Anesthésie quasi impossible sur Molaire maxillaire + crise d'angoisse

Bonjour,
je veux demander des avis car je viens de recevoir une patiente impossible à anesthésier.. Apparemment,cela n'est pas nouveau chez elle. Cela fait 3 séances, avec anesthésie para, intra-ligamentaire, ostéocentrale (au QS ), intrapulpaire (car j'ai réussi à endormir 2 canaux mais pas la racine disto-vestibulaire..).. J'ai tout tenté avec temporistaion à l'eugénol et même aux arsénieux..(oui,j'ai honte..) avec temporisation d'une semaine entre les 3 séances.
J'ai même tenté de mettre de l'anesthésique de contact sur la lime endo.. rien n'y fait ! Apparemment,elle me dit que même pour l'AG quand ils lui ont extrait les dents de sagesse,ils ont galéré et ils ont mis des doses tellement forte qu'elle s'est réveillé avec des vomissements et une détresse respiratoire..
D'autant qu'à la fin de la séance,elle a eu une sorte de crise d'angoisse avec envie de vomir et une détresse respiratoire (sic!). Pourtant,je ne lui ai injecté 3/4 de carpule en ostéocentrale et 1 et demi en intrapulpaire(sous très forte pression,il est vrai..).
Pensez-vous que l'intrapulpaire peut provoquer ce genre de symptome vu que le produit n'est pas ressorti dans la cavité buccale? est-ce l'anesthésie de contact qui provoque cela quand il est injecté dans le canal avec une lime?
Que puis-je faire dans ce cas? J'ai utilisé que des 1/200000 mais bon,je ne pense pas que les 1/100000 changent grand chose dans ce cas car l'anesthésie n'a jamais pris dans le 3ème canal.
Merci de votre aide

c'est l'ostéocentrale sur le plan pharmacodynamique elle correspond a une injection intraveineuse du fait de la vascularisation du maxillaire.

Au contraire lors d'une intrapulpaire tout le porduit ressort par la cavité d'acces, tu n'injectes rien.

TiGabi

27/06/2013 à 23h17

"même pour l'AG (...) elle s'est réveillé avec des vomissements et une détresse respiratoire."
"elle a eu une sorte de crise d'angoisse"

La douleur est une expérience sensorielle et émotionnelle.

Au vu de ta description, il me semble que tu as fait tout ce qui est possible pour le sensoriel : le problème vient de l'émotionnel.

Sur cette partie, délicate à gérer, la pharmacopée peut un peu aider (prémédication, MEOPA) mais c'est surtout la façon d'aborder la patiente, l'attitude, la communication et l'empathie qui feront le plus.

Le fait d'injecter directement dans le canal avec une aiguille quasi aussi fine que ce dernier n'aide pas trop le produit pour sortir.. il est bien obliger de passer dans le canal (et d'ailleurs de le comprimer),non? un peu comme le principe (qu'il ne faut pas faire) d'injecter de l'hypochlorite dans un canal sous pression : direction les urgences (dixit les écrits).
De toute façon,ça ne répond pas à ma question sur cette dame qui est insensible aux anesthésies ;) La personne qui m'a fait la formation du QS me disait que c'était impossible une telle situation mais bon, mon ostéo était bonne (enfin,je pense!) et d'autant plus l'intralipulpaire.
Ps: patiente ni sous cocaïne, ni sous café intense

L'émotionnel,je ne pense pas car comme pour les enfants,je feinte beaucoup les patients et d'un rendez-vous à l'autre,c'est toujours uniquement le même canal qui a posé le plus de soucis (le disto-vestibulaire).

à tenter
J'ai eu de bons résultats avec des patients chroniquement difficile à anesthésier
Le moins de café possible le jour du RV.
Prémédication avec un anxiolytique,témesta, tranxene,à prendre une heure avant le Rv.
C'est la galère........pour eux aussi et souvent leur tension est telle qu'il est possible qu'elle agisse comme une sorte d'antidote.

Akinosi : oldies but goodies, jamais déçu.

j'ai deja vu des echecs à toutes les formes d'anesthésies, rarement au QS, mais jamais à l'intrapulpaire

c'est impossible, donc c'est inquiétant

alors tu lui dis que tu sais pas faire et tu l'envoies à un confrère endo

par prudence : çà sent les emmerdes ce truc .

manolito

28/06/2013 à 00h41

j'ai déja eu un cas comme le tien, et je n'ai jamais trouvé la solution. ça t'aide pas beaucoup mais tu te sentira peut être monis seul...

