Dépassement avec projection sur le nerf alvéolaire inférieur

Bon, en conclusion :
- il n'y a pas, à priori de lésion du NAI
- j'appelle la maman lundi, je rajoute des AB et je prends des nouvelles
- mercredi j'extrais la 36, la gutta dépassant devrait venir avec la dent, mais pas le ciment.
- une semaine plus tard, extraction de la 46
- après deux semaines, réalisation de l'appareil mandibulaire
- bilan avec l'ortho
Questions :
Il faut faire le devis, cet appareil est bien en HN ?
En sachant que je n'ai pas encore d'assistante, pensez-vous qu'il serait plus judicieux de déléguer l'extraction de la 36, vu le contexte ? (normalement , une séparation radiculaire et il ne devrait pas y avoir de problème)

La séparation n'est pas vraiment nécessaire pour l'extraction de la 36, d'autant plus que l'os alvéolaire est plus fléxible à cette age là ; il suffit de mobiliser la dent lentement dans le sens vestibulo-lingual jusqu'à ce que tu "sentes" les fibres du ligament alvéolo-dentaire céder petit à petit...

Si tu fais une séparation, fais attention à bien être dans l'axe pour ne pas léser les germes des dents adjacentes, et rappelles toi que tu ne pourras pas utiliser non plus d'élévateurs ou de syndes pour faire levier en proximale...


Pour ma part, je ne ferais pas de PPA, cela ralentira la poussée de la 35 et 37... Laisses l'ortho s'occuper du reste!

drmarcus

20/01/2013 à 13h23

denty352 écrivait:
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> Bon, en conclusion :
> - il n'y a pas à priori de lésion du NAI
> - j'appelle la maman lundi, je rajoute des AB et je prends des nouvelles
> - mercredi j'extrais la 36, la gutta dépassant devrait venir avec la dent, mais


Décidément tu aimes les ennuis non? Ou préfères tu travailler pour rien? Ou avoir des problèmes avec la S.S.?

Tu traites, tu stresses, tu doutes de ton plan de traitement, au final tu extraies.........C'est lequel TON plan de traitement?

Sois tu rembourses l'indu du traitement soit il n'est pas encore facturé sois tu motives ton ext (et la facture) .......
Mieux qu'est ce qui a motivé ton traitement canalaire et qu'est ce qui motive l'extraction que tu ne puisses pas savoir avant de traiter la dent?



--
"La seule chose promise d'avance à l'échec, c'est celle que l'on ne tente pas" Paul Emile VICTOR

> Décidément tu aimes les ennuis non? Ou préfères tu travailler pour rien? Ou
> avoir des problèmes avec la S.S.?
>
> Tu traites, tu stresses, tu doutes de ton plan de traitement, au final tu
> extraies.........C'est lequel TON plan de traitement?
>
> Sois tu rembourses l'indu du traitement soit il n'est pas encore facturé sois tu
> motives ton ext (et la facture) .......
> Mieux qu'est ce qui a motivé ton traitement canalaire et qu'est ce qui motive
> l'extraction que tu ne puisses pas savoir avant de traiter la dent?
...................................

Je n'ai pas encore facturé l'endo, et oui j'y ai passé du temps.
Je voulais garder cette dent , j'ai décrit plus haut le plan de traitement que j'ai envisagé, mais j'écoute aussi d'autres arguments. Je pense qu'il s'agit la de deux solutions différentes, mais défendables chacune. Si je peux changer d'avis, c'est aussi par ce que le pronostic de mon traitement endo n'est pas très bon. Les 37 et 47 peuvent ainsi se mettre à la place des 6 condamnées à terme de toute façon, et les 8 à la place des 7. Les 8 maxillaires seront ensuite à extraire.

Il n y a rien du tout sur ta radio, le ciment n'a pas fusé au contact du nerf.
Ta gutta est allée au dela, mais le nerf alvéolaire ne chemine pas sous l'apex de la dent. il est très souvent vestibulé.

Si tu avais lésé quoi que ce soit, tu aurais au moins une paresthésie de la région labio mentonière ce que le patient ne décrit pas.

