l'avenir de la secu

tiré du blog de f bizard. blog tres intéressant.

Un budget social 2015 sous haute tension!

9 octobre 2014 Frédéric Bizard Laisser un commentaire


«Nous menons une action résolu pour réduire le déficit de la sécurité sociale » : cette phrase répétée en boucle par Marisol Touraine lors de la présentation du budget social 2015 résume à elle seule l’ambition du Gouvernement. Le choix des restrictions budgétaires devient le seul enjeu, le seul sujet de débat de la politique sociale. L’objectif comptable fixé pour 2015, réduire le déficit de la sécurité sociale de 2,3 milliards pour le porter à 13,1 milliards d’euros, est d’ailleurs bien faiblard. Analysons la branche maladie qui concentre les principales mesures comptables.



Limiter la croissance des dépenses d’Assurance Maladie à 2,1% en 2015 au sein d’un vaste plan de restructuration de la gouvernance, de l’organisation des soins et du financement du système serait vertueux et plausible. La même ambition sans cette démarche devient délétère et improbable. Le plan d’économies proposé de 3,2 milliards d’euros est globalement supporté à parts comparables par les produits de santé, les soins hospitaliers et les soins de ville. Les enjeux sont pourtant radicalement différents entre ces trois secteurs mais la logique du non choix conduit naturellement à une telle répartition.

Un réseau hospitalier en voie de soviétisation

Un levier d’économies largement mis en avant est le développement de la chirurgie ambulatoire. Cette dernière offre un double bénéfice en améliorant la prise en charge du patient (sécurité, confort) tout en coûtant potentiellement moins cher à l’assurance maladie. Cependant, les économies ne sont possibles que si une véritable réingénierie des organisations hospitalières est initiée. Cela signifie de fermer progressivement des milliers de lits d’hospitalisation, de réallouer du personnel soignant dans des unités ambulatoires voire à l’extérieur de l’hôpital et bien d’autres mesures. Rien de tout cela n’a même été évoqué par la Ministre, ce qui pourrait conduire à développer l’ambulatoire (qui génère aussi de nouvelles dépenses) à des coûts plus élevés.

La réforme de l’hôpital est un tel tabou qu’on préfère rationner des budgets de fonctionnement tels que les achats (lingerie, informatique) plutôt que de réduire la surface hospitalière. Dotés d’équipement informatique archaïque et en surcapacité gigantesque, notre réseau hospitalier est en cours de soviétisation avancée. Peu importe si nos gigantesques CHU ne sont plus adaptés au monde d’aujourd’hui, nos dirigeants sont encore convaincus qu’ils font l’aura du système de santé et du pays. Il y a même un consensus politique sur le sujet puisque la droite a mené deux campagnes d’investissement massives sur l’hôpital qui ont conduit au maintien des structures existantes sans les rendre plus efficientes.

Une mise sous tutelle administrative progressive de l’ensemble de l’offre de soins

Puisqu’on n’améliore pas l’efficience du système, il faut instaurer des mesures contraignantes pour freiner des dépenses. Dans un système déjà suradministré, on ajoute de nouvelles normes dont le respect nécessite de nouvelles contraintes administratives (avec les surcoûts associés). Ainsi, ce budget social confère de nouveaux pouvoirs aux agences régionales de santé (ARS) pour la prescription des médicaments hospitaliers inscrits sur la liste en sus et pour le financement des hôpitaux avec un système de bonus/malus. Ce sont les prémices de la future loi de santé qui donnera un maximum de pouvoir aux ARS pour organiser l’offre de soins en ville comme à l’hôpital.

Outre la garantie de l’échec en matière de contrôle des dépenses, cette évolution est un changement de modèle de gouvernance qui nécessite un débat public. Rappelons que les ARS sont composées majoritairement d’inspecteurs sociaux et sanitaires historiquement rattachés aux préfectures. Ces agents sont investis d’une mission de contrôle des règles et des normes; leur rôle est d’administrer, de contrôler et non de gérer. Le renforcement de ces structures se traduira inévitablement par plus de bureaucratie et par une déresponsabilisation professionnelle des offreurs de soins qui seront soumis à des protocoles étroitement normés.