Je prends de l'ubistésine pour info. (j'ai me demande parfois s'il y a des vrais contrôles de qualité pour tout ça..)

riccyman

28/06/2013 à 01h47

lachmar écrivait:
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> j'ai deja vu des echecs à toutes les formes d'anesthésies, rarement au QS, mais
> jamais à l'intrapulpaire
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> c'est impossible, donc c'est inquiétant
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> alors tu lui dis que tu sais pas faire et tu l'envoies à un confrère endo
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> par prudence : çà sent les emmerdes ce truc .
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+1 jamais d'échecs après intrapulpaire

louche.

J'ai un un échec une fois sur une intra-pulpaire, 2 carpules à 1/100.000 en surpression, rien n'y a fait. Seule l'ostéocentrale a réussi à me sauver ce jour-là.
Toutes les techniques d'anesthésie ont leurs échecs.
Dans ton cas, tenter une ostéocentrale à 1/80.000.
Je suis septique sur le nécro qui ne marche pas, c'est toujours une technique radicale.

alapex

29/06/2013 à 00h09

Oui bin quand on merdouille une anesthésie , on se pose LA question ANATOMIQUE et avant toute chose on précise quelle dent ...
Confraternellement .

Chicot44

29/06/2013 à 00h59

Batte de baseball...juste un coup sur l'occiput...chloroforme...1 l de gin tonic...y a toujours des solutions...

adhoc

29/06/2013 à 12h02

Os peu trabeculé (osteocentrale plus difficile), canal très très fin légèrement nécrosé (nécro et intrapulpaire quasi inefficaces), et l'anatomie, comme le dit justement alapex, ta racine peut être très déportée du coté lingual. Rare, mais cela rentre dans nos échecs anesthésiques de première intention.

Essaie un rappel inter-radiculaire coté lingual en plus de ton osteocentrale. Bon courage.

Merci pour ces conseils ! Pour le malaise vagal, je pense que c'est juste le fait de faire mal plusieurs fois à la patiente et que chaque fois je retestais la sensibilité. Même moi,j'étais tendu (je deteste faire mal..).

pgc

29/06/2013 à 23h02

La douleur dentaire est atroce, quand elle est maintefois répétée pendant les soins elle amène le patient à un point de stress et de tension nerveuse qui provoque un malaise. dans ce que tu décris c'est ce phénomène qui s'est mis en oeuvre à 100%, les quantités injectées quelles que soient la voie d'injection sont insuffisantes à provoquer un malaise.

Je rencontre souvent des patients difficiles à anesthésier, en général avec de la patience, de la méthode et du calme on y arrive.
J'ai rencontré plus rarement des patients pratiquement impossibles à anesthésier, mais de mon point de vue il y en a d'authentiques, c'est vrai que c'est très stressant pour le patient comme pour le praticien.

Les échecs répétés d'anesthésie provoquent une grosse appréhension et il y a un cercle vicieux ou l'appréhension augmente la vigilance, qui augmente la difficulté à anesthésier le patient, qui ressent davantage d'appréhension à chaque fois qu'il est nécessaire de faire un soin dentaire.


J'ai souvent de meilleurs résultats:

- en faisant confiance au patient: si quelqu'un dit qu'il a mal, il n'y a aucune raison de ne pas le croire. Je n'ai jamais vu de patient qui feignait de souffrir. Il y a des gens très difficiles à soigner parce qu'ils ne supportent pas d'être allongés, parce qu'ils ont peur d'étouffer, parce qu'ils ont peur d'avoir mal, parce qu'ils ont tout un corpus d'idées bizarres autour du soin dentaire (fantasmes d'étranglement, de mutilations ), parcequ'ils refusent de se soumettre aux consignes simples qui leurs sont données. On peut les raisonner, définir un cadre de soins, dire quelles sont les limites qui permettent le soin ou qui au contraire le rendront impossible, au point qu'il est plus raisonnable de s'abstenir tant que le patient ne pourra pas accorder une coopération suffisante. Mais quand quelqu'un dit "j'ai mal", il a mal. C'est un principe de base. "mais non ça ne fait pas mal, c'est impossible" ne devrait plus jamais être netendu dans un cabinet dentaire, on en est encore très loin malheureusement. C'est du déni de la part du praticien.

