un screwpost compo sur 22, çà fini mal...

pluton

20/12/2012 à 09h36

en général...
et ce petit cas le confirme une fois de plus...
comme vous l'imaginez, la racine est fendue, cariée jusqu'à la moelle...
petite surprise par contre pour le granulome apical non visible radiologiquement du fait de la situation de la dent extrêmement vestibulée ce qui fait que l'apex était en dehors de l'alvéole...
bref, on se retrouve avec une fenestration sur toute la hauteur de la racine...

avec ce petit film, je vais vous montrer comment j'ai géré la situation, mais ce qui serait intéressant c'est de savoir qu'elle aurait été votre option thérapeutique sachant qu'en gros:
-soit on place l'implant dans une situation idéale, mais on compromet la possible mise en esthétique
-soit on part angulé en palatin à environ 15° et là c'est possible...
après, il y avait aussi le choix pilier plastique vissé comme j'aime bien le faire (pas de ciment prov) ou titane définitif avec une prov scellée

discussion ouverte, non système dépendant, juste une confrontation des choix possibles, et échanges de tours de main et d'astuces...;-)

Je vais te décevoir mais j aurais sans doute fait pareil.

--
Canin

Je vais peut être te décevoir, mais je n'aurai pas fait pareil...

Je pense que la greffe est la meilleure solution: mais le patient repart sans sa dent

Le résultat esthétique sur le long terme ne sera pas bon car le col implantaire est beaucoup trop haut

Perso:
extraction
cicatrisation car infection
greffe si nécessaire
.....

Par contre, dans ta logique, j'aurai fait pareil

toto48

20/12/2012 à 11h03

Ben moi, je suis d'accord avec tout le monde (attention la normalité me gagne!)
En implanto, on a la chance de pouvoir préparer le support pour le rendre adéquat en vue de la prothèse, donc en antérieur, je passe préférentiellement par un reconstruction des tissus durs (voire mous aussi) quand nécessaire, c.a.d. quasiment tout le temps.
Le problème c'est la temporisation surtout dans les cas de classe II 2 comme ici.
Cela peut faire partie des cas où, si l'ortho n'est pas acceptée par le patient, et le bridge collé ou la P.A.P. Provisoire impossible par manque de place, je considère la prothèse sur dent vivante comme une solution
Après sur la mise en œuvre d'une EIIMCI, Pas grand chose à dire. J'aurais sans doute cureter l'alvéole à la fraise boule et utiliser des pin's pour stabiliser la membrane (mais peu être l'as tu fait, on ne le voit pas a la vidéo).

En tout cas le film est pas mal. Tu filmes avec quoi?

Sinon moi je n'aurais pas fait le même type de lambeau pour éviter au maximum une récession sur la 21 voir je n'aurais pas fait de lambeau dans ce cas.

J'aurais posé l'implant un peu plus bas avec une inclinaison palatine. Je me serais ensuite trouvé avec un défaut osseux avec 3 parois ce qui m'aurait permis de faire une régénération osseuse guidée avec confiance. Je le fais très simplement et de façon très économique: Une éponge de métrogène bien aplatie et du RTR.
J'ai plusieurs cas traité comme ça avec un très bon résultat esthétique.

Par contre chapeau pour le provisoire!

pluton

20/12/2012 à 11h12

trimarc écrivait:
-----------------
> Je vais peut être te décevoir, mais je n'aurai pas fait pareil...

non, je ne suis pas déçu...;-)
c'est le but de ce sujet, parler des options possibles...
évidemment, quand j'ai vu la fenestration, j'ai bien sûr envisagé le solution greffe
comme tu le dis, le problème, c'est "pas de dent"...or pour la patiente, quasi inenvisageable en ces périodes de fêtes...
tu trouves que le col est un peu trop haut? pendant la chir, je n'en avais pas l'impression, il se situe à environ 1mm sous la corticale palatine pour anticiper la résorption, mais je suis peut être dans l'erreur...
je pensais plus que la discussion allait se situer au niveau du positionnement de l'implant: situation idéale vs angulation...
> .....
>
> Par contre, dans ta logique, j'aurai fait pareil
ah...j'ai peut être pas tout faux...;-)

je n'ai aucune expérience en implanto donc je ne vais pas me risquer à juger ton travail mais j'aimerais bien savoir à quoi servent le petit carré blanc et cette pâte que tu mets avant de refermer le lambeau?

jeff

20/12/2012 à 11h15

Sans doute comme trimac.

