Que proposeriez vous ?

Bjc.

24/02/2005 à 11h43

Simulation avec Chir. Bi-maxillaire.

Merci jpr pour Photoshop.

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Il faut beaucoup d'humilité pour reconnaître qu'il est préférable de ne pas intervenir. Cela nous renvoie à notre impuissance de thérapeutes, quand justement on fait ce métier parce qu'on voudrait sauver tout le monde.

Bjc,
Une avancée mandibulaire de 7mm sur ta patiente ne représente pas une avancée de 7mm "à l'ecran"! Refait une simulation proportionnée, et tu verras que je suis plus proche de la réalité...avec toutes les reserves que j'ai émis précédemment. Sinon, tu as l'air de te débrouiller pas mal avec Photoshop, bravo! Euh, la chirurgie bimax, je ne vois pas trop dans ce cas là...parce que si ca donne ce que tu nous montre, tu en fais vraiment un vilain petit canard de ta patiente!
Ne perds pas de vue que nos objectifs seraient essentiellement occlusaux pour ce cas là, et que la modification esthétique n'est qu'une conséquence, dont je persiste à penser qu'elle ne serait pas néfaste. Sinon, evidemment, ta patiente est mignone "comme ça", et n'aurais pas besoin de chirurgie pour un seul motif "plastique".
En ce qui concerne la position des inc. sup,beaucoup de place pouraient etre gagnée au maxillaire par expansion (indispensable de toute façon car les arcades ont été compensées transversalement) et la dérotation des molaires..De quoi réduire sans doute l'overjet ou surplomb horizontal (et non pas la béance, qui est une notion du sens vertical, Bjc!), mais cela nécéssite un set-up pour verifier. De quoi faire de la place pour la langue également, associé à une réeducation fonctionelle.
Pour conclure tout ca je reviens au point de départ pour dire que l'on manque d'éléments plus précis pour faire un diagnostic définitif de ce cas. Osmi a peut etre raison en pronant la non-chirurgie..moi, pour l'instant...je ne sais pas ! Mais si c'est le cas, Osmi, et que ce cette personne est opérable avec les resultats qu'on peut en escompter, tu commets une faute en ne le proposant pas à la patiente...quand à l'abstention thérapeutique, c'est carrément de la démission, car si CA n'est pas un cas d'ortho, alors....
Bref, je note que la chirurgie fais peur à beaucoup, ici. Peur de vous lancer vers quelque chose qui ne vous est pas familier ou bien de le faire "passer" auprès des patients, je m'interroge...Vous vous poseriez moins de questions, je pense, s'il s'agissait d'une occlusion tout aussi perturbée dans un contexte squelettique de classe III, car le retentissement esthétique est plus lourd, et moins facilement accepté, selon nos critères (tres subjectifs) d'appreciation de la "beauté"...et pourtant!

Algi

24/02/2005 à 15h00

Ai jamais vu de cas sb qui avance pas dans le bon sens mais par contre compter environ 70% de patients qui abandonnent.... ou abandonneraient si les entretiens préalables n'étaient pas menés correctement (entendre: faut motiver les patients potentiellement utilisables mais aussi repérer ceux pour lesquels c'est pas la peine).


Sur les 6 mois d'observation il va de soi aussi que si ça bouge pas "comme il faut" on arrete :)

Bjc.

24/02/2005 à 15h29

J'ai employé le mot béance pour ne pas me répeter. Je pense que tu avais compris.

Ceci dit, sans rentrer dans tous les autres Pbs. fonctionnels, et autres, qu'entrainerait une solution chirurgicale, et qu'en géneral les chirurgiens déleguent en arguant que ce n'est pas de leur compétence, et que donc en cas d'échec, ce sont les autres qui n'ont pas fait leur travail,

voici une simulation sur TéléRx.

