dans un cas un peu limite comme ça je ne suis jamais pressé et les patients le comprennent très bien.
et que si ça ne marche pas , extrac puis implant

pluton

09/12/2011 à 07h29

+100 bobchicot...

et pourtant, j'adore les implants...

je pense que cette dent mérite qu'on tente de la sauver...mais çà implique un très long traitement...
si la patiente ne veux pas y passer le temps nécessaire, alors là oui, extrac et implant...

beotien

09/12/2011 à 07h43

hémisection bye bye racine mésiale
vérifier la face mésiale de la 7
c provisoire et évaluation à 3 mois
enfin c'est ce que moi je tenterais

Si c'était MA dent je préférerai qu'on essaye de la sauver. La lésion paro distal ne mérite en aucun cas une extraction Oo. La lésion apicale par contre est plus problématique. La durée de vie d'un implant reste inférieur à la durée de vie d'une dent naturelle (même si je suis fan de l'implanto).

D'un point de vue jurisprudence, je ne suis pas franchement convaincu que l'extraction soit l'indication de première intention, surtout si l'abcès à répétition se trouve être un abcès paro, facilement traitable (refaire le point de contact, un bon nettoyage et une brossette).

l'hémissection - amputation radiculaire de la racine mésiale : je n'aime pas trop et dans ce cas je passe direct à l'implant. L'hémisection-amputation a eu de beaux jours mais avec l'avènement des implants, je les trouve trop aléatoires avec des risques de fractures, de caries, de lésions paro. Peut-être parce que je ne sais pas vraiment le faire ?
Tout ça pour dire que l'implant n'est pas une fin en soit mais un outil thérapeutique. Et que jusqu'à preuve du contraire, on a pas fait mieux qu'une dent pour le moment. quand on peut garder une dent je le fais mais je n'hésite pas à poser l'implant si nécessaire : Toujours cette notion de gradient thérapeutique en fonction de la clinique et du choix du patient

m4rco

09/12/2011 à 11h36

Merci à tous pour vos réponses.

Je pense que je suis plutôt d'accord avec la solution de bobchicot, et si c'était ma dent, je préfèrerais qu'on essaie de la sauver.

Après, il faut expliquer tout cela à la patiente et voir sa motivation.

Je vous tiendrai au courant.

--
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Céramik

09/12/2011 à 12h39

m4rco écrivait:
---------------
> Merci à tous pour vos réponses.
>
> Je pense que je suis plutôt d'accord avec la solution de bobchicot, et si
> c'était ma dent, je préfèrerais qu'on essaie de la sauver.
>
> Après, il faut expliquer tout cela à la patiente et voir sa motivation.


C'est souvent le point.
Les patients ne sont pas assez patients souvent pour tenter plein de trucs et voir si ça va marcher...
Si tu as une patiente hyper motivée, tente le coup, mais sinon...



--
Céramik

Si l'hémisection se défend d'un point de vue thérapeutique, elle est très risquée mécaniquement et va exiger une nouvelle couronne... Pour combien de temps ?

Je persiste à dire que l'implant reste pour moi préférable car quand elle perdra son implant, si elle le perd, on lui fera une ROG et un autre implant...

dumaille

09/12/2011 à 20h56

baroud69 écrivait:
------------------
" La lésion paro distal ne mérite en aucun cas une extraction Oo."

pour faire une couronne selon les règles tu devras faire une élongation qui exposera la furcation

"La durée de vie d'un implant reste inférieur à la durée de vie d'une dent naturelle (même si je suis fan de l'implanto)."

ça c'et toi qui le dis, t'as remarque n'est vrai que pour une dent indemne de toutes pathologies ou traitement.
pense aux implants posés par branemark pour le novum qui sont toujours la depuis 50 ans (sur les patients qui restent)

--
La vie est une fête!

dumaille écrivait:
------------------
> baroud69 écrivait:
> ------------------
> " La lésion paro distal ne mérite en aucun cas une extraction Oo."
>
> pour faire une couronne selon les règles tu devras faire une élongation qui exposera la furcation.

Pardon mais comment tu évalues ça sur cette rétro.

on voit bien qu'il y a une perte parondontale en distal mais en vestibulaire ??? à part faire un sondage ou observer une lyse à la radio mais ça n'est pas le cas ici.

--
Canin

dumaille

09/12/2011 à 22h29

Canin écrivait:
---------------
> dumaille écrivait:
> ------------------
> > baroud69 écrivait:
> > ------------------
> > " La lésion paro distal ne mérite en aucun cas une extraction Oo."
> >
> > pour faire une couronne selon les règles tu devras faire une élongation qui
> exposera la furcation.
>
> Pardon mais comment tu évalues ça sur cette rétro.
>
> on voit bien qu'il y a une perte parondontale en distal mais en vestibulaire ???
> à part faire un sondage ou observer une lyse à la radio mais ça n'est pas le cas
> ici.
>
> --
> Canin

si tu regardes bien la radio tu constateras que la perte osseuse est en train de circonscrire la racine distale, en vestibulaire ou en linguale je ne sais pas mais le resultat est le meme.
de plus la restauration est deja juxta gingival puisqu'on ne voit plus d'émaille et moi je ne sais pas faire d'élongation limité à la face discale d'une dent.
qu'en penses tu?
--
La vie est une fête!

apectomie de la racine mésial ( fracture radicalaire à l'apex, surplus de ciment inconnu et fracture de lime dans le tiers apical ) puis couronne pour rendre le tout nettoyable après un surfacage...

dumaille écrivait:
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> si tu regardes bien la radio tu constateras que la perte osseuse est en train de
> circonscrire la racine distale, en vestibulaire ou en linguale je ne sais pas
> mais le resultat est le meme.
> de plus la restauration est deja juxta gingival puisqu'on ne voit plus d'émaille
> et moi je ne sais pas faire d'élongation limité à la face discale d'une dent.
> qu'en penses tu?
> --
> La vie est une fête!


ça m'arrive d'en faire et je crois rendre service à mes patients, car beaucoup ne peuvent se payer des implants, donc je conserve le plus possible.

sur ce cas, sans avoir évaluer en bouche, je pense que je propose la conservation

--
Canin