La douleur qu'il ressent est une douleur classique post traitement endo et qui va céder toute seule dans les 7 à 21 jours


La seule chose que tu peux éventuellement faire si tu veux te rassurer c'est un scanner et je mets m'a turbine a couper que ton nerf est à distance de la gutta

drmarcus écrivait:
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> denty352 écrivait:
> ------------------
> > Bon, en conclusion :
> > - il n'y a pas à priori de lésion du NAI
> > - j'appelle la maman lundi, je rajoute des AB et je prends des nouvelles
> > - mercredi j'extrais la 36, la gutta dépassant devrait venir avec la dent,
> mais
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> Décidément tu aimes les ennuis non? Ou préfères tu travailler pour rien? Ou
> avoir des problèmes avec la S.S.?
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> Tu traites, tu stresses, tu doutes de ton plan de traitement, au final tu
> extraies.........C'est lequel TON plan de traitement?
>
> Sois tu rembourses l'indu du traitement soit il n'est pas encore facturé sois tu
> motives ton ext (et la facture) .......
> Mieux qu'est ce qui a motivé ton traitement canalaire et qu'est ce qui motive
> l'extraction que tu ne puisses pas savoir avant de traiter la dent?
>
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> --
> "La seule chose promise d'avance à l'échec, c'est celle que l'on ne tente pas"
> Paul Emile VICTOR


La dent était sous pulpo et sans douleur?

Cela devait permettre :
- aux apex de se fermer s'il restait un tant soit peu de vitalité dans ces racines...,
- de prendre le temps de bien réfléchir au plan de traitement en collaboration avec un orthodontiste...

C'est pas parce qu'on ne prend pas la bonne décision dès le départ, qu'il faut s'entêter ensuite...

La dent doit être extraite, cela me parait évident.

quand ton ciment fuse au niveau du nerf alvéolaire c'est cette image que tu obtiens

Capture_d__cran_2013-01-20___12.38.26_kczoxu.png

dentatronche écrivait:
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> Il n y a rien du tout sur ta radio, le ciment n'a pas fusé au contact du nerf.

................
Bon, ça c'est rassurant. Au fil de la discussion celà devient assez évident.

carident écrivait:
------------------

La dent état douloureuse depuis longtemps. La pulpomie avait été faite en urgence, chez un praticien de garde, dans un contexte de douleur importante (pulpite); il y a des lésions apicales au niveau des deux apex et les trajets canalaires ne ressemblent pas à ceux d'une dent de gamin. C'est une dent infectée depuis un moment.

denty352 écrivait:
------------------
> carident écrivait:
> ------------------
>
> La dent état douloureuse depuis longtemps. La pulpomie avait été faite en
> urgence, chez un praticien de garde, dans un contexte de douleur importante
> (pulpite); il y a des lésions apicales au niveau des deux apex et les trajets
> canalaires ne ressemblent pas à ceux d'une dent de gamin. C'est une dent
> infectée depuis un moment.

Dans ce cas, qu'elle est la probabilité de succès du traitement endo? D'autant plus qu'il y a aussi une lésion au niveau de la furcation... Comment assurer l'étanchéité coronaire à 10 ans, et dans ce contexte d'hygiène bucco-dentaire plus que douteuse...

Si la douleur n'avait pas cédé à la pulpo, il fallait extraire de suite...
Si la douleur avait cessé suite à la pulpo, il fallait adressé le jeune patient chez un ortho et prendre la décision calmement.

Maintenant tout plaide pour l'avulsion ; même si le dépassement ne touche pas le NAI, l'avenir de cette dent me parait plus que restreint.

C'est vrai qu'avec le recul, les choses semblent différentes (c'est toujours facile quand on juge de l'extérieur). Lorsque j'ai vu l'enfant, il avait encore mal, même la nuit et j'avais un plan de traitement qui comprenait la conservation de la 36 (chez un adulte je l'aurais conservé sans aucun doute). Sur la radio pré op, je n'ai pas vu d'apex ouvert et j'ai préconisé une endo rapidement pour soulager l'enfant. Maintenant, la suite est là: la dent est délabrée, le patient est très jeune, mon traitement n'assurera pas une endo étanche sur du long terme...je peux l'extraire, soulager le petit, et lui prévoir une évolution intéressante des autres dents définitives.
Le but maintenant est d'être constructif et réfléchir pour la suite.

Pour moi tu peux même coter ton endo... Y a pas de raison, tu l'as faite : tes radios per et post op le prouve!

Qui irait faire une endo exprès avant une avulsion pour arnaquer la sécu? C'est pas l'acte le plus rémunérateur que je connaisse...

Je pense que je peux effectivement la coter et le justifier. Mais avec notre sécu, on n'est pas sûr. Qu'en pense Ameli ?

Et l'appareil en résine dans ce cas c'est du HN ?

seespan

20/01/2013 à 14h56

1 Il y avait indication pour une endo
2 Tu a fais l'endo
3 Acte réalisé, document médico légale prouvant que l'acte a était réalisé.
4 Acte a coter et a facturer (le prix facturer ne vas même pas rembourser le prix du plateau technique mais c'est un autre problème.

5 Evolution de la situation qui te fait préférer un autre plan de traitement.

Si la dent est extraite il faut aussi coter l'extraction .

PS: Personne ne va essayer de truander la sécu en réalisant des endo avant de réaliser une extraction surtout sur des molaires.


