J'ai un peu mal sous ma prothèse...

Cyanolit

15/06/2013 à 02h50

Bonsoir.

Je vous présente Mr F. 88 ans, qui consulte pour des douleurs liées à son antique prothèse mandibulaire subtotale devenue fort mobile depuis quelques temps.

A l'éxamen clinique, je palpe une forme mandibulaire "atypique" douloureuse à la palpation (mais blessure de la prothése)

Je prescrit une pano.

Je vois la pano. Je prescrit un scanner. Que voici.


Qu'en dites vous ? Que feriez vous ?


Contrairement à ce que montre le scan, la corticale vestibulaire est respectée, mais extrêmement fine. (enfin je pense...)

Capture_d__cran_2013-06-15___00.28.50_qth2cv.png

Capture_d__cran_2013-06-15___00.37.22_jin8hq.png

Capture_d__cran_2013-06-15___00.34.02_nqokrg.png

seespan

15/06/2013 à 05h18

Cyanolit écrivait:
------------------

1 si c'est pour la lésion je dirais déléguer vue l'étendue de la lésion et l'age de la patiente je vois mal faire ça en dehors du milieux hospitalier

2 si c'est pour la prothèse on ne peut rien (a priori) faire avant que l'os se soit remodeler et que la nouvelle configuration osseuse sois apparente (aussi bien mobile que fixe)



--
หมอจัดฟัน

Cyanolit

15/06/2013 à 08h56

Je suis d'accord!

Mais une lésion isolée au sein d'un os édenté de longue date, avec aussi peu de signes cliniques ca vous évoque quoi?

Est ce que le patient ne ferai pas mieux de ne pas se faire opérer et je ferai une PTA par dessus? Parce que l'interruptrice n'est pas loin et à 88 ans, avec une femme démente à charge, j'ai peur que les 2 décédent à court termes...

Cyanolit

16/06/2013 à 14h16

Bonjour!

Désolé de remettre le sujet sur la table, mais je me pose pas mal de question vis à vis de cette lésion et de son traitement.

L'age du patient, la localisation, me fait penser à un amélobastome uniloculaire, mais le radiologue pense qu'il s'agit d'un keratokyste. Or le patient à 88 ans pas 12...

Donc le traitement préconisé sera la mandibulectomie interruptrice. Mais le patient m'as dit "de toute façon je reviendrais vous voir pour qu'on en parle" Il me fait confiance.


Moi je pense que faire ça c'est une mauvaise idée. Même si c'est le seul ttt. Il est vieux, il va mourir de ca et sa femme aussi.

La question c'est ai-je le droit de lui conseiller ça? Legalement comment ça ce passe?
Est ce que quelqu'un a dejà traité un patient semblable, c'est à dire faire une PTA sur une tumeur. Qui a un peu d'expérience de ça?

J'envisage une base souple pour épouser la crête et la tumeur, qu'en dites vous?

Tillc

16/06/2013 à 14h26

on peut tenter une marsupialisation eventuellement

seespan

17/06/2013 à 10h56

Dans tout les cas avant de faire une mandibulectomie il vont faire un prélèvement pour l'anapath non ?

Sinon si il y a indication je doute que les médecins demande leur avis au dentiste . La décision n'étant pas de votre ressort pas la peine de vous mettre martel en tête.

--
หมอจัดฟัน

seespan écrivait:
-----------------
> Dans tout les cas avant de faire une mandibulectomie il vont faire un
> prélèvement pour l'anapath non ?
>
> Sinon si il y a indication je doute que les médecins demande leur avis au
> dentiste . La décision n'étant pas de votre ressort pas la peine de vous mettre
> martel en tête.
>
> --
> หมอจัดฟัน
+1

- indépendamment de l'âge du patient, en face d'une pathologie que tu ne peux pas traiter, il faut l'adresser au service hospitalier capable de le prendre en charge; dans ce cas stomato-CMF.
- Tu ne peux pas le conseiller de ne rien faire et juste réaliser une prothèse dessus! là tu peux etre grave condamné.
- comment peux tu affirmer qu'il va décéder s'il se fait opérer?
-vu le bord basillaire qui reste, je ne pense pas qu'une interruptrice soit nécessaire.
- le Dg d'ameloblastome est loin d'etre confirme. ça peut très simplement un kyste résiduel laissé en place après avulsion dentaire et curetage alveolaire insuffisant.