Plutôt que de faire confiance et de responsabiliser les équipes dirigeantes des hôpitaux, l’ensemble des professionnels de santé du privé et du public, l’Etat veut reprendre en main toute la gouvernance. Et ce sans aller au bout de sa logique qui consisterait à nationaliser le système de santé. Ce sera une des raisons du conflit social majeur que la Ministre s’obstine à rendre inévitable dans les mois à venir.

Cette mise sous tutelle des offreurs de soins s’accompagne d’un abandon de toute action sur les comportements des usagers, dont on veut rendre les soins gratuits sans se soucier des conséquences économiques et pratiques majeures. Après avoir longtemps cru maîtriser les dépenses en baissant le nombre de médecins, les politiques pensent aujourd’hui le faire en substituant le contrôle administratif à la liberté individuelle des soignants. Les mêmes causes produiront les mêmes effets, un système moins efficient.

Un budget faiblard et peu crédible

Le Conseil de la caisse nationale d’assurance maladie a voté à l’unanimité contre ce budget, de même que celui de l’UNCAM (regroupant les trois régimes d’assurance maladie). Le comité d’alerte des dépenses d’Assurance Maladie a déjà émis ses doutes sur le respect de l’ONDAM en 2015. Le Haut Conseil des finances publiques a jugé l’ensemble du budget « optimiste », comprenez peu réaliste. La commission européenne a prévenu qu’il n’était pas acceptable en l’état. C’est un faisceau convergent inédit de scepticisme avant le débat parlementaire.

La lecture de ce budget donne une impression de désespoir comparable à la lecture d’un roman de Marguerite Duras, sans le talent de l’écrivain évidemment. Le gouvernement a fait le choix du déclin et voudrait le faire partager avec le peuple français, sous couvert de conjoncture internationale dégradée et de fatalisme. Dans une telle situation, le rejet de ce budget social à l’Assemblée Nationale serait probablement salutaire pour le pays. Le chaos politique qui s’en suivrait serait peut-être l’électrochoc nécessaire pour amorcer les réformes. En effet, selon un certain Alain Touraine « le changement du monde n’est pas seulement création, progrès. Il est d’abord et toujours décomposition, crise » !

Frédéric Bizard

Frederic Bizard est un excellent enseignant, mais il devrait refaire un tour dans le système pour le connaitre à fond. Sans doute travaille-t-il son texte sur des notes ou des compte-rendus, mais il ne voit pas le terrain.
Je note en effet plusieurs erreurs qui faussent son raisonnement.
Je ne dis pas qu'il se trompe sur toute la ligne, mais ses erreurs sont manifestes, et elles m'étonnent pour un enseignant de ce niveau.

> Limiter la croissance des dépenses d’Assurance Maladie à 2,1% en 2015 au sein
> d’un vaste plan de restructuration de la gouvernance, de l’organisation des
> soins et du financement du système serait vertueux et plausible. La même
> ambition sans cette démarche devient délétère et improbable.

Ce plan existe. Il n'est pas affiché et jamais abordé, a fortiori devant les établissements et les soignants, pour ne pas provoquer une fronde. Celui qui voit le système aujourd'hui et le compare à celui d'il y a deux années le voit pourtant changer.
L'inconvénient est évident. On ne change rien, ou pas grand chose en si peu de temps. Il faut un changement lent, fait de compensations et de contrôle pour que la santé publique n'en souffre pas. Alors sur le fond, Bizard a raison : une tenue des échéances financières est improbable rapidement. Mais sur la forme, il a tort : le changement est en cours, donc la démarche est en cours.