Ext, bridge collé prov, greffe a 2 mois, implant positionné idéalement 5 mois apres.

Beaucoup plus long. Mon coté prudent sans doute, apres avoir eu des petites miseres en voulant allez trop vite.

Ton cas est tres propre, tres bien réalisé, mais je trouve que l'on ne controle pas la cicatrisation finale des tissus mous. Enfin, je dis cela sans avoir l'expérience de ce type de travail, puisque celame fait un peu peur...

pluton

20/12/2012 à 11h25

le "carré blanc", c'est une membrane collagène, ici une ACE conform et la "pâte" un béta TCP (kasiosTCP)pour faire une petite ROG

pour le lambeau, j'ai essayé de faire sans incisions...mais granulome adhérent à la gencive...donc pas évident de faire çà à l'aveugle...j'ai préféré ouvrir pour bien voir et être sûr de tout enlever...
l'alvéole bien sûr curetée à la fraise boule...
le RTR...jamais eu de bons résultats avec...
pas de pins...la membrane ACE "colle" bien au tissus (c'est ce que je trouve très agréable avec cette membrane) et donc c'est rare que je la cloue...

le film, fait avec une Canon legria HD32 + bonnette macro le tout sur pied...;-)

j'espère avoir répondu à tout...

ʎqqoq

20/12/2012 à 11h42

Salut Pluton,
Qu'est-ce qui a orienté ton choix vers un système plutôt que vers l'autre? Enfin je me comprends ^^
J'ai un cas un peu similaire, je posterai les images. La différence (et non des moindres), c'est qu'on voit une corticale vestibulaire au scan.

En tout cas merci de partager ton expérience. On a chacun nos dogmes et comme on travaille sans filet, on a toujours peur de les changer. Voir des cas traités d'une autre façon fait avancer le schmilblick.

pluton

20/12/2012 à 11h53

je vois ce que tu veux dire...;-)
je voulais pouvoir, en plus de l'ostéotomie, contrôler/diriger l'insertion de l'implant (çà se voit peut être sur la vidéo...) et c'est avec cet implant que je suis le plus à l'aise...;-)

beotien

20/12/2012 à 13h02

je n'aurais pas fais le même choix, mais belle maitrise

pour les implants tu as raison les meilleurs sont ceux avec lesquels on est à l'aise

Tavéca

20/12/2012 à 13h38

Bon c'est toujours plus facile de critiquer devant son ordi avec un café.

Premierement ton cas montre l'importance d'une planification 3d systématique pour justement éviter cette discussion en post-op et l'avoir en pré-op, ceci dit je le fais pas, mais quand j'aurai installé la 3d , je changerai mon fusil d’épaule.

Ensuite, je trouve ta chirurgie réussie, et l'angulation de l'implant ne me pose pas de problème du fait de sa compensation par un pilier angulé.

Toutefois on peut se poser légitimement la question de l’intégration esthétique et de la temporisation.
je suis d'accord avec ceux qui pensent qu'a long terme la position apicale du col peut devenir préjudiciable.

C'est pourquoi dans ce cas j'aurais fait
- réalisation d'un pont collé prov ou pap prov suivant patiente
- AB 5 jours avant
- ext sans lambeau + comblement bio-os ou équivalent+ membrane + lambeau palatin pediculé.
- pose implant a 6 mois

mais encore une fois avec un clavier c'est plus facile.
merci pour le partage.

Tavéca écrivait:
----------------
> Bon c'est toujours plus facile de critiquer devant son ordi avec un café.
>
> Premierement ton cas montre l'importance d'une planification 3d systématique
> pour justement éviter cette discussion en post-op et l'avoir en pré-op, ceci dit
> je le fais pas, mais quand j'aurai installé la 3d , je changerai mon fusil
> d’épaule.
>
> Ensuite, je trouve ta chirurgie réussie, et l'angulation de l'implant ne me pose
> pas de problème du fait de sa compensation par un pilier angulé.
>
> Toutefois on peut se poser légitimement la question de l’intégration esthétique
> et de la temporisation.
> je suis d'accord avec ceux qui pensent qu'a long terme la position apicale du
> col peut devenir préjudiciable.
>
> C'est pourquoi dans ce cas j'aurais fait
> - réalisation d'un pont collé prov ou pap prov suivant patiente
> - AB 5 jours avant
> - ext sans lambeau + comblement bio-os ou équivalent+ membrane + lambeau
> palatin pediculé.
> - pose implant a 6 mois
>
> mais encore une fois avec un clavier c'est plus facile.
> merci pour le partage.

