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Une alternative a l'arc facial pour les set up orthodontique
20/11/2014 à 06h54
Une petite machine sympa que j'ai découverte lors d'un stage d'orthodontie linguale en Corée.
Pour réaliser un setp orthodontique il faut idéallement transferrer les modéle en malocclusion sur un articulateur en utislisant un arc de transfer.
Le problème étant :
- L'utilisation d'un arc de transfer prend du temps fauteuil ce qui ni le praticien et le patient n'apprécie.
- La mise en articulateur est plus délicate pour le prothésiste et necessite d'avoir du matériel compatible entre le cabinet et le labo.
Un des étudiants en master d'orthodontie de la fac de Daegu (le service du Pr Hee Moon Kyung ou je faisait mon stage) a remarquer que sur un patient ortho on a la céphalometrie. L'on peut donc facillement connaître :
- la distance condyle bord incisif supérieur
- L'angulation entre le plan occlusal et le plan de Francfort
Il suffit donc de transfert ses information lors de la mise en articulateur pour avoir une très bonne approximation d'un transfert par arc facial.
Le Pr Hee Moon kyung a ensuite fabriquer une petit machine simple pour controler l'angulation et la distance du bord incisif.
L'on peut aussi simuler un canting du plan occlusal
Je viens de l'essayer pour deux set up et c'est très pratique, mon prothèsiste n'a pas mis plus de deux minute pour positionner le modèle.
A noter lors de mon premier montage j'ai gaffer je lui ai donner la distance Porion bord incisif et pas Condyle bord incisif d'ou la position avancé des modéles.
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หมอจัดฟัน
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20/11/2014 à 08h34
Quel en est l'intérêt puisque ce n est pas un articulateur? Et le plan de fFrancfort n est pas le pao ?!!!
Et puis un arx de transfert , c est 2 mn au fauteuil !
20/11/2014 à 10h12
enlaye écrivait:
----------------
> Quel en est l'intérêt puisque ce n est pas un articulateur?
Non en effet cette machine n'est pas un articulateur mais elle sert a monter les modeles sur un articulateur.
Et le plan de
> fFrancfort n est pas le pao ?!!!
Rien ne t'empéche d'utiliser le PAO. Tu a la céphalo tu utilise le plan de référence qui te plait.
La branche inférieure de ton articulateur étant parrallele a ton plan de référence et l'axe de rotation de l'articulateur représentant étant l'axe de rotation des condyles (notion purement théorique au passage puisque les condyles ne font a aucun moment une rotation pure)
> Et puis un arx de transfert , c est 2 mn au fauteuil !
Un peut plus que ça, c'est aussi des contraintes
- la mise en articulateur est plus compliqué pour le labo. Si tu utilise cette machine c'est a peine plus long qu'une mise en articulateur classique
- Il faut les articulateur adapté a l'arc de transfert
.bref si tu compte faire beaucoup de set up ça devient problématique.
La le labo n'a besoin que d'une machine et quatre ou cinq articulateur adapté. De ton coté tu n'a qu'a envoyé une valeur angulaire ( ou deux si il y a un canting du plan occlusal )et une distance.
C'est la raison pour laquelle Hee Moon Kyung a devellopé cette machine. Pour le lingual tu est un peut obliger de le faire mais l'usage systématique de l'arc facial complique l'organisation au cab et au labo entrainant une augmentation des cout.
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หมอจัดฟัน
20/11/2014 à 10h29
je n'ai pas vu fonctionner Ortho Analyzer de 3Shape mais une fois démocratisé -rassure-moi, c'est bien en Corée de Sud que tu es ? ;) - les manips laborieuses seront avantageusement remplacées
ça n'enlève rien à ton partage, merci ;)
20/11/2014 à 11h00
ciwil écrivait:
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> je n'ai pas vu fonctionner Ortho Analyzer de 3Shape mais une fois démocratisé
Mois j'ai vue fonctionner il y a deux ans a L' AAO.
C'est très performant ça a même était utilisé en association avec une imprimante 3D pour préparer les guide de chirurgie pour un Lefort III.
Ortho analyser te permet d'utiliser un articulateur virtuel, donc la technique de "j'utilise la céphalo de profile pour positionner mes empreinte sur l'articulateur marche toujour.