- en utilisant une prémédication anxiolytique efficace et pas symbolique (benzodiazépines et pas homéopathie ou phytothérapie), à commencer la veille du rendez-vous s'il y a de l'anxiété par anticipation, le matin du rendez-vous, une heure avant le rendez-vous, avec la nécessité de se faire accompagner.
Les dentistes qui croient que "c'est de la drogue" et les pharmaciens qui refusent de délivrer les ordonnances...devraient subir une bonne petite séance d'endo sur molaire sur un échec d'AL ça leur remettrait les idées en place.

- en utilisant des doses d'anesthésiques suffisantes, avec des concentrations de vasoconstricteurs suffisantes, si nécessaire, naturellement en respectant les contre-indications qui ne sont pas très nombreuses et qui devraient être connues de tous. Je n'ai jamais fait verser un patient calme et détendu en le surdosant en anesthésique et en vasoconstricteur parceque la surdose se compte en plusieurs cartouches entières et pas en demi-cartouches, mais j'ai provoqué des malaises vagaux en essayant de poursuivre des soins sur un patient mal anesthésié.

- en restant raisonnable et en sachant arrêter les soins AVANT que ça fasse sérieusement mal. On peut reporter un RV, mettre sous AB s'il y a une nécrose ou une infection, mettre sous anti-inflammatoires s'il c'est très enflammé, revenir sur le cas et réfléchir à ce qui a été fait pour modifier son anesthésie et ne pas se remettre dans une situation d'échec à la prochaine séance.

Je soigne beaucoup de phobiques, ils ont à peu près tous la même histoire, en général soins douloureux dans l'enfance ou l'adolescence, négation de la douleur par le praticien, poursuite des soins par coercition ou intimidations. C'est facile avec un gosse... Certains patients ont eu un échec d'AL et ont développé une trouille incoercible après cet épisode unique.

Je me suis loupé avec au moins deux patients dont je me souviens, je ne les ai pas revus depuis:
- une jeune fille authentiquement impossible à anesthésier, j'ai essayé de prendre en charge une polycarie quand elle était enfant, je lui ai fait mal à plusieurs reprises et elle a fini par faire tout extraire sous AG. Je n'en suis pas fier.
- un jeune homme qui avait essuyé des échecs d'AL répétés, j'ai loupé mon AL sur une molaire mandibulaire en pulpite au premier RV, il a énormément souffert pendant le soins bien que je n'ai rien fait d'autre qu'un Cavit, il n'est jamais revenu. Pas fier de celui-là non plus.

Pour l'anecdote, j'ai pris en extra un samedi après midi un patient pour faire une endo sur molaire du bas en pulpite chronique, il m'a raconté n'avoir jamais eu de soins non douloureux sur aucune dent soignée par divers dentiste, j'avais eu beaucoup de mal à obtenir l'anesthésie sur une prémolaire du bas. Il a pris du Valium avant les soins, j'ai fait une pré-anesthésie à l'épine de Spyx , une Spyx , une para papicale en vestibulaire et une en lingual, une ostéocentrale en distal de la dent, une ostéocentrale en mésial et une intra pulpaire. Anesthésie parfaite, mais ça fait beaucoup de cartouches et ça a été très long. Les suites: un petit dodo dans la voiture en rentrant à cause du Valium, la sensation d'anesthésie de la joue dissipée en 1 heure, une contracture musculaire ou une petite myosite (douleur à l'ouverture) pendant quelques jours), une vague sensation de tuméfaction de la gencive, sinon rien d'autre (kétoprofène pendant 2 ou 3 jours à petites doses, un peu de paracétamol). J'ai pu observer les suites par moi-même puisque c'était sur mon compagnon.