Parfois il faut éviter de trop compatir avec les patients au risque de leur nuire (ça rime:))

Cyanolit

18/06/2013 à 13h04

billabong écrivait:
-------------------
> seespan écrivait:
> -----------------
> > Dans tout les cas avant de faire une mandibulectomie il vont faire un
> > prélèvement pour l'anapath non ?
> >
> > Sinon si il y a indication je doute que les médecins demande leur avis au
> > dentiste . La décision n'étant pas de votre ressort pas la peine de vous
> mettre
> > martel en tête.
> >
> > --
> > หมอจัดฟัน
> +1


Bien sur j'ai envoyé le patient chez un CMF
Non, le diag se fera en extempo sur la pièce.

Pour l'interruptrice ou non, la basilaire est pas si importante que ça (5 mm à la TDM) la fracture en fatigue est à craindre, surtout avec une amovible dessus. SI c'est un Kyste odontogéne... Pour un améloblastome, la question ne se pose même pas.

Pour ce qui est de l'avis du CD, ce type de patient impose une concertation entre les différents intervenant, puisque je vais gérer le post op, et que je connais bien le contexte social du patient.

Ma question était plus d'ordre éthique au fond. A savoir, est ce que ça vaut le coups d'opérer ou pas ce type de lésion dans ce contexte. Est ce que l'un d'entre vous a dejà été confronté à ça?

Je fais pas mal de cancéro et ce type de question se pose parfois, et je pense qu'il est bon de pouvoir en discuter.

Dire "on s'en fou, c'est pas moi qui gère" c'est trop facile.

Je suis d'accord qu'il faut une prise en charge pluridisciplinaire.

"on s'en fou c'est pas moi qui gère": ce n'est pas du tout ce que je veux dire, bien au contraire, ma conduite c'est de tout mettre en place pour qu'il soit bien pris en charge. Et etre à l'écoute, le recevoir pour en discuter c'est très bien, mais sans se prononcer quant à la CAT ni le conseiller puisque ce n'est pas toi qui fera le traitement.

Je te rejoins la question d'opérer ou non en carcino se pose en fonction de l'age, de l'etat de santé.. un traitement moins invasif peut etre envisagé et dans ce cas une marsupialisation peut etre évoquée. Une énucléation de ce kyste volumineux n'est pas une chirurgie très invasive, elle reste une intervention localisée, abord intrabuccal et ne nécessitant à priori pas une étape réparatrice. Le plus délicat seront les 2 mois qui suivent: port de prothèse banni, pas de mastication, meme pas sur la gencive controlatérale, alimentation mixée à avaler, une fracture arrive très facilement.

Tiens nous au courant stp de la suite

Cyanolit

03/10/2013 à 00h04

Comme on me l'avait demandé, je vous donne des nouvelles de mon patient:

- la chirurgie était plutôt difficile. Le rebord crestal a été conservé, pour faciliter la phase prothétique. Mais le nerf alvéolaire a été endommagé. Le patient a une perte totale et probablement définitive de la sensibilité de son hemi-lèvre. Il s'en plains beaucoup. Comme la résorption est hyper avancée, il a une lèvre inférieure immense et du mal à boire...

- Il s'agit à l'anapath d'un kyste inflammatoire. La dent causale a due être avulsee il y a longtemps, sans guérison.

- la prothèse, un Stellite sur couronnes fraisées, (37 43 44 45) sera posée Mardi.

Je vous montrerai quelques photos si je pense a prendre mon appareil !

perte de sensibilité totale labio-mentonnière pour ce kyste inflammatoire, je trouve la sanction un peu sévère pour ce patient.

avant d'opérer faudrait par établir un diagnostic et après on rediscute de la prise en charge.

c bien dommage et en plus je crois que quelqu'un dans l'assemblée avait évoquer la possibilité d'une marsurpialisation qui reste une option thérapeutique tout à fait valable et éprouvée.