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Algi

24/02/2005 à 16h33

z'avez pas fini de faire mumuse avec photoshop?

blague dans le coin: c'est juste pour frimer ou il existe des lois/régles pour "voir l'avenir" d'un cas avec ce logiciel? Ou alors c'est pas photoshop, c'est "marcdecafé.exe"...... et c'est moi qui dit ça.... :)

Tu dois me trouver bien tâtillon, Bjc...Mais j'insiste un peu lourdement pour que nous employions ici un language commun. Dans le seul but de mieux nous comprendre et pas pour me monter du col, tres sincerement!
Ton travail sur la teleradio est déjà plus convaincaint...tu noteras d'ailleurs que la cl III cutanée est nettement moins prononcé que sur ton montage photo...Mais certes, il existe un problème avec le maxillaire...donc bi-max, pourquoi pas...ce serait interessant à étudier selon l'analyse prévisionelle dont je te parlais (Reyneke) qui est nettement plus fine que ce que nous faisons là...pour la beauté du sport bien sûr!
J'ai enormement de chance de pratiquer l'orthodontie dans un CHU où les chirurgiens maxillo-faciaux sont à 20 mètres de mon fauteuil. Nous discutons beaucoup avant les interventions, la collaboration est top. Depuis que je vois des cas traités quasi-quotidiennement chez eux, celà m'a, il est vrai, enlevé pas mal d'angoisses à ce sujet. C'est pas pour autant qu'on opère nos cas à tour de bras non plus, rassures-toi!
Dialogue, coopération, analyse critique des cas traités lors de debriefings post chirurgicaux, c'est ainsi que nous pratiquons...et que celà devrait toujours se passer pour eviter ce dont tu parles. Mais est-ce spécifique à la chirurgie orthognatique? N'en est-il pas de même avec nos correspondants paros, implantos? (oui, je sais Algi, tu fais tout toi même, je parle pour le communs des mortels dont hélas je fais partie...) Et même avec nos prothésistes?

Bjc.

24/02/2005 à 16h57

C'est pas mal l'idée de jpr. C'est le progrès Algi, tu n'y peux rien.

Mais comme disait mon vieux professeur de mathématiques à propos des statistiques:

C'est comme la mini jupe, ça donne une idée, mais ça cache l'essentiel.

Eh oui, ou est le bon vieux temps ou il n'y avait pas d'images, et ou on faisait le tour d'eugénol en 10 minutes !
Ca nous rajeunit pas tout ça. Hen mon gars.

@+

Bjc.

24/02/2005 à 18h40

P.S.: Le progrés, c'est aussi les guides chirugicaux en implnatologie.
On n'a jamais autant vu d'implants posés de travers.

@+

BONJOUR?


Peux tu me fournir des renseigneemnts ou un site montrant et démontrant le champs d'application d'une plaque de Soulet-Besombes; je n'ai à ce jour, jkamais utiliser ce dispositif.
Avec mes remerciements.

Bjc.

24/02/2005 à 22h07

Cher jpr,

Petites remarques:

Si tu fais un M.B. sup. Le reformage d'arcade va reculer les incisives Sup. et creuser le profil Sup. Tu réduira un peu l'overjet c'est vrai, mais au prix d'un désaventage esthétique.


Je poursuis le raisonnement jusqu'au bout: Tu me dira, ce n'est pas grave puisque je vais faire de la chirurgie. O.K. Mais elle sera encore plus lourde, et là tu sera obligé de faire haut et bas.

@+

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Bjc.

24/02/2005 à 22h16

Remarque, c'est ce qui se passerait aussi avec un S.B. et je suis pas certain qu'en arretant le traitement au bout de 6 mois, la situation revienne à l'origine.

Mais alors pas certain du tout.

@+

Tu as raison, Bjc...et c'est sans doute un cas de chir bimax, si on choisit cette option thérapeutique.
Mais celà n'alourdit pas considérablement le traitement, les chirurgies de Lefort ont des suites opératoires assez légères.
Je ne prétends pas que ton cas est simple, Bjc...Je dis seulement qu'il mérite d'être traité, et sans doute faut-il se donner les moyens adéquats, même s'ils te paraissent "lourds"...c'est peut-être (tout au plus) deux semaines de galère pour ta patiente, mais avec de belles chances de succès "pour la vie"...Dis-toi aussi qu'il vaut mieux entreprendre un tel traitement à 25 ans qu'à 40...
Dis-moi Bjc, tu deviens un pro de Photoshop: je suis jaloux!
Amitiés
@+

Bjc.

25/02/2005 à 00h54

Tu n'as pas à etre jaloux, il suffit d'avoir de bon maitres.

Ceci dit, une reussite Chirurgicale de ce cas implique une reussite obligatoire des facteurs fonctionnels, ce que personne ne peut affirmer.

Compte tenu de l'investissement en temps, en argent, en souffrance, on n'a pas droit à l'échec.

A mon avis, et avec ma faible expérience, je ne prends pas le risque de conseiller une telle solution.

