Osteonecrose ? Je crains bien que oui...

Bonjour,

J'ai recu en mai une patiente (58 ans) venue me voir pour une petite douleur en lingual de 47. Historique medical banal (hypertension, asthma leger) si ce n'est qu'elle est traitee par bisphosphonate (osteoporose) depuis 6/7 ans (Actonel) et qu'elle est meme passee a des injections tous les trois mois de Prolia. Elle en a recu deux depuis.
En mai, je ne vois rien de special si ce n'est une petite 'crevasse' linguale, ou la sonde rencontre l'os tres vite. Pas tres douloureux, pas vraiment enflammee, pas enflee (meme si elle m'a rapporte que cela etait legerement gonfle peu de temps avant). Les radios periapicales ne montrent rien d'extraordinaire, du moins, rien qui puisse expliquer les symptomes.
L'historique dentaire recent est ininteressant ; je veux dire, pas d'injection d'anesthesique dans la zone, la 48 a ete enlevee il y a des lustres, bref, la encore, rien qui ne puisse expliquer cet sort d'aphte
Je ne m'inquiete pas trop sur le coup, mais je suis tout de meme suspicieux ; pourrait-ce etre un debut d'osteonecrose ? En effet, bien que tres petit, pas trop douloureux, entoure d'un gencive quasi normale, cela n'avait quand meme rien du banal aphte, fistule ou autre trucs couremment vus a longueur de journee dans nos cabinets. Du coup, par acquis de conscience je la referre a l'oral surgeon du coin.
Elle prend RV avec lui, mais n'obtient rien avant fin septembre (c'est mine de rien un peu la brousse dans mon coin pour certain domaine meme si sur la cote et seulement a 5h de Sydney, mais bon).
Entre temps, les symptomes s'aggravent et, inquiete, elle reprend Rv avec moi pour que je regarde de nouveau. La, ce que je vois est bien pire et sans commune mesure avec ce qu'elle avait en Mai. Voici jointe un photo faite hier d'une belle exposition osseuse, nettement plus importante que ce qu'elle presentait il y a deux mois. Cela fait mal, ca blesse, et si a la premiere consultation je n'etais pas trop convaincu, cette fois, je suis presque sur qu'il s'agit d'une osteonecrose, tres vraisemblablement due aux prises de ces saletes de bisphosphonates.

Elle a RV lundi prochain chez un oral surgeon de Sydney, et je devrais en savoir plus tres vite mais j'ai bien peur que le diagnostic soit le bon.

Qu'en pensez vous ? Aterman, Canin ou les autres, des idees ?

C'est frequent d'avoir des ONJ comme ca sans soins dentaires, sans extraction, sans port de prosthese adjointe ?

Ci joints ; 4RVG (celles de gauches faites en Mai, les deux de droite prises hier), une pano de la semaine derniere, et la photo prise hier.

Merci de vos conseils et partage d'experience.

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J'ai eu récemment un cas d'osteonécrose ( blessure sous appareil, patiente traitée pour métastases osseuses)et la plaie a exactement évolué comme ça. Il n'y a pas grand chose à faire de votre côté, c'est le chirurgien qui va tenter de refermer la plaie. Pour ma patiente, son état de santé contre-indiquait l'AG, du coup le stomato n'a pas pu intervenir comme il le souhaitait, résultat au bout d'un an, elle a une plaie de 4 cm sur 1, alors que ça a commencé par un petit point de quelques mm et que je lui ai immédiatement dit de ne plus porter son appareil.
Je pense que votre patiente a dû se blesser en mangeant, ou avoir un petit problème paro, les biphosphonates sont des médicaments très dangereux lorsqu'ils sont injectés.
Pour ma part, j'ai décidé d'être beaucoup plus prudente face aux patients traités par biphosphonates et de ne plus les appareiller.
J'espère que pour votre patiente, la situation évoluera plus favorablement que pour la mienne.

Sierra Tango écrivait:
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> C'est frequent d'avoir des ONJ comme ca sans soins dentaires, sans extraction,
> sans port de prosthese adjointe ?

>

La cause à mon avis c'est la 46 et son endo insuffisante (on voit la lésion sur pano et rétro de droite), il devait avoir une lésion dormante qui s'est réveillée + Bisphospho = Jackpot :/

bref j'imagine exo dent/sequestre avec gros nettoyage et masse antibio.

Ton analyse semble pertinente. tu as palpé ou gratter la zone avec un instrument pour vérifier que c'est bien dur ?