--
หมอจัดฟัน

TiGabi

20/01/2013 à 14h57

Si les ordis de la CPAM reçoivent une demande de paiement pour une endo et une avulsion sur la même dent, je suis sûr qu'une petite lumière rouge clignote quelque part...
Pour 33 euros, ça n'a pas d’intérêt : ne côte que l'endo.

Je ne pense pas qu'un appareil amovible soit possible ici : les prémo son trop proches. Si tu en réalises un, il faudrait libérer de la place pour les 4 dans 2 mois puis les 5 dans 6-8 mois.

Première visite chez l'ortho, oui.

roumette

20/01/2013 à 15h19

denty, déjà, souffle un bon coup et ça ira mieux....

Plus un pour l'exo de la 6... sa conservation est plus qu'aléatoire dans un avenir même proche.
Entendu il y a deux jours à une formation : il faut toujours se poser la question de l'intérêt de la conservation d'une dent avant de se lancer dedans un traitement endo qui risque d'être compliqué ou voué à l'échec.
À fortiori sur un gamin, qui risque d'en garder un mauvais souvenir... et de t'en vouloir, ou de devenir non coopérant.
À ta décharge, je ne sais pas si le prat de garde avait parlé de finir le ttt, mais lui n'a traité que l'urgence et a fait ce qu'il fallait, même s'il n'a pas eu le succès escompté.

L'ortho préfèrera certainement un traitement symétrique.

Mais pourquoi tu veux faire un appareil résine???
L'extraction va débloquer très rapidement l'évolution des 4 et 5... tu seras surpris. La 4 est juste là, sous muqueuse...

Quant à coter, à ta place, je ne le ferai pas. Tu risques si ce n'est les reproches de la sécu, ceux de la maman. Et facturer une PAP résine, ce serait en rajouter une couche...
Tant pis, tu survivras, et et garderas la confiance de ton patient et de sa famille.

Et on apprend de ses erreurs. C'est là le bénéfice de l'affaire.

"C'est pas parce qu'on ne prend pas la bonne décision dès le départ, qu'il faut s'entêter ensuite..."

roumette

20/01/2013 à 15h26

Je comprends qu'on puisse vouloir coter l'endo. ;-)
Mais si il y a contrôle Sécu, ( toutefois improbable si tu ne cotes que l'endo...), là encore c'est chercher le bâton pour se faire battre pour trois fifrelins.
De plus, si la 7 est "sixisée" cela pourra amener des questions ultérieurement, et même si tout s'explique...

(Je ne serais jamais douée pour faire fortune....lol)

La question n'est pas de faire fortune, ou d'arnaquer la sécu. Faire une endo avant une extraction pour faire du surtraitement... C'est tout simplement s'arnaquer soit même!

Déjà que les tarifs opposables des soins, et des endo en particulier, sont honteusement bas. Ca serait un comble de ne pas coter le travail que l'on effectue...

Ne vous est-il pas déjà arriver de dévitaliser une dent à un patient qui ne vient pas par la suite au RDV fixé pour faire la provisoire ou la RCR, et de le revoir 4 semaines après en urgence avec sa dent fracturé? Dans ce cas, vous faite l'avulsion gratuitement?!

Il faut arrêter de vous auto flageller!

Même si un clignotant rouge s'allume chez la sécu, tout est justifiable... Il suffit d'être honnête et de n'avoir rien à se reprocher!

J'aimerais lui faire un appareil car :

- une fois la 36 extraite il n'aura plus aucune dent postérieure pour manger et celà pendant de bons mois au moins; et son alimentation est déjà pas très bonne et cariogène. Les définitives ne sont pas guidées par des dents de lait et elles ne semblent pas se dépêcher à sortir, même si elles ne sont pas loin.

- celà fait longtemps qu'il est édenté au niveau du secteur 4 (la 46 est à l'état de débris radiculaire) et au niveau du secteur 3, la 36 est délabrée. Ceci a entrainé une egression des 6 maxillaires, suffisante pour gêner la sortie complète des dents mandibulaires définitives

- je veux mettre en place une ingression des 6 maxillaires (sur des minivis) et en parallèle ajouter de la résine sur l'appareil au fur et à mesure que l'ingression se fait, de façon à récupérer la hauteur mandibulaire perdue

- l'appareil sera à fraiser dans l'intrados pour permettre la mise en place des définitives

Celà suppose un appareil résine et des séances de suivi régulières.