Tu auras une reussite chirurgicale qui ne sera peut etre pas suivie d'adaptation fonctionnelle.

Et en cas d'échec de la réeducation fonctionnelle, tu fais quoi? Ponce Pilate?

Et qui paye les pots cassés?

@+

Ecoute Bjc,
Y'a comme un malentendu , là...
Quelle est la demande de ta patiente, au juste??
Si elle n'en a aucune, alors peut-être as-tu raison...à condition de l'informer aussi des risques qu'il y a à ne rien faire, histoire qu'elle ne vienne pas te le reprocher dans 10 ou 15 ans...
Si elle est demandeuse d'une solution, alors tu DOIS lui exposer toutes les alternatives possibles, en l'informant des risques bien sûr, mais sans les exagérer à outrance au pretexte que tu ne veux pas te "mouiller"....Ne crois pas que l'on te demande toujours de sauver le monde, Bjc...C'est ta patiente,et elle seule, grâce à ton avis éclairé, qui doit prendre une décision.
En outre, le problème d'un echec dû à des facteurs fonctionnels existe quelle que soit la solution choisie, même les plus "douces". Il est peut-être moins important dasn le cas d'une solution chir, pour deux raisons:
- 1)tu vas largement augmenter la place pour la langue
- 2) l'échec de la rééducation est souvent le fait du manque de motivation des patients, de leur abandon face à des methodes longues et avec peu de résultats visibles. Crois-moi, les patients de chir ortho suivent leurs séances de rééducation avec bien plus d'application que les autres, en général.
Quand à l'investissement en temps et en argent (les deux étant largement liés), crois-tu qu'il est plus grand dans le cas d'une solution chir qu'avec des traitements qui durent 3 voire 5 ans?

Bjc.

25/02/2005 à 12h50

Bonjour jpr,

Tu as du manquer un post du début ou j'éxplique la situation:

C'est sur l'avis d'un praticien, qui lui a dit qu'elle ne pouvait pas rester comme ça, qu'elle est allée consulter en Ortho.

Elle en a consulé plusieurs, et je résume leurs propositions.

- Extraction de 14/24 + M.B.

- Chirurgie Md. avec ou sans M.B.

- Chirurgie Bi-Maxillaire avec ou sans M.B.

Inquète, mais décidée à faire q.q. chose si nécessaire, elle m'a demandé mon avis à l'occasion de la S.F.O.D.F.

Bonne hygiène, pas de Pb. de récession gengivales, bonne hauteur de gencive attachée.

Je lui ai proposé une 4° solution: Surveillance parodontale, avec juste une correction de l'inversé d'articulé de 36.

Contrairement à çe que tu dis, je me "mouille" car je vais à l'encontre des avis qui lui ont été donné.

J'ai beau chercher, je ne vois pas le gros risque qu'il y a, à ne rien faire. Je vois plutot le gros risque à faire un surtraitement. (Dr. Knock)

Maintenant, comme je lui ai dit, ce n'est qu'un avis de plus, et la décision lui incombe.


Critique de tes arguments:

Je ne parlerai pas des pertes de sensibilitées, ni des pertes de vitalité.

Tu dis:

"on va augmenter la place pour la langue."
Oui, mais à cet age, on ne va pas changer sa forme.


"les patients de chir ortho suivent leurs séances de rééducation avec bien plus d'application que les autres"
C'est vrai, mais encore une fois, içi, il s'agit pas d'une réeducation pendant les phases actives de la langue
Ex: déglutition qui est de 30 mn. par jour, mais d'une réeducation pendant la phase passive soit 23 H. 1/2 par jour. Ce qui est une autre affaire.
Et c'est dans ces cas là qu'on a le plus d'échecs.

Il y a réeducation et réeducation.

On pourra toujours dire: j'ai fait mon travail de chirurgien, ce n'est pas ma faute si le ou la patiente n'est pas sérieuse dans sa réeducation.

Je préfère dire, il faut savoir si ce dans quoi on entraine nos patients est faisable, et avec quelle contraintes.

Ici, c'est un controle jour et nuit de la position de repos!!!

@+

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Bjc.

25/02/2005 à 17h35

Ce cas me fait penser à:

Il y a environ 20 ans, un milliardaire avait promis un prix très élevé au(x) scientifique(s) qui démontrerait que le système solaire était stable, ou instable.

Finalement, c'est un mathématicien qui à démontré en 300 pages de calculs, que notre système solaire était probablement stable.

