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perforation
13/03/2012 à 13h27
bonjour, je suis omni donc je fais appel à mes confreres plus compétents sur cette situation:
patiente la quarantaine, avec une 26 à retraiter: toute la chambre pulpaire a été remplie avec un composite très dur, aucun canal instrumenté, le compo a fusé sur 1 mm environ à l'entrée des canaux, donc pour décrire que le compo est très bien foulé...
présence d'une lésion sur racine mv.
la patiente était suivi par un confrère responsable d'un DU d'endo, mais qui travaillait trop loin de chez elle; il avait déjà travaillé 2*2h dessus à enlever le compo; moi je suis passé derrière (elle voulait vraiment pas retourner chez lui car "trop la honte", et mon correspondant exclusif a refusé de reprendre le tt par égard pour son confrère qui avait déjà passé autant de temps) car je ne pouvais pas la laisser en plan.
j'ai réussi à retraiter la dent, mais j'avais noté la présence d'une casi perfo (rouge en transparance) sur le plancher. la patiente, qui avait mal à cause de la lipoe, n'a plus du tout mal.
j'ai obturé les canaux, puis interséancé. lors de la dépose du cavit, mes ultrasons ont cassé la fine pélicule dentaire qui séparait du parodonte. un petit bout de gutta était passé par la communication, et je ne suis pas arrivé à la récuperer par la chambre pulpaire. la perfo communiquait avec la gencive (pas l'os), mais pas avec le fond du sulcus non plus. malheureusement, pour récuperer le bout de gutta, j'ai dû lever un lambeau (palatin) pour récuperer le morceau, suivit de sutures. je ne suis tombé qu'aujourd'hui sur cet article http://www.information-dentaire.fr/pdf/11006_idvol92n22p109-116.pdf qui montre qu'en faisant mon lambeau, et donc en faisant communiquer le fond de mon sulcus avec ma perfo, j'ai nettement baissé les chances de succès du traitement.
voilà ma question: avec quel matériau obturer la perfo?
d'après l'article, le mta ne semble pas adapté (et de tte manière, je n'en ai pas, et l'associé ne voudra surement pas en acheter avec le gun mta), et je dispose de:
IRM
CVI à spatuler photopolymérisable (donc consistance à la demande)
amalgamme
compo
cavit
quel est le meilleur choix à faire?
une fois obturé, dois re lever mon petit lambeau pour polir la restauration?
je compte mettre un IC en or blanc et une ccm.
je pense que la perfo est trop basse pour l'inclure dans la preparation de l'ic. SI un tel IC était préconisé, que pensez vous de demander à mon proto de le faire en titane (pour une néo attache)? (cette dernière question est plus une question en l'air qu'une vrai option, donc ne vous évertuez pas à me répondre que c'est completement débile, ce n'est pas le sujet principal du post)
la perfo est en palatin comme à la place d'un canal MP; pas de lésion osseuse, distance entre le bas de la perfo avec la crête osseuse: 1 à 2 mm. l'extraction veut vraiement etre évitée.
merci de vos conseils.
13/03/2012 à 16h24
bon, plus de 130 vues, pas de réponse.... la question est elle si débile?
si pas de réponse du tout, ca sera CVI car:
la perfo est très plate, donc peu de possibilité de foulerun matériau comme l'irm ou l'amalgame; je pense doncmettre du cvi très fluide qui va recouvrir la perfo, sans le faire fuser. (quid de la polymérisation d'un CVI qui est sur de la gencive?) meme, je scelle avec du fuji, donc ca me parrait cohérent au niveu de l'adhésion...
ma remarque est: si le cvi se fait infiltrer (moins stable que le compo ou l'ag), ca bousille direct mon joint d'IC.
ca vous parait bien?
(allez allez, on se motive pour répondre!)
13/03/2012 à 17h06
Puisque personne ose une réponse: Eugenate sur la perforation puis amalgame 1 semaine aprés, et tu préviens que la dent terminera en extraction si probleme.
13/03/2012 à 17h33
Tu es capable de soulever un lambeau et tutti quanti, et tu rechignes à acheter une boîte de MTA ? Y a des trucs que je ne comprends vraiment pas. Je n'ai pas bien compris où se situe ta perfo, je lirai plus tard quand j'aurai plus de temps.
Tous les produits que tu propose sont inadaptés évidemment.
13/03/2012 à 19h08
pourquoi pas de la biodentine, il paret que ça marche en plus pas très cher.
J'ai assisté samedi passé à une communication du Dr Gilles Koubi enseignant à marseille, il a présenté un cas identique au tien, il a mis biodentine au fond mais n'a pas fait de préparation sur le palatin il a juste mis 2 tenons sur MV et MD et reconstitution au compo.
sur les Rx de controles c'etait nickel.
