ppa "a minima"

Bonjour à tous, je poste ici mon premier cas,
certains vont sûrement le trouver très simple mais je cale un peu dessus

Patiente de 50 ans
- au max : bridge complet de 17 à 27 tout ccm (sauf 17 : couronne coulée), fait en 2007 par mon prédécesseur sur des dents au support paro moyen (de ce que j'ai vu sur les radios sur l'ordi)
- à la mand : bridges de 43 à 48 et de 34 à 38 tout métal. Il y a une barre en lingual des incisives qui est portée par les couronnes de 33 et 43 (pourquoi cette barre ? elle est plus basse que le collet des dents, elle appuie sur la gencive attachée, peut-être en guise de contention ?)
je ne sais pas quand le bridge mand a été fait (pas au cabinet en tout cas), la patiente ne s'en souvient pas

18 est un peu mobile mais moins que ce qu'on pourrait croire sur la pano
31 41 42 mobiles +++++++

Il y a un an environ j'ai avulsé la racine de 26 qui s'était dysjointe du bridge, sans le découper ni le déposer
Aujourd'hui la 27 est complètement décollée de l'os, mobilité verticale, elle ne tient que parce que le bridge est là
La ccm sur 23 est décollée et la racine avait déjà eu un abcès apical.

Aucune mobilité du bridge maxillaire à droite.
Aucune mobilité des bridges à la mand.

Hygiène bof bof, minimum syndical, ne connaît pas les brossettes (et pourtant j'avais expliqué et montré...)


Voila où on en est. La patiente en a marre de ce bridge du haut qui bouge et de ses incisives mand qui jouent les touches de piano.

Vu l'état paro de toutes les dents, j'ai essayé d'amener l'idée d'une solution un peu radicale, c'est à dire pour moi : avulsion de tout le max puis PTA ; et à la mand : ne garder que 33 34 43 puis stellite.

Mais voila le noeud du problème : la patiente n'a pas du tout envie de ça. Elle veut procéder par petits bouts.
Elle ne veut pas d'implants, trop cher pour elle.
Je précise que cette patiente a fait une tentative de suicide il y a un an et demi, donc elle est un peu fragile.


Voila donc ce que j'ai proposé puisque la patiente veut travailler a minima :
- au max : découpe du bridge entre 22 et 23 puis avulsion de 23 et 27, ppa provisoire résine et quand tout est bien cicatrisé : stellite 5 dents
- à la mand : découpe du bridge secteur 3 en distal de 34, avulsion de 37, avulsions des quatre incisives mand, découpe de la barre en lingual de ces dents, ppa provisoire puis stellite

J'ai essayé de lui faire comprendre qu'on sait que plusieurs de ses dents vont être perdues à plus ou moins long terme, alors quitte à faire un appareil, autant être un peu radical et virer ce qui sera perdu bientôt. J'ai essayé de lui faire comprendre cela mais soit elle est bornée, soit je m'exprime mal. En tout cas, je ne veux pas forcer la main de la patiente.


Comment auriez-vous fait à ma place ? Auriez-vous proposé autre chose ? Traitement paro je suppose mais est-ce qu'on peut sauver des dents aussi atteintes ? Est ce que mon plan de traitement peut marcher en gardant des dents dont l'avenir est compromis ?

Au dela de ce cas, comment réagissez-vous face aux patients qui ne veulent pas toucher aux prothèses "qui ne font pas mal" et qui veulent travailler morceau par morceau ? Comment leur faire comprendre que ce n'est pas dans leur intérêt ?
Comment faites vous si la prothèse faite en gardant des dents condamnées ne va pas? Vous leur dites "je vous l'avais bien dit" ?

Ca fait beaucoup de questions, j'espère que ça ne part pas trop dans tous les sens. Merci d'avance de vos réponses!


(la pano est de mauvaise qualité j'en conviens, mais le radiologue du coin ne fait pas mieux!)
(pas de photo désolé)

(je précise pour finir que je suis sorti de la fac il y a 1 an et demi ; certains vont penser que ce cas n'en est pas un alors svp soyez modestes et repensez à vos jeunes années, celles où tout ne vous semblait pas aussi évident qu'aujourd'hui ! ;-)

Sethef

22/05/2013 à 21h27

Le seul plan de traitement vraiment acceptable est le premier évoqué: complet du haut et subtotale en bas; si vraiment la patiente le refuse, éventuellement résine partielle en prévoyant de rajouter les autres dents au fur et à mesure, probablement dans les mois qui suivront.
Il me paraît difficilement envisageable de sauver quoi que ce soit d'autre, trop tard pour de la paro.



Edit: sur un cas comme celui-là, je ne laisse pas vraiment le choix; si elle ne se sent pas prête, ce qui peut tout à fait se comprendre, elle reviendra quand les mobilités seront insupportables, ou au prochain abcès. Bien penser à lui dire qu'elle ne restera jamais sans ses dents, que tu mettras en place un provisoire le jour des extractions... Bref, la rassurer, mais rester inflexible: pour un proche, tu n'accepterais pas de le laisser dans cette situation, c'est mauvais y compris pour sa santé générale (dont elle se fout peut-être un peu en ce moment, certes)

Pareil,

PTA maxillaire.
PTA mandibulaire avec attachement sur racine 33 et 43. Coulés au labo c'est mieux.

Mais il existe aussi des locators à utiliser en technique directe. Nécessite une hygiène impeccable, il semblerait que ce n'est pas le cas de ta patiente.

Rester ferme, tu proposes un plan de traitement qui te parait le bon, et tu t'y tiens.
Si elle ne veut pas, elle peut aller se faire soigner ailleurs.

Faire un résine sur lequel on rajoute des dents au fur et à mesure est la pire des idées. Tu va revoir cette emm.. tout le temps parce que ça n'ira jamais.