PROBABLEMENT

Les membres du jury ont reconnu sa démonstration, et il à touché le prix.

Il en est de mème du cas présenté. Il ne viendrait jamais à l'un d'entre nous, de construire un tel système manducateur.

Il est probablement stable, mais on ne connait pas tous les facteurs qui en font l'équilibre.

Par contre, si on le déstabilise, on ne sait pas quelles en seront les conséquences, et s'il sera possible d'y remédier, à quel prix, et pour quel bénefice pour la patiente.

C'est un Pb. mathématico-philosophique.


@+

Hé Bjc,
Je suis donc le Dr Knock? bizare, bizare...
au fil de tes posts, je suis devenu convaincu que tu es un excellent dentiste, consciencieux et soucieux avant TOUT du bien-être de tes patients en général, et de celle-ci en particulier...
J'avoue ne pas partager ton avis sur ce cas, d'un point de vue thérapeutique, mais je suis néanmoins certain que ta patiente est entre de bonnes mains, et qu'elle s'en aperçoit.
Suis donc ta logique, je suis loin de penser qu'elle est absurde car effectivement l'avenir paro est, à mon sens, une des clés du problème.
Pour ce qui est de la mathématico-philosophie, ça n'est sans doute pas encore à ma portée...Un jour peut-être irai-je m'aventurer dans ces hautes stratosphères...j'y planerai sans doute en compagnie de tous nos amis dentosophes!
@+, Bjc!

Bjc.

26/02/2005 à 02h32

Cher jpr,

Crois bien que je regrette que tu ne m'ais pas convaincu. Depuis 3 mois, je tourne et retourne toutes les solutions qui on été citées.

Si c'était ta fille est-ce que tu conseillerai une chirugie ? Pour ma part, non. Je sais bien que ce n'est pas très scientifique, mais il ya trop d'impondérables.

De toute manière, j'ai eu beaucoup de plaisir à converser avec toi.

@+

P.S. Concernant les dentosophes, ils n'ont pas tord dans leurs idées. Simplement ils travaillent avec les techniques de leur gourou de l'époque. Ils sont figés, un peu comme les mormonts. De plus, c'est la facilité, une gouttière en latex et je fais tout. C'est dommage, mais il faut croire que pour faire passer une idée, il faut ètre excessif.

Cher Bjc,
il ne faudrait pas réduire la technique des sb (je dis bien technique et non philosophie) à l' apanage d'une secte. Je retiens essentiellement la correction de classe 2 et 3, la levée de supraclusions et l'expansion d'arcades. Cette technique a permis a plusieurs de mes patients d'éviter la chirurgie programmée. Ceci dit, il y a de nombreux obstacles, notamment la collaboration du patient et une série de cas où les techniques fixes sont incontournables. Cela s'inscrit plutôt dans la cadre d'une prévention dès le plus jeune âge. Combiné aux techniques amovibles classiques (également très intéressantes), ou Planas, cela permet de solutionner une bonne part des problèmes avant l'adolescence. Pourquoi pas?
Toute la symbolique qu'on veut y trouver m'intéresse moins, mais l'outil est utile.
Il y a une dérive aussi quand le patient ne collabore pas qui consiste à lui dire que finalement il n'a pas envie de régler son problème: non, ce truc est parfois inmettable, point et il faut chercher dans une autre direction.

Bjc.

26/02/2005 à 12h00

Qui est d'accord avec isaïe pour mettre des gouttières de S.B., ou des pistes de Planas sur les cas de Cl. III. ?

Remarque.
En cas de classe 3 que je n'ai jamais entrepris qu'en traitement précoce, je préfère une plaque palatine avec butée molaire (cfr P. Fellus) puis sb.
Maintenant passons au vote.

Bjc.

26/02/2005 à 12h50

Cher isaï,

Je ne pensais pas à un vote, mais à demander l'opinion de ceux qui voudront bien la donner.

Un Forum est fait pour ça, non ?

@+

Bien entendu.
Qui utilise en intervention précoce cette plaque décrite notamment par P. Fellus (qui n'est pas professeur à Poudlard)? Qui intervient très tôt pour ces classes 3 et de quelle manière?

Silence dans toutes les langues.
C'est que tout le monde a sans doute 100% de réussite avec les frondes mentonnières ou en expédie 100% sur le billard. Chacun son approche de la classe 3.
Bon week-end.