13/03/2012 à 19h18
merci pour les premieres réponses;
quelle serait l'utilité d'un eugénate avant l'ag? de plus, j'ai peur de projetter l'irm dans le sulcus avec mon us lors de la réintervention, et de devoir à nouveau lever mon lambeau...
je n'ai pas la radio (suis pas au cab), je la mets demain (mais on voit rien...)
pour marc apap: je t'ai mis un dessin pour comprendre là ou c'est; un mta gun, c'est dans les 600 euros, une lame de bistouri, un syndesmotome faucille et un fil de suture, c'est déjà dans le cabinet; en outre, lever un lambeau, c'est à la portée du premier mec capable de faire une endo (selon moi), mais combler des perfo, généralement, c'est assez technique et necessite en general un microscope, donc pour une utilisation très occasionnelle, je comprends que ce soit pas encore dans les tiroirs du cab... mais bon, c'est sur la liste des prochains achats!
13/03/2012 à 20h40
MTA ou Biodentine, mais rien d'autres.
Sous digue, après désinfection, voir même séance d’hydroxyde de calcium.
13/03/2012 à 20h57
@mrquentin : effectivement, il n'y a aucun intérêt à utiliser du MTA dans ce cas. Le MTA c'est pour une perfo avec contact osseux plus profond.
Si tu as fait un lambeau, tu a vu le niveau de l'os. Peut être que tu peux faire un léger fraisage de l'os pour que la limite de la perfo se trouve au dessus du niveau du sulcus une fois la gencive cicatrisée (avec gingivectomie ).
Sinon, le MTA ne nécessite pas tant de matériel. On peut le placer avec un petit fouloir, voire un lentulo. Ne crois pas tout ce qui est écrit dans les publications des cadors.
La biodentine résoudrait ton problème, mais la manip n'est pas plus facile . C'est un matériau de comblement des lésions coronaires, donc pourquoi pas. Cette dent ne doit-elle pas être couronnée de toute façon ?
PS : l'hydroxyde de Ca est tout aussi inutile dans ce cas que le MTA puisque l'on n'attend pas une cicatrisation par formation de néodentine/cément mais qu'on veut seulement un comblement mécanique le plus biocompatible possible.
13/03/2012 à 21h27
+1 avec M. Apap pour le MTA : aucun intérêt.
Mais le problème est pris dans le mauvais sens, tu n'as pas un pbme de matériau tu as un pbme PARO, donc la solution est muccoG.
Il faut amener ta limite prothétique au niveau de ta perfo, tout le reste c'est du bouibouitage, donc voir si tu peux faire elongation, lambeau, osteotomie etc..
Quoique tu mettes sans ça : c'est poche, équilibre bactérien ou pas et après problème ou pas.
CC.
14/03/2012 à 00h41
merci CC et marc, je dois dire que vos interventions m'ont bcp fait refléchir!
voilà mes reflexions: ma perfo est dans un lieu près du centre de la dent, si je fais ma prep d'IC de manière à rejoindre ma perfo, j'ai peur que la stabilité de l'ic soit considérablement réduite et ammène un risque de fracture (pour ne rien arranger, de mémoire, ma Lt de canal palatin était de 14,5mm alors que la dent n'était pas du tout à ras!) . Je pourrais surement améliorer ca par une clavette (très indiqué étant donné la faiblesse des Lt, mais j'en fais casi jamais...) ....
de meme, en palatin, la fibromuqueuse est très épaisse, que pensez vous d'une gingivoplastie pour désépaissir cette muqueuse plutot qu'une élongation? en effet, j'ai ajouté un nouveau schéma qui me fait penser que la perfo doit pas etre loin de la furcation, et qu'une plastie osseuse compromettrait encore plus le succès du tt.
en tout cas, merci de vous pencger sur ce cas incongru, mais bon, ca fait varier des cas habituels!
14/03/2012 à 00h41
merci CC et marc, je dois dire que vos interventions m'ont bcp fait refléchir!
voilà mes reflexions: ma perfo est dans un lieu près du centre de la dent, si je fais ma prep d'IC de manière à rejoindre ma perfo, j'ai peur que la stabilité de l'ic soit considérablement réduite et ammène un risque de fracture (pour ne rien arranger, de mémoire, ma Lt de canal palatin était de 14,5mm alors que la dent n'était pas du tout à ras!) . Je pourrais surement améliorer ca par une clavette (très indiqué étant donné la faiblesse des Lt, mais j'en fais casi jamais...) ....
de meme, en palatin, la fibromuqueuse est très épaisse, que pensez vous d'une gingivoplastie pour désépaissir cette muqueuse plutot qu'une élongation? en effet, j'ai ajouté un nouveau schéma qui me fait penser que la perfo doit pas etre loin de la furcation, et qu'une plastie osseuse compromettrait encore plus le succès du tt.
en tout cas, merci de vous pencger sur ce cas incongru, mais bon, ca fait varier des cas habituels!