>

Je ne suis pas d'accord avec toi, temporiser c'est perdre une partie de l'os alvéolaire pos extractionnel. En terme esthétique je pense qu'en absence de foyer infectieux le mieux c'est toujours de poser l'implant après l'extraction. La seule chose discutable c'est mettre un provisoire dessus ou non.

Tavéca

20/12/2012 à 14h01

> Je ne suis pas d'accord avec toi, temporiser c'est perdre une partie de l'os
> alvéolaire pos extractionnel. En terme esthétique je pense qu'en absence de
> foyer infectieux le mieux c'est toujours de poser l'implant après l'extraction.
> La seule chose discutable c'est mettre un provisoire dessus ou non.

je partage ton avis c'est aussi une solution, mais légèrement moins prédictible, qui sera dépendant de l’opérateur et de la possibilité d’avoir une bonne stabilité primaire.

Toutefois tu ne perdra pas moins d'os a poser ton implant tous de suite, tu gagnera du temps, mais aussi du stresse.

bagheerra

20/12/2012 à 14h22

Deux questions (je ne pose pas d'implants):

L'EII avec mise en esthétique immédiate a-t'elle une chance de succès aussi élevée qu'un traitement en plusieurs étapes ?

La réalisation d'une coiffe provisoire sur le site non cicatrisé n'est-elle pas un sérieux maillon faible pour l'asepsie (gouttière souple, embout compo et lampe à photopolymériser non stérilisée...) ?

Merci pour le partage.

pluton

20/12/2012 à 14h35

bagheerra écrivait:
-------------------
> Deux questions (je ne pose pas d'implants):
>
> L'EII avec mise en esthétique immédiate a-t'elle une chance de succès aussi
> élevée qu'un traitement en plusieurs étapes ?
>
la même qu'une intervention en 1 temps chir...la seule chose à bien contrôler, c'est (en dehors d'une excellente stabilité primaire...) "l'occlusion"... pas de contacts...quitte à ce que la prov soit un peu plus courte (les patients comprennent généralement bien...)

> La réalisation d'une coiffe provisoire sur le site non cicatrisé n'est-elle pas
> un sérieux maillon faible pour l'asepsie (gouttière souple, embout compo et
> lampe à photopolymériser non stérilisée...) ?
>
la gouttière est désinfectée (trempée dans du DC1 pendant plusieurs heures) puis bain de bétadine
pour le reste oui...nettoyage minutieux quand même...mais bon, on est dans la bouche...
> Merci pour le partage.

de rien...;-)

mrquentin

20/12/2012 à 14h56

je pose pas d'implants.
Mais le col a l'air trop bas pour moi aussi, et la partie apicale de ta provisoire est plus apicale que le collet de ta 21, donc ca me parait dangereux; on nbe voit pas trop l'angulation dont tu parles, mais puisque je n'ai plus de corticale V, je ne peux pas la perdre, et donc j'aurais comblé+ membrane (lésion à 3 parois en plus) et fait l'implant dans 6 mois avec l'esthétique parfaite; je sais plus qui a parlé de lambeau palatin, je pense que c'est bien, si cette personne pouvait mettre un petit schéma de son incision...
MAis pour résumer, là je pense que à terme, à la moindre infecion, on perd de l'os sur 21 et 23, et là, l'esthétique...

pluton écrivait:
----------------
> bagheerra écrivait:
> -------------------
> > Deux questions (je ne pose pas d'implants):
> >
> > L'EII avec mise en esthétique immédiate a-t'elle une chance de succès aussi
> > élevée qu'un traitement en plusieurs étapes ?
> >
> la même qu'une intervention en 1 temps chir...la seule chose à bien contrôler,
> c'est (en dehors d'une excellente stabilité primaire...) "l'occlusion"... pas de
> contacts...quitte à ce que la prov soit un peu plus courte (les patients
> comprennent généralement bien...)
>
> > La réalisation d'une coiffe provisoire sur le site non cicatrisé n'est-elle
> pas
> > un sérieux maillon faible pour l'asepsie (gouttière souple, embout compo et
> > lampe à photopolymériser non stérilisée...) ?
> >
> la gouttière est désinfectée (trempée dans du DC1 pendant plusieurs heures) puis
> bain de bétadine
> pour le reste oui...nettoyage minutieux quand même...mais bon, on est dans la
> bouche...
> > Merci pour le partage.
>
> de rien...;-)