C'est une zone de prédilection des ONM et vu les prises récentes de Prolia, ton diagnostic est le bon.

Dans ces cas là, il faut recommander l'arrêt définitif du prolia qui n'a pas d'objectif vital normalement bien que certaines ostéoporoses sont sévères et le rhumato pourra remplacer par d'autres trucs sinon ça va être la cata.

Sinon moi je conserve les dents à ce stade, je mets à plat le relief osseux voire faire un défaut négatif et le patient fait un nettoyage quotidien avec de la chlorexhidine ou polyvidone iodée et on suit l'affaire.

on peut faire un bilan CBCT de départ pour suivre l'évolution et reprendre le TR sur 46 qui peut être facteur d'entretien.

je ne donnerais pas d'antibiotiques tant qu'il n'y a pas de complications loco-régionales.

il y a un un potentiel de cicatrisation avec le prolia si celui-ci est arrêté mais faut tabler sur 6 à 12 mois pour obtenir un résultat. ce qui est un peu péjoratif, c'est la prise rajoutée d'actonel sur environ 7 ans avec un demi-vie très longue.

faut avertir le patient sur le caractère chronique de cette affection avec possible perte des dents en regard à terme voire des résections osseuses....



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Canin

zorg

07/08/2015 à 22h27

Totalement d'accord quasi point par point avec Canin. Juste une précision, éviter de faire une locale pour "raboter" le relief osseux, normalement c'est insensible. Perso lors de la première tentative de fermeture je met sous cycline 4 semaines (ou moins si fermeture), j'ai remarqué plusieurs fois (sans faire d'étude randomisée en double aveugle, lol, et attention mon expérience est surtout basée sur des cas d'ostéoradionécrose) que quand çà consent à se ré-épithélialiser les 2 derniers millimètres se ferment plus facilement sous AB. Si çà ne marche pas, inutile de continuer et privilégier l'hygiène. Dans tous les cas, sauf problème infectieux majeur, éviter l'extraction qui ne fera qu'aggraver le problème.

zorg écrivait:
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> Totalement d'accord quasi point par point avec Canin. Juste une précision,
> éviter de faire une locale pour "raboter" le relief osseux, normalement c'est
> insensible. Perso lors de la première tentative de fermeture je met sous cycline
> 4 semaines (ou moins si fermeture), j'ai remarqué plusieurs fois (sans faire
> d'étude randomisée en double aveugle, lol, et attention mon expérience est
> surtout basée sur des cas d'ostéoradionécrose) que quand çà consent à se
> ré-épithélialiser les 2 derniers millimètres se ferment plus facilement sous AB.
> Si çà ne marche pas, inutile de continuer et privilégier l'hygiène. Dans tous
> les cas, sauf problème infectieux majeur, éviter l'extraction qui ne fera
> qu'aggraver le problème.


effectivement certaine équipe prescrivent des antibiothérapie prolongée (macrolides par exemple ou autre) dans ce cas là.

perso je n'en ai pas l'expérience c'est pour ça que je l'ai pas recommandé eu égard aux reco international mais ça doit certainemenent contribuer à une meilleure cica dans la période précoce.


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Canin

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Canin écrivait:
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> Ton analyse semble pertinente. tu as palpé ou gratter la zone avec un instrument
> pour vérifier que c'est bien dur ?

Oh oui, c'est dur et c'est de l'os, aucun doute là dessus...
Ma photo n'est pas terrible, mais en fouinant sur Internet j'ai trouvé cela :

http://imaging.ubmmedica.com/cancernetwork/journals/oncology/200608/ONC0806_p1053f1.gif

La photo B, c'est exactement ce qu'elle a, en légèrement plus étendue sur la photo que sur elle, mais c'est quasi-identique... Même les deux petites tâches blanches qui s'étendent mésialement sur la photo de ce site, on dirait que c'est ce qui va lui arriver plus tard, car elle avait une petite lésion muqueuse sous sa 46 qui semble débuter tout pareil.
Elle voit un oral surgeon à Sydney demain. Je vous tiendrais au courant des résultats, mais je n'ai guère de doute quand au diagnostic maintenant.
Merci de vos réponses détaillées en tout cas.
Je suis en tout cas bluffé que l'on puisse développer une ONJ spontanément, sans traitement dentaire initial. Cela fout les jetons, car des patientes (et pas que des mémés d'ailleurs) traitées par bisphophonates, j'en ai un paquet ici...