Pour le cas chirurgical de mémoir ils avaient utilisé les meusure du CBCT pour positionner les modéles sur l'articulateur virtuelle.
Mon problème avec la 3D c'est :
- ça coute cher si tu veux t'équiper surtout si tu veux l'imprimante 3D (a priori c'est le labo qui doit l'acheter)
- Faire un Set up en 3D sur un écran 2D c'est pas simple, les société qui utilise ce sytème (invisalign, sursmile, insigni entre autre) travaille de cette maniére car c'est pratique pour communique avec les dentistes. Les techniciens font le set up (dans un pays a faible cout de main d'oeuvre) et tu n'a qu'a envoyé un fichier numérique modifiable ou pas pour faire valider par le dentiste. Travailler avec des set up physique comme le faisait incognito fait augmenter les couts et complique la logistique.
Dans mon cas je fais pas mal de set up et je doute que je sois plus rapide avec un ordi.
Pour insignia et sursmile vue que tu n'as que des finitions a faire ça donne l'impression d'être simple mais le set up entier reste très cronophage.
Si dans le future on a une vrais vision 3D avec un système d'intéraction phyisique ça se discutera.
Faire un set up physique reste la meilleur solution a mon sense.
- Tu reste moins versatile qu'avec un labo traditionnel.
> -rassure-moi, c'est bien en Corée de Sud que tu es ? ;) - les manips laborieuses
> seront avantageusement remplacées
> ça n'enlève rien à ton partage, merci ;)
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หมอจัดฟัน
20/11/2014 à 11h04
Je précise que le Pr Hee Moon Kyung ( qui est le président le l'association d'orthodontie linguale) est aussi le représentant pour Orapix, il traite des cas avec invisalign, incognito ect.
La 3D il connait bien mais si il le peut il reste sur des set up traditionnel.
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หมอจัดฟัน
20/11/2014 à 11h47
je fais pareil mais la méthode set-up est empirique et aussi chronophage.
après 2 ou max 3 gouttières issues du set-up rebelotte empreinte + coulée du modèle et re set-up
20/11/2014 à 11h54
Non la c'est pas pour utiliser avec des gouttiére mais avec des bracket.
Tu utilise le set up pour customiser les bases et déterminer la forme de ton file.
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หมอจัดฟัน
21/11/2014 à 00h22
Bonne idée. Dans l'absolu avec une téléradio en norma lateralis tu peux aussi concevoir des prothèses totale.
Tu utilises quel système en lingual? J'imagine que ce n'est pas Incognito ou Win si tu fais faire directement les set up à ton prothésiste. Tout comme Invisalign, les système clé en main mais fermés sont certes confort pour la praticien, mais il ne faut pas que ça bug. Perso en lingual l'utilisation de la technique d'arc droit (ou plutôt champignon) me plait pas mal, avec ou sans réalisation d'un set up. Tu ne te retrouves pas en fin de traitement avec un fil impossible à modifier comme ça doit sûrement être le cas avec les systèmes fermés.
Pour les aligneurs j'ai l'impression que finalement il y a pas mal de praticiens qui travaillent par petites étapes en faisant réaliser set up et gouttières au fur et à mesure du traitement.
Sinon dans le genre malin, je trouve qu'avec le système Suresmile, le fait de vraiment intégrer la position des racines lors de la conception de la séquence d'arcs, c'est très élégant.
21/11/2014 à 02h13
Latin écrivait:
---------------
> Bonne idée. Dans l'absolu avec une téléradio en norma lateralis tu peux aussi
> concevoir des prothèses totale.
Disont que ça te s'implifie la vie. Un arc facial est necessaire pour une chirurgie orthognatique ou si tu fait une reconstitution prothétique importante, mais pour un set up orthodontique classique c'est clairement de l'overkill.
>
> Tu utilises quel système en lingual? J'imagine que ce n'est pas Incognito ou Win
Je travaille avec Incognito, invisalign, des gouttières que je fais mois même au labo et des bracket linguaux.
Vue que je suis au Cambodge j'essais de privilégié les methode ou j'évite d'avoir a envoyer a l'étranger, les prix des traitement sont aussi bien plus bas qu'en France comme le prix labo donc une méthode par set up est concurentiel comparé a incognito.