--
Canin

Cyanolit

13/10/2013 à 11h45

Je suis d'accord.

Le NAI n'est que "chahuté", mais je crains que ça soit définitif.

Pour ce qui est de la prise en charge, nous parlons d'un patient de 89 ans ayant sa femme malade à charge, dont les sorties en villes nécessite un remplacant à la maison...

De plus avec la protubérance vestibulaire engendrée, il lui était impossible de manger avec ses prothèses devenues inadaptées. J'ai tenté de les modifier, mais la mandibule était trop déformée.

Enfin, le kyste créé des douleurs.


C'est pourquoi nous avons choisit d'agir comme ça.

Cyanolit écrivait:
------------------
> Je suis d'accord.
>
> Le NAI n'est que "chahuté", mais je crains que ça soit définitif.
>
> Pour ce qui est de la prise en charge, nous parlons d'un patient de 89 ans ayant
> sa femme malade à charge, dont les sorties en villes nécessite un remplacant à
> la maison...
>
> De plus avec la protubérance vestibulaire engendrée, il lui était impossible de
> manger avec ses prothèses devenues inadaptées. J'ai tenté de les modifier, mais
> la mandibule était trop déformée.
>
> Enfin, le kyste créé des douleurs.
>
>
> C'est pourquoi nous avons choisit d'agir comme ça.

Il est certain que sur ce forum nous de disposons pas de toutes les données pour donner un avis.

faut savoir, le nai est chahuté ou mort, c pas pareil.

Mai bon se laisser 3 moins de plus pour voir comment ça évolue en faisant une petite intervention de 30 minutes sous locale pour ouvrir, prélever et décomprimer avant d'aller plus loin je pense que ça mange pas de pain. L'accès étant particulièrement aisé sur ce cas.

Mon raisonnement est le suivant : le kyste, lui il est là depuis des années et le risque de fracture évoqué aussi et puis ça risque de durer encore un bon moment. En 3 mois ta lésion peut parfois réduire de manière conséquente, les signes infectieux disparaissent et la lésion peut prendre de la distance par rapport au nerf en attendant de réopérer plus tard.

Inutile de débattre davantage puisque je n'ai pas vu le patient.
La seule question qui reste à poser : est-ce la technique de décompression a au moins été évoquée et proposée au patient ?


--
Canin

Cyanolit

13/10/2013 à 13h15

> La seule question qui reste à poser : est-ce la technique de décompression a au
> moins été évoquée et proposée au patient ?

Par moi oui, j'ai informé le patient de ce que je voyais au scanner et des techniques opératoires envisageables.

J'ai deux exercices, dont un où je n'ai pas le plateau technique pour effectuer ces actes.

J'ai adressé à un CMF, je n'étais pas à la consultation.


Pour le CMF le NAI a été chahuté et tout va rentrer dans l'ordre. Mais de l'avis de l'aide op, ca semble pas si évident. Et l'aide op' n'est pas n'importe qui.


Il est d'ailleurs assez amusant de voir les différences d'appréciation sur ce sujet entre nos deux professions.
J'ai fait quelques avancées mandibulaires avec des maxillos, des sacrifices du NAI pour des douleurs, des déroutements et divers... Et de leur point de vue, "il faut vraiment éviter d'avoir une lésion".

Mais de l'avis de dentiste, une lésion du NAI suite à l'avulsion d'une DDS ou la pose d'un implant c'est presque la remise en question de 15 ans d'exercice. La flagellation.

La différence de point de vue est aussi en rapport avec le bénéfice attendu de l'intervention et les risques habituels liés à l'acte. je suis d'accord. Mais est ce que l'avancée mandibulaire justifie plus la perte de sensibilité que la pose de 6 implants mandibulaires, je ne sais pas.

Mais de les voir manipuler ca comme un spaghetti, sans arrière pensée, au début ca fait un drole d'effet. Et ca décomplexe.