En ce qui concerne la cotation, je ne comprends pas pourquoi je n'ai pas le droit de coter ce traitement, il a été fait sur deux bonnes séances. Et effectivement pour ces pauvres 100 euros, vu la travail...
Il faudra qu’ils nous laissent une peu..;

denty352 écrivait:
------------------
> J'aimerais lui faire un appareil car :
>
> - une fois la 36 extraite il n'aura plus aucune dent postérieure pour manger et
> celà pendant de bons mois au moins; et son alimentation est déjà pas très bonne
> et cariogène. Les définitives ne sont pas guidées par des dents de lait et elles
> ne semblent pas se dépêcher à sortir, même si elles ne sont pas loin.
>
> - celà fait longtemps qu'il est édenté au niveau du secteur 4 (la 46 est à
> l'état de débris radiculaire) et au niveau du secteur 3, la 36 est délabrée.
> Ceci a entrainé une egression des 6 maxillaires, suffisante pour gêner la sortie
> complète des dents mandibulaires définitives
>
> - je veux mettre en place une ingression des 6 maxillaires (sur des minivis) et
> en parallèle ajouter de la résine sur l'appareil au fur et à mesure que
> l'ingression se fait, de façon à récupérer la hauteur mandibulaire perdue
>
> - l'appareil sera à fraiser dans l'intrados pour permettre la mise en place des
> définitives
>
> Celà suppose un appareil résine et des séances de suivi régulières.

Soit c'est l'ortho qui fait le traitement après avoir fait une analyse céphométrique complète, une analyse des modèles d'étude (calcul de la DDM, DDD etc), un examen clinique complet...
Soit c'est toi qui fait le traitement ortho... Mais dans ce cas, pourquoi adresser le patient à un ortho?


En 3 ou 4 mois maxi, la 35 et la 37 pointeront le bout de leurs cuspides dans la cavité buccale... Avec une résine qui fera travailler et "durcira" la gencive l'évolution de ses deux dents risque d'être plus lente. De même que lorsque l'on extrait une dent temporaire et que le germe de la définitive est encore éloigné, cela retarde la sortie de la dent définitive. Alors que c'est tout l'inverse lorsque l'on extrait la dent de lait, alors que le germe de la définitive est très proche ; cela accélère la sortie de la dent définitive...

Il faut bien réfléchir avant d'agir...

roumette

20/01/2013 à 16h55

La quatre est là dans un mois... on parie?
Depuis combien de temps ton jeune patient est-il édenté?

Tu parles de surtraitement... les minivis dans ce cas me semblent en faire partie. Mais ce n'est que mon avis et je ne suis pas pédo, ni occluso, ni ortho.
Le mieux est de faire appel à un ortho qui gèrera le problème... en concertation avec toi.
Là, tu sauras s'il n'y a pas d'autres moyens pour le faire, qui pourraient simplement rentrer dans le cadre du ttt ODF.
On ne sait pas ce qui se passe dans le secteur antérieur.
Il faut voir le traitement dans sa globalité, et ne pas foncer bille en tête pour régler les problèmes un par un sans savoir ce qui sera fait par la suite....

Tu as fait une erreur en voulant garder à tout prix cette 36, tu n'as plus le droit à l'erreur.( errare humanum est, au passage, et j'en ai fait avant toi... mais tu connais la suite...)

Et pour la cotation... fais ce que tu veux. Il ne s'agit pas d'auto-flagellation. Tout ce que tu dis est vrai pour l'indigence de la cotation sur une endo ou d'une extraction, mais songe un peu que tu aurais pu/dû t'éviter ce boulot au départ. Et c'est aussi admettre que tu ne perds pas grand chose... tu as perdu du temps et il est infiniment plus précieux.

Le temps du patient et de sa famille l'est aussi.

Tout ceci est dit sans aucune animosité et sans vouloir jouer les donneurs de leçons... tu demandes un avis, écoute les réponses.

Tigabi est pédodontiste, il me semble que son avis est bon à écouter notamment...

Je te remercie roumette, ton jugement est plutôt facile et donneur de leçons !
Je ne considère pas du tout avoir fait une erreur en essayant de conserver la 36, as-tu suivi toute la discussion depuis le début ?

Le contexte ? Un enfant de 10 ans qui a une 46 à l'état de racines et une 36 que l'on connait, plus de dents de lait, on imagine pourquoi.
Je te trouve très "courageux" d'envisager la ré-ingression des molaires sup avec des mini vis , une PAP en bas, tout cela aura besoin de suivi... et bcp de HN...

Plus modestement, je lui apprendrais à se laver les dents, corrigerais son régime alimentaire avec sa mère et lui demanderais de revenir se faire enlever la 36 dès que les 4 arrivent, en expliquant que tu la lui laisses encore quelques mois pour mastiquer . Là, voyons s'il revient.
Prévoir un ttt ODF global quand toutes les dents seront sur l'arcade pour qu'il dure le moins longtemps possible.
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Ô"""Ô
= o =
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