Plus les ortho que je connais qui sont vraiment doué en lingual contrôle tous leur labo vue qu'ici on me laisse le labo a disposition et que je peux former mes prothésiste (un des prothésiste du labo m'a accompagné en Corée vue que le stage porté principalement sur les étapes labo)
Pour mes brackest j'utilise des double slot (c'est la mode en Corée et ça commence a se propager).
Tu a un slot occlusal que tu utilise en début de traitement, très efficace pour corriger les rotation et facile pour insérer le fil.
Pour la phase de contraction et pour le controle de l'angulation mesio distal tu utilise le slot lingual ( slot edgewise classique)
> si tu fais faire directement les set up à ton prothésiste. Tout comme
> Invisalign, les système clé en main mais fermés sont certes confort pour la
> praticien, mais il ne faut pas que ça bug. Perso en lingual l'utilisation de la
> technique d'arc droit (ou plutôt champignon) me plait pas mal, avec ou sans
> réalisation d'un set up. Tu ne te retrouves pas en fin de traitement avec un fil
> impossible à modifier comme ça doit sûrement être le cas avec les systèmes
> fermés.
Invisaligne tu peut faire des modification en court de route, idem avec incognito, et suresmile mais il faut faire la demande au labo et attendre de recevoir ta commande, bien entendue il y a un surcoût.
A noter avec incognito tu a un template pour le file et seul le dernier file a des pliure de torque et second ordre donc en suivant le template tu peut bricoler un peut.
Quitte a travailler avec un système fermé je préfère insignia vue que le file n'a que des pliure de première ordre c'est relativement facile de faire des modification sois même.
>
> Pour les aligneurs j'ai l'impression que finalement il y a pas mal de praticiens
> qui travaillent par petites étapes en faisant réaliser set up et gouttières au
> fur et à mesure du traitement.
Très simple a faire et une bonne solution si tu comprends les limitation de se système
>
> Sinon dans le genre malin, je trouve qu'avec le système Suresmile, le fait de
> vraiment intégrer la position des racines lors de la conception de la séquence
> d'arcs, c'est très élégant.
C'est du pipo.
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หมอจัดฟัน
21/11/2014 à 02h52
seespan
tu dis :
« L'utilisation d'un arc de transfert prend du temps fauteuil ce qui ni le praticien et le patient n'apprécie «
que le patient n’apprécie pas admettons mais le praticien ? S'il ne maîtrise pas peut être , mais dans ce cas ce n'est même pas la peine de continuer .
tu dis :
« La mise en articulateur est plus délicate pour le prothésiste «
mais ce n est pas au prothésiste de faire un montage sur articulateur !!
ça commence mal , entre le dentiste qui n' apprécie pas et le prothésiste qui ne comprend rien ç est mal parti !
Tu dis :
« cephalometrie........... la distance condyle bord incisif supérieur «
mais lors de la cephalo, et dans le meilleur des cas elle est faite en occlusion ,et donc le condyle est positionné sur la radio est très loin de l'axe charnière (relation centrée) .Et ce d'autant plus que l'occlusion est pathologique sinon quel besoin de faire de l'ortho ?
« L'angulation entre le plan occlusal et le plan de Francfort «
rien a voir avec le PAO .
Bon bon admettons que ce soit pour de l ortho donc très aléatoire , tu ne parles pas de relation centrée ni d 'enregistrement de relation centrée . !!??
Mais alors tout cela ne sert a rien en fait ( je parle du montage sur articulateur et donc du set up )
Un articulateur ne servant surtout qu' a utiliser le décalage entre centée et oim et le decalage latéral immédiat....sans parler des programmations des condyles …....
je commence a comprendre ….........
21/11/2014 à 03h52
Clairement vous ne connaissait rien au set up orthodontic :-)
Rien a voir avec l'occluso, la prothese ou autre.
La SEUL utiliter de la procedure est l'evaluation de l'axe incisal dans le sens antero posterieur pour evaluer la quantiter de surcorrection a donner pour le torque incisal pour les traitement par extraction.
THAT'S ALL
Acessoirement ca permet aussi d'evaluer le sourir quand vue suivant le plande Francfort
Vous comprendrer donc que l on pas vraiment envie de s'emerder au fauteuil et labo avec un arc facial.
Les set up linguaux et vestibulaire ne sont pas des set up "ideaux" a retranscrire parfaitement en bouche mais des set up avec surcorrection pour compenser la non rigidite du file et le jeux entre file et bracket.