pgc

29/06/2013 à 23h21

MaxdeMars écrivait:
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> Bonjour,
> je veux demander des avis car je viens de recevoir une patiente impossible à
> anesthésier.. Apparemment,cela n'est pas nouveau chez elle. Cela fait 3 séances,
> avec anesthésie para, intra-ligamentaire, ostéocentrale (au QS ), intrapulpaire
> (car j'ai réussi à endormir 2 canaux mais pas la racine disto-vestibulaire..)..
> J'ai tout tenté avec temporistaion à l'eugénol et même aux arsénieux..(oui,j'ai
> honte..) avec temporisation d'une semaine entre les 3 séances.
> J'ai même tenté de mettre de l'anesthésique de contact sur la lime endo.. rien
> n'y fait ! Apparemment,elle me dit que même pour l'AG quand ils lui ont extrait
> les dents de sagesse,ils ont galéré et ils ont mis des doses tellement forte
> qu'elle s'est réveillé avec des vomissements et une détresse respiratoire..
> D'autant qu'à la fin de la séance,elle a eu une sorte de crise d'angoisse avec
> envie de vomir et une détresse respiratoire (sic!). Pourtant,je ne lui ai
> injecté 3/4 de carpule en ostéocentrale et 1 et demi en intrapulpaire(sous très
> forte pression,il est vrai..).
> Pensez-vous que l'intrapulpaire peut provoquer ce genre de symptome vu que le
> produit n'est pas ressorti dans la cavité buccale? est-ce l'anesthésie de
> contact qui provoque cela quand il est injecté dans le canal avec une lime?
> Que puis-je faire dans ce cas? J'ai utilisé que des 1/200000 mais bon,je ne
> pense pas que les 1/100000 changent grand chose dans ce cas car l'anesthésie n'a
> jamais pris dans le 3ème canal.
> Merci de votre aide

Quelques pistes suggérées pour analyser cet échec:

- la patiente était au maximum du stress, instruite par le fait qu'elle est difficile à endormir même sous AG et qu'il y avait eu 2 séances très douloureuses avant celle-ci.
Tu étais également sous stress, et vous vous êtes entraînés l'un et l'autre.

- 1/200 000 pour une dent en pulpite c'est trop peu en tout cas trop peu pour elle.

- 3/4 de cartouche: idem, trop peu pour elle.

- l'anesthésique de contact sur la lime: aucun effet à attendre de cette méthode désespérée.

- intra pulpaire qui ne ressort pas dans la cavité buccale c'est du jamais-vu si l'apex de la racine était intact et normalement calibré à 10 ou 15/100 de mm sur une racine disto vestibulaire de molaire sup.

- intra pulpaire aucun effet sur une dent nécrosée, puisque dans ce cas la douleur provient du péri-apex et non de la pulpe...puisqu'elle est nécrosée.

- eugénol et arsénieux aucun effet sur une dent nécrosée.

Dans ce cas je reprendrai avec une solide anxiolyse, large injection (au moins une cartouche + vaso 1/100 000) haut et en arrière dans le vestibule (en regard de la 8 si c'est une 7 ou une 6), 1/2 cartouche lentement en palatin, 1/2 cartouche en para apical. Ou QS mais une cartouche minimum avec vaso 1/100 000 et un petit coup en para apical et en palatin.
Ou bien si tout le monde en a assez courrier au stomato "pouvez vous extraire cette dent SVP je ne parviens pas à obtenir l'anesthésie" c'est une sortie peu glorieuse mais parfois il faut reconnaitre un échec et s'abstenir de torturer les gens pour une malheureuse dent.

pgc

29/06/2013 à 23h24

adhoc écrivait:
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> Essaie un rappel inter-radiculaire coté lingual en plus de ton osteocentrale.
> Bon courage.

apparemment c'est une molaire maxillaire...

pgc

29/06/2013 à 23h27

Dentistar écrivait:
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> Akinosi : oldies but goodies, jamais déçu.

Grosse déception à prévoir pour une molaire maxillaire!
Akinosi c'est pour le bas.

adhoc

02/07/2013 à 20h27

>apparemment c'est une molaire maxillaire...<

oups, racine DV, thanks pgc , voila ce que c'est de lire parfois en diagonale (on est plus habitué aux threads echec anesthésie/dents mdbulaires!)

Edit: et en plus, c'est dans le titre! besoin de vacances ou gâtisme précoce?:-)

matten

08/07/2013 à 15h33

En implanto quand je pose 4 ou 5 implants d'un meme cote j'utilise jusqu'a 6-8 carpules de speciale et les patients sont toujours vivants...

Pas de malaise non plus