> Un réseau hospitalier en voie de soviétisation
> Un levier d’économies largement mis en avant est le développement de la
> chirurgie ambulatoire. Cette dernière offre un double bénéfice en améliorant la
> prise en charge du patient (sécurité, confort) tout en coûtant potentiellement
> moins cher à l’assurance maladie. Cependant, les économies ne sont possibles que
> si une véritable réingénierie des organisations hospitalières est initiée.

Tu parles ! L'ingénierie existe, mais ce n'est pas le défaut de ce système ! Le défaut est inhérent à la mentalité des chirurgiens et à leur mauvaise volonté. S'ils ne veulent pas, ils ne font pas ou peu, et le système mis en place dysfonctionne et est difficile à tenir financièrement. Autrement dit, ça viendra, mais on ne force pas et il faut que les habitudes changent et que la motivation vienne. C'est une des caractéristiques des métiers sanitaires : l'administration propose, mais le personnel suit... en retard, mais il suit.
Alors, la soviétisation, c'est l'opposé : chez les soviets, tu appliques de suite ce qui est décidé, ou tu vas dans un camp. Nous, on est souples, trop ?

Peu importe si nos gigantesques CHU ne sont plus adaptés au monde
> d’aujourd’hui, nos dirigeants sont encore convaincus qu’ils font l’aura du
> système de santé et du pays.

C'est un vrai problème, déjà abordé... et les hésitations perdurent. Un CHU coute une fortune, mais les soins et l'enseignement sont de qualité. Une solution existe, mais elle est inconfortable : faire entrer un 1/4 du budget du CHU dans l'université ou l'éducation nationale, et arreter de payer tout le personnel avec les sous de la sécu, alors qu'au CHU, il y a de nombreux profs et d'autres qui font de l'enseignement et de la recherche, mais ne voient jamais un malade, et donc, ne font jamais la moindre entrée financière. Je ne dis pas que ce personnel est inutile, au contraire, mais ce ne sont pas des soignants, et le CHU en souffre dans ces recettes !

> Une mise sous tutelle administrative progressive de l’ensemble de l’offre de
> soins
Ces agents d'ARS sont
> investis d’une mission de contrôle des règles et des normes; leur rôle est
> d’administrer, de contrôler et non de gérer. Le renforcement de ces structures
> se traduira inévitablement par plus de bureaucratie et par une
> déresponsabilisation professionnelle des offreurs de soins qui seront soumis à
> des protocoles étroitement normés.

C'est drôle, mais faux. Il y a de moins en moins de personnel au sein des ARS, et de moins en moins de bureaucratie. Faudra vérifier, monsieur. Toutes les vérifications comptables sont faites automatiquement, sans personnel, par des logiciels. Les normes et règles sont vérifiées par des visites sur place, et des rapports. Il n'y jamais, sans risque grave, d'intervention, mais un rappel à la loi. Je connais des services qui fonctionnent ouvertement, alors que la "visite de conformité" a démontré que la conformité est négative (je l'ai vu et fait !). Dès lors, que fera l'hôpital si un accident arrive, ou si une plainte arrive ? A lui de décider, pas à l'administration, c'est lui le chef de l'hosto, pas l'état ! L'administration l'informe, sèchement, et lui recommande de modifier son défaut.

> Plutôt que de faire confiance et de responsabiliser les équipes dirigeantes des
> hôpitaux, l’ensemble des professionnels de santé du privé et du public, l’Etat
> veut reprendre en main toute la gouvernance.

Oui et non. Quand la gouvernance est payée par le contribuable, il est logique que le contribuable pilote ou conseille. Quand le directeur est mauvais, qu'on le vire ou qu'on le remplace. Quand une politique sanitaire locale (fusion des hostos pour faire une complémentarité au lieu d'une concurrence couteuse et inutile), on le prévoit, et on donne un délai... et si les patrons d'hostos veulent chacun être le chef de tout et savonnent le projet, on peut prévoir un départ en retraite très accéléré !
Ce n'est pas illogique. L'état (l'ARS) accepte avec plaisir un dirigeant responsable, s'il ne l'est pas, et chope une grosse tête ridicule, l'administration voit rouge et fait de la place. L'ARS responsabilise, mais pas n'importe quel imbécile.
Quant au privé, ça ne dérange personne, si une concurrence n'est pas présente.