Faire un montage en RC dans ce contexte n'a aucun sense
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หมอจัดฟัน
21/11/2014 à 09h56
quel dommage !!!!
la rc est la seule reference que tu puisses conserver tout au long du traitement .
Et dans la mesure ou tu deplaces les dents tu fait de l occluso (sans le savoir ? )
L' angle de l'incisive et sa position ne depend QUE du decalage entre oim et rc !!!!
quel dommage, vraiment , alors que ç est si simple une rc.......
21/11/2014 à 10h11
Alors toi mon coco ne bouge pas.
Je suis surbooker pour le moment mais dès que j'ai un moment je te poste toute les référence biblio pour t'expliquer pourquoi la RC en ortho on s'en fout un peut.
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หมอจัดฟัน
21/11/2014 à 16h37
Je ne peut pas avoir accés a l'article que je voulais poster.
Le résumé Pub med
Cette article nous avait était donné avec d'autre par les département ATM de ma fac. Je précise qu'en Thailande (comme au US, Japon et Australie), l'ATM est une spécialité a part entiére necessitant trois a cinq ans de spécialisation.
Le truc marrant c'est qu'un des enseignant du service avait fait sa spé ortho en australie avant d'enchainer un peut plus tard par une spé ATM.
Il nous a avoué qu'en début de carriére il avait suivit le mouvement gnathologiste, depuis of course il a arrété
J Am Dent Assoc. 2006 Apr;137(4):494-501.
Centric relation: A historical and contemporary orthodontic perspective.
Abstract
BACKGROUND:
Centric relation (CR) has been a controversial subject in dentistry for more than a century. For at least the past four decades, issues involving CR have been of interest to orthodontists. The definition of CR has changed over the past half-century from a retruded, posterior and, for the most part, superior condyle position to an anterior-superior condyle position.
TYPE OF STUDIES REVIEWED:
The authors addressed the historical and contemporary orthodontic perspective of CR. The source material for this review came mainly from literature and searches the lead author accumulated over the last 30 years. As there is no evidence-based (EB) model level 3 (systemic) review on the topic of CR, the best evidence on this subject was gleaned only from a thorough examination and evaluation at EB model level 2 (experience plus best available sample studies). There was, however, enough high-quality EB model level 2 information on the topic of CR for the authors to draw conclusions on the basis of a scientific appraisal of relevant research.
RESULTS:
Although the reliability of CR records has been substantiated, the records' validity has little to no evidentiary support. In addition, population-based sample studies and consensus statements from national conferences support the view that the positions of the temporomandibular joint (TMJ) condyles in relation to the glenoid fossa or CR position are not diagnostic of temporomandiblar disorders. There appears to be little to no benefit of using gnathologic records and articulator-mounted dental casts to discern discrepancies in maximum intercuspation of the teeth coincident with TMJ condyles in an anterior-superior CR position in orthodontic patients.
CLINICAL IMPLICATIONS:
The benefit of using gnathologic CR records and articulators in orthodontics has not been substantiated by scientific evidence.
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หมอจัดฟัน
21/11/2014 à 16h51
Cette article doit etre accessible si vous suiver le lien (sinon je le posterais demains sur ce fil)
https://www.google.com/url?sa=t&rct=j&q=&esrc=s&source=web&cd=3&ved=0CDAQFjAC&url=http%3A%2F%2Fwww.neom-rb.com.br%2Fbiblioteca%2Fdiag%2FMyths%2520of%2520orthodontic%2520gnathology.pdf&ei=QEpvVKqtJqK7mwXU54GYCA&usg=AFQjCNEmVDqnEBX2DBS9tJVZrkhnVUQGSw&bvm=bv.80185997,d.dGY
Cette artilce a était publié dans l'american journal of orthodontic en 2009
Morceau choisie
MYTH 9: ARTICULATORS PLAY A CRITICAL ROLE
IN ORTHODONTIC DIAGNOSES
We have written several evidence-based reviews
that argued against the validity of articulators in orthodontics.