tu as raison pour le risque mais il n'est pas trop dans la confection du provisoire. Généralement on est sous couverture antibio (enfin pour moi). Pluton fait de super provisoire avec une ligne de finition très acceptable puisqu'il utilise des piliers plastiques vissés. Moi je m'embête beaucoup moins, je fais une clef silicone et je fais le provisoire directement sur un pilier titane qui servira de pilier définitif (économie oblige!). Et pourtant ça marche aussi très bien!
Il faut dire qu'on a un gros avantage avec nous: On fait ça sur des dents antérieures. Les patients les brosses mieux et arrive mieux à ne pas croquer dessus.

Par contre les gros avantages de la pose immédiate c'est que l'alvéole nous aide a positionner mieux l'émergence de l'implant et limite la perte d'os alvéolaire si c'est bien fait. Pour le patient c'est un confort incomparable, surtout pour ces dames...

Personnellement dans l'absence de foyer infectieux, pour des dents antérieures je ne suis pas à faveur de l'implantation différé. Il n'y a que des inconvénients à différé l'implantation.
Pourquoi différé? L'implant va aider et protéger la ROG!
Pour moi, la seule discussion possible en fonction de la stabilité primaire et du patient c'est la mise en "charge" ou non.

Titof2000 écrivait:
-------------------
L'implant va aider et protéger la ROG!


Tu peux détailler stp?

En tout cas, beau boulot et belle vidéo, même si de mon côté, je n'aurai pas non plus posé l'implant dans la séance.
Je préfère le côté plus prédictif d'une implantation différée, même si la temporisation est compliquée.

arno écrivait:
--------------
> Titof2000 écrivait:
> -------------------
> L'implant va aider et protéger la ROG!
>
>
> Tu peux détailler stp?
>
> En tout cas, beau boulot et belle vidéo, même si de mon côté, je n'aurai pas non
> plus posé l'implant dans la séance.
> Je préfère le côté plus prédictif d'une implantation différée, même si la
> temporisation est compliquée.

C'est très simple l'implant constitue un support inamovible sur lequel on peut y apposer de l'os. Le même principe qu'une ROG sur une lésion de 3 parois est plus facile qu'une ROG sur une lésion d'une paroi ou deux.
Tu n'es pas d'accord?

Le côté prédictif d'une pose différé est discutable. Il est évident qu'on est plus rassuré de poser un implant sur un os sans défaut qu'avec. Mais pourquoi le faire si au bout le résultat est au moins équivalent? Pourquoi imposer au patient un temps opératoire supplémentaire inutile?

Dans l'esthétique un demi millimètre fait déjà la différence. Si tu diffères la pose, la hauteur de la crête risque de ne pas être la même avec l'inévitable perte osseuse pos extractionnelle. Il sera aussi plus difficile et plus aléatoire de retrouver de belle papilles. Bref pourquoi se priver du meilleur guide chirurgical esthétique qu'est l'alvéole pos extractionnel?

arno écrivait:
--------------
> Titof2000 écrivait:
> -------------------
> L'implant va aider et protéger la ROG!
>
>
> Tu peux détailler stp?
>
> En tout cas, beau boulot et belle vidéo, même si de mon côté, je n'aurai pas non
> plus posé l'implant dans la séance.
> Je préfère le côté plus prédictif d'une implantation différée, même si la
> temporisation est compliquée.

C'est très simple l'implant constitue un support inamovible sur lequel on peut y apposer de l'os. Le même principe qu'une ROG sur une lésion de 3 parois est plus facile qu'une ROG sur une lésion d'une paroi ou deux.
Tu n'es pas d'accord?

Le côté prédictif d'une pose différé est discutable. Il est évident qu'on est plus rassuré de poser un implant sur un os sans défaut qu'avec. Mais pourquoi le faire si au bout le résultat est au moins équivalent? Pourquoi imposer au patient un temps opératoire supplémentaire inutile?

Dans l'esthétique un demi millimètre fait déjà la différence. Si tu diffères la pose, la hauteur de la crête risque de ne pas être la même avec l'inévitable perte osseuse pos extractionnelle. Il sera aussi plus difficile et plus aléatoire de retrouver de belle papilles. Bref pourquoi se priver du meilleur guide chirurgical esthétique qu'est l'alvéole pos extractionnel?

seule différence de traitement, pilier définitif immédiat...
un implant=un seule piler...changement de pilier perte osseuse plus prévisible