14/03/2012 à 01h11
Tu dessines-bien... Biodentine et si tu veux en faisant un petit lambeau pour lisser/polir le tout... Si ta perfo n'est pas énorme ça devrait le faire. Mais garde les "incertitudes quant aux résultats à attendre" dans ton discours, et la solution B plus lourde, LPA. Pas de clavette c'est chi*** et demande à ton protho de bien épouser la cavité avec son IC, y'a peu de risque de rotation sur une molaire... Ou mieux, tu le lui montes en bouche sur tenon calcinable... Comme ça tu peux faire tes ajouts direct jusqu'à ce que ça ne "bouge" plus.
14/03/2012 à 01h35
merci!
je m'exprime pas très bien avec les patients, alors je fais des dessins tout le temps ;)
un LPA au palais, c'est possible? je dois désépaissir sur quelle distance en partant du collet de la dent vers le raphé médian pour que on ait pas un bourrelet gingival qui risquerait d'accumuler les aliments?
pour ma clavette, c'est plus pour une histoire de rétention (il n'y aurait casi plus de parois!) et d'éviter un rapport couronne tenon défavorable qui risquerait une fracture.
pour le tenon calcinable.... ben... j'en ai jamais fait, jamais vu, mais ca m'interesserait d'avoir une photo explicative
14/03/2012 à 02h05
En fait c'est plus simple de faire une gingivectomie (biseau interne là) du coup au palais, surtout que tu risques de te manger l'artère si tu fais pas gaffe... Et je ne pense pas que ce soit nécessaire initialment, tente la biodentine que tu peux polir avec un tout petit lambeau.
Pour le tenon calcinable, c'est comme un SC33 et que tu montes en bouche sans le coller (avec un tenon calcinable) et que tu envoies au labo. Le labo te le répliquera en métal. En gros tu montes le faux-moignon comme tu le veux en matériau calcinable et le labo s'en sert de moule pour la coulée.
14/03/2012 à 11h01
Je pensais que ta perforation était entre les racines, mais à cet endroit, tu peux faire élongation coronaire et pivot. Mais le véritable problème, c'est que tu vas facturer ta couronne et si dans 2 ans tu as un problème, qui va payer? Peux-tu garantir ton travail? Prend les devants...avant le problème,car si cela se termine en Implant...J'ai vu un de mes patient attaquer son ex dentiste pour un cas identique et se faire payer son implant par la RCP du confrère...
14/03/2012 à 21h16
voilà les radios, mais comme prévenu, on voit rien; la question est pas la qualité de l'endo qui, je sais, n'est pas très dense (mais faite sous digue quand meme et avec thermo compacteur).
dent1_qipog3.jpg
dent_2_quopnx.jpg
15/03/2012 à 00h19
La 7 semble pas étanche.
Pourquoi tant de rayures sur les films ?
Ce cas va finir en implant.
Tenon fibré, compo et couronne métal, dans 3-5 ans, paro et implant.
À la patiente de choisir.
--
Céramik
15/03/2012 à 15h14
les rayures, c'est parce que ce sont des capteurs phosphores réutilisables qui sont bien car très fins, souples et utilisables sur angulateurs, mais pas bien car fins, souples, et obligés d'etre un peu pliés pour etre mis sur angulateurs...
la 7 est étanche mais sera refait car le compo initial faisait 16 17 en continu.... et les gens qui font ca, on sait pas ce qu'ils ont laissés dessous.
je pensais pas une si faible espérence de vie...
à ce propos, est il possible d'avoir 2 canaux palatins sur cette molaire?
lors du RTE, le compo s'enfoncait dans ce que je croyait etre le goulot du canal palatin; au fur et à mesure que j'enlevais le compo ac une petite fraise boule sous CA, je découvrais donc les parois de ce goulot jusqu'à ce que je trouve une ptite entrée où j'ai pu rentrer une k6 et faire le tt.
mais il restait encore du compo qui s'enfoncait dans le goulot; j'aurais petre du continuer à tout enlever, mais je craignait la perfo palatine (en plus); de plus à la fin du canal palatin, il y avait clairement une coudure franche, rare dans les canaux palatins je crois. La question est donc: est il possible d'avoir 2 canaux palatins, et qu'en en bouchant 1, j'ai bouché les 2 sur le dernier mm?
18/06/2012 à 15h12
Suite de l'histoire...
Après IC et temporisation avec CP, il y a eu une réattache très bonne au niveau du sulcus en regard de la perfo: aucun sondage. La Ccm est pour bientot. j'avais décidé de mettre de l'irm un peu fluide juste au niveau de la perfo, et j'ai collé un compo flow par dessus, puis repris un peu la perp et fais mon empreinte.