Et ce sans aller au bout de sa
> logique qui consisterait à nationaliser le système de santé.

Il ne le sera pas. ça ne sert à rien. Il suffit d'un pilotage. On ne peut pas créer un gros service quelque part, quand il y en a un gros à 10km. On va créer une alliance pour qu'un service fonctionne, et ne fasse pas de concurrence ridicule avec un voisin. On ne fait pas de système étatique, on fait un système en fonction des caractéristiques locales et de la géographie. L'étatisme, dans ce domaine, ça ne sert à rien. Il faut simplement de l'organisationnel.

> Cette mise sous tutelle des offreurs de soins s’accompagne d’un abandon de toute
> action sur les comportements des usagers,

Ce n'est pas un état qui doit faire ça ! On n'est pas une dictature comportementale !
La sécu, société privée, peut faire de la prévention ou de la motivation ou de l'éducatif, par souci d'économie, mais ce n'est pas l'état de le faire.
Il est prof à sciences po, M Bizard ? Et il ne connait pas les fondamentaux de la République ?

les
> politiques pensent aujourd’hui le faire en substituant le contrôle administratif
> à la liberté individuelle des soignants.

Non, je n'y crois pas. Que la sécu fasse son travail, en accord avec l'HAS. S'il y a des dérives ou des soins non justifiés, il peut y avoir des sanctions, mais ce n'est pas le boulot de l'état. C'est celui de la communauté médicale, de son éthique et de ses engagements. C'est de l'auto-contrôle médical, ...ou du contrôle médical par des médicaux.

chicot29

29/10/2014 à 09h28

La France a inventé un système soviétique sous gestion privée. Ca fait toute la différence.
Et bien sur, contrairement à un système soviétique, aucune sanction n'est prévue pour ceux qui envisagent de quitter la sécu, ni surtout pour ceux qui les incitent à le faire meme si bizarrement personne n'a encore été condamné.

ameli, tu vois bien que tout part en sucette.
le peu de prévention que la ss fait est supprimé et l'on a une logique essentiellemnt comptable. peut être que la ss bouge. mais trop peu, de peur de se mettre les politiques a dos (ou vice versa)
les mutuelles tissent lentement mais surement leur toile.. on tombera tous dedans, petits ou grand. Meme a ton niveau tu n'y pourras rien.
en haut lieu il a été décidé de saborder la secu et de tout nationaliser.(un des reves de mitterand d'ailleurs...) mais droite en revait mais n'osait pas. la gauche le fait mais n'assume pas.
Jz suis très pessimiste sur l'avenir du système de santé en France.

adhoc

29/10/2014 à 11h22

>La France a inventé un système soviétique sous gestion privée.<

Ca a existé un temps: la NEP (milieu années 20: novi ekonomitcheski plan). Demi succes, le temps de mettre au pas les mouvements contre revolutionnaires (notamment les professions libérales).

chicot29

29/10/2014 à 11h44

Tu as raison, la NEP ca me rappelle quelque chose survolée quelques jours avant le BAC sur les abrégés d'histoire geo. Il faut rendre à césar ce qui est à césar.-))))
L'histoire est un éternel recommencement. On remercie les cocos qui se sont découverts résistants en 1941.

azerty écrivait:
----------------
> ameli, tu vois bien que tout part en sucette.