22,28,29 Therefore, this section will merely summarize
some pertinent points in these articles. There are
many types of articulators: arcon, nonarcon, fully
adjustable, semi-adjustable, polycentric hinge, and soon. Alpern and Alpern117 presented a strong argument
that the polycentric hinge articulator might have some
advantages over the others. Articulators can be useful
for gross fixed and removable prosthodontic and orthognathic
surgical procedures to at least maintain a certain
vertical dimension while preclinical laboratory procedures
are performed on dental casts. A main criticism
of articulators in orthodontics is based on the study by
Lindauer et al.118 They found that, during opening and
closing, the condyles not only rotate but simultaneously
translate (move downward and forward); there is an instantaneous
center of rotation. Articulators are based on
the faulty notion of a ‘‘terminal hinge axis,’’ which goes
back to a half-century-old claim of Posselt, that, in the
initial 20mmor so of opening and closing, the mandible
rotates similarly to a door hinge (and does not simultaneously
translate).118 However, Posselt formulated his
view when CR was viewed as a posterosuperior, retruded
(and not anterosuperior) CR position, and, during
the recording of CR, distally guided pressure was applied
to the chin, the most obvious reason for Posselt’s
finding of a ‘‘terminal hinge axis.’’22
Furthermore, Mohl35 believed that the sensitivity
and specificity of articulator-mounted casts in the diagnosis
of TMD are poor. In addition, there is no valid evidence
that performing articulator mountings improves
patients’ stomatognathic health. Interestingly, one of
the most reliable and valid reports by the orthodontic
gnathologic camp states that the difference between
gnathologic and nongnathologic diagnostics is perhaps
1 to 2 mm, and this is only in the vertical plane.119
Also, articulators cannot accurately simulate jaw
movements. Bite registrations are static, and patients
are not asked to chew or function. There is no proven
validity of bite registrations and where the condyles are
located as a consequence of such recordings. Articulator
mountings, for the most part, have not been shown to affect
orthodontic diagnoses or treatment plans.120 After all
the effort involved in mounting and the attention paid
to the minute details of occlusion and condylar position,
little consideration is given to the physiologic adaptation
of the dentition after posttreatment occlusal settling. In
children, the glenoid fossa complex changes with growth;
this implies that new mountings would need to be routinely
performed throughout treatment. Although argued
by orthodontic gnathologists as not true, it takes more
time and cost to perform the mountings.22
--
หมอจัดฟัน
21/11/2014 à 16h55
La c'est pas tellement le sujet mais pour avoir cotoyer de près le service ATM je confirme que c'est exactement ça.
L'occlusion c'est un facteur secondaire au mieux.
MYTH 3: THE MODERN VIEW OF TMD TREATMENT
IS BASED ON GNATHOLOGIC PRINCIPLES (DENTAL
BASED)
Contemporary TMD treatment has moved away
from a historic, mechanical, dental-based model, no
longer involving occlusal modification or jaw-repositioning
protocols.50,65,66 The current evidence-based
view of TMD treatment is now a biopsychosocial
model.51-64 Dworkin76 stated that ‘‘the biopsychosocial
model remains the best approach to gaining an understanding
for how to integrate the host of biologic, clinical
and behavior factors that may account for the onset,
maintenance and remission of TMD, as well as for
understanding how to make rational choices for treatment Genetics related to pain and imaging of the
pain-involved brain, central brain processing of thinking
and emotions, endocrinology, and so on, are the exciting
future. Treatments that are effective for all forms
of chronic pain are equally effective in mitigating TMD
pain.54,63,65,66 Cognitive behavioral therapies and biofeedback
are becoming the recognized initial and early
treatment modalities for TMD.51-53,55,56,63,64 However,
there is support for the belief that occlusal splints
(stabilizing-type splints are recommended) work best
initially, and cognitive behavioral therapies and biofeedback
work better later.56,59-61 Cognitive behavioral
therapies involve many treatments emphasizing stress
reduction and cognitive awareness: education regarding
mind-body relationships with stress management,
relaxation training, distraction and pleasant activity
scheduling to reduce the impact of pain on activities,
cognitive restructuring, self-instructional training, and
maintenance skills.
--
หมอจัดฟัน
21/11/2014 à 16h57
Et pour finir une citation qui est très celebre en ATM et orthodontie
Johnston18 sarcastically wrote about
the absurdity of the many false notions of CR: ‘‘it could be argued that the progressive modification of Centric
Relation (definition) has done more to eliminate centric
slides than 20 years of grudging acquiescence to the
precepts of gnathology.’’