Disons que je suis moins radical.
ça ne part pas en sucette, mais ça change... sans qu'on le dise ouvertement. Les actions se font et se préparent en cachette. Les dépenses sont devenues tellement importantes qu'il faut tout réorganiser, et qu'il faut faire des tris. Il y a ce qu'on fait, ce qu'on change, et ce qu'on arrête.
Je vois le système hospitalier changer, doucement, mais en force. J'ai assisté à de nombreux entretiens avec les directeurs, et je sais ce qu'on leur dit, ce qu'on leur demande de faire, et que ça reste confidentiel. Je ne dis pas et je ne pense pas que les problèmes vont trouver une solution demain, car il faut du temps pour modifier l'approche sanitaire... et la mentalité culturelle du personnel.
La politique croit diriger la sécu, mais elle ne dirige rien. La sécu décide, et la politique applique. Et ce sont les économistes de la sécu qui décident...

Il faut être un peu aveugle pour ne pas voir que la sécu lâche le thème dentaire depuis des années, peu importe quelle politique a le pouvoir (!), et trouve des solutions de remplacement privées, plus ou moins bonnes. Je n'aime pas ça du tout, car la santé publique dépend elle de la "res publica" ou du commerce libéral ? ; la santé est-elle un commerce ? je vois, et l'ai prévu depuis longtemps, avec une grosse deception.
Est-ce dit ? non, jamais ! Et si la sécu est un jour officiellement interrogée, elle le niera ! On est dans un jeu, dans une comédie. Comment peut on promette quoi que ce soit pour le dentaire, quand parallèlement, on n'a pas embauché un seul dentiste conseil depuis plus de 10 ans, parce que les contrôles vont être confiés aux organismes privés qui vont devenir les payeurs !
Si la profession ne le voit pas, ne le comprend pas, ne le prépare pas, c'est que la profession est atteinte d'aveuglement ou de crédulité.

chicot29 écrivait:
------------------
> L'histoire est un éternel recommencement. On remercie les cocos qui se sont
> découverts résistants en 1941.


Arrête malheureux !!
Tu va subir les foudres de la Censure.

Et ne parles surtout pas de Maurice Thorez qui a déserté en 1940 pour aller se réfugier en URSS, poussé par le secrétaire de l'Internationale Communiste Dimitrov à la suite de la signature du pacte germano-soviétique.
Il n'allait pas se battre contre ses alliés nazis quand même.

Une erreur de jeunesse diront certains.

Un petit rappel d'histoire ne fait pas de mal de temps en temps.

Mode Hors sujet OFF

chicot29

29/10/2014 à 12h38

ameli écrivait:
---------------
mistes de la sécu qui décident...
>
> Il faut être un peu aveugle pour ne pas voir que la sécu lâche le thème dentaire
> depuis des années

Lacher le dentaire , encore faudrait il qu'elle ne l'ai attrappé un jour.-))))


peu importe quelle politique a le pouvoir (!), et trouve des
> solutions de remplacement privées, plus ou moins bonnes. Je n'aime pas ça du
> tout, car la santé publique dépend elle de la "res publica" ou du commerce
> libéral ? ; la santé est-elle un commerce ? je vois, et l'ai prévu depuis
> longtemps, avec une grosse deception.
> Est-ce dit ? non, jamais ! Et si la sécu est un jour officiellement interrogée,
> elle le niera ! On est dans un jeu, dans une comédie. Comment peut on promette
> quoi que ce soit pour le dentaire, quand parallèlement, on n'a pas embauché un
> seul dentiste conseil depuis plus de 10 ans, parce que les contrôles vont être
> confiés aux organismes privés qui vont devenir les payeurs !
> Si la profession ne le voit pas, ne le comprend pas, ne le prépare pas, c'est
> que la profession est atteinte d'aveuglement ou de crédulité.

Tu parles de la société anglaise AMARIZ ? qui reprend point par point le système de remboursement obsolete Français dans ses prestations ? Le moins qu'on puisse dire c'est que ca ne coute pas cher en assurance pure au 1er euro et mutuelle incluse, pas en solidarité par contre, hein !-))))