--
หมอจัดฟัน
21/11/2014 à 19h20
seespan écrivait:
-----------------
" Alors toi mon coco ne bouge pas. Je suis surbooker pour le moment mais dès que j'ai un moment je te poste toute les référence biblio pour t'expliquer pourquoi la RC en ortho on s'en fout un peut."
หมอจัดฟัน
ha ha comme tu es mignone seespan .
Ha ça j 'avais bien compris que vous vous en foutiez de la rc et pas qu'un peu.
et du reste aussi d 'ailleurs sinon ça se saurait.
A+ a suivre dès que j'ai 2 mn.ma cocotte.
21/11/2014 à 19h48
oulala je ne te parle pas de tmj.....
L'occluso ce n est pas la gestion des problemes articulaires.ça ç est du pipo a 70 % les histoires de positionement des condyles .....
l occluso ç est avant tout le positionnement des dents et a quoi elles servent . Que se soit en ortho , en prothèse ou ce que tu veux du moment qu'il y a des dents
Et vous depassé l'angulation de l' incisive vous ne maitrisez plus rien.
En fait ç est a l'occluso de vous donner les directives du schema occlusal adapté a chaque cas . l' occluso est l'architecte ...enfin il sert a ça ;
En france les ortho s' en tapent parce qu'ils gagnent un max de pognon et qu' il ne faut pas les ralentir dans leur escalade avec des raisonements ou il faut réfléchir ....et reflechir n'est pas donné a tout le monde .
D' ou l'interet des protocoles.
21/11/2014 à 20h01
alors tu vois l' ariculateur ne sert a rien en soit mais qu"a reflechir au cas que tu traites .
Si on pouvait reflechir ultra vite comme un mutant, on regarderait le patient et cela suffirait .
comme ce n 'est pas le cas on le monte sur l'articulateur et on peut reflechir au cas , apres le café ou le dessert, le patient n' etant pas là.
es tu ok ? non ?
si ç est non je m'arrete là . comme tu veux
22/11/2014 à 02h36
1 malgré un fort engouement par la passé l'on a cesser de monté les set up en RC quand les données acquise de la science nous on montrer que pour l'orthodontie et la partie concernant ETABLISSEMENT DU PLAN DE TRAITEMENT cela ne servait a rien.
Cela ne signifie en rien qu'un montage sur articulateur est inutile dans d'autre circonstance.
Pour mon cas la différence entre le set up du résultat souhaité et le résultat que nous allons effectivement obtenir est trop important pour qu'une mise en articulateur précise est la moindre utilité.
A cela s'ajoute le fait qu'en orthodontie l'un des courants de pensé (auquel j'adhére) prone les finitions avec des file relativement sous dimensionné et de ne réaliser les finitions occlusal qu' un ou deux mois après le retraits des bagues et le port de contention permettant au dent de s'adapter a leur nouvelle position. Donc encore une fois inutile de faire une mise en articulateur avec la même précision que celle requise pour une réalisation prothétique fixe de grande étendue.
Dès qu'un des dentiste m'aura rendu mon bouquin de lingual je vous posterais les photos comparative set up résultat final, vous comprendrer de suite qu'une mise en RC est un exercice en futilité.
2 La mise en articulateur ici a pour but
- de controler l'occlusion (oui quand même en peut surtout au niveau des secteur postérieur)
- de visualiser a quoi va ressembler le sourire quand vue suivant l'axe de Francfort. Lors d'un traitement par extraction nous pouvons obtenir de grande variation d'inclinaison des dents et un montage simple ne permet pas de se rendre a quoi va ressembler le résultat final vue de face
- de mieux controler l'intensité des surcorection realisée
--
หมอจัดฟัน
22/11/2014 à 10h27
alors si ce n'est que pour l'esthetique et ton plan de francfort il y a mieux .
regarde ça tu vas te régaler ma cocotte .
Dis moi ce que tu en penses.je pense que tu vais aimer.
22/11/2014 à 10h37
seespan écrivait:
-----------------
> (...)
> A cela s'ajoute le fait qu'en orthodontie l'un des courants de pensé (auquel
> j'adhére) (...)
J'aimerais bien comprendre ce courant de pensée, que je n'ai toujours pas clairement vu dans tes posts. Sans rentrer dans les considérations techniques, quand un patient se présente qu'est ce que vous cherchez à obtenir? Quel est votre objectif en ortho?