Centralisation informations prothèse fixée sur dent vivante

Bonsoir à tous !
En tant qu'étudiant de 6ème année, je me permets de venir mettre ce message ici afin de recueillir des témoignages, des avis, des conseils ou des informations relatifs à la réalisation de couronnes sur dents vivantes.

-> Oui ? / Non ? Pourquoi ? Comment ? A quelles conditions ?
Choix de patient ? Indications ? Critères de préparation ?

Des cas cliniques pourront étoffer mon étude ainsi que des clichés radiologiques.

Ayant à coeur de réaliser ma thèse sur ce sujet, je pense que cette approche me permettra de me faire un avis sur la question et pouvoir soulever les différents problèmes rencontrés dans ce genre de cas.

Il est dur de pouvoir tout vous expliquer ma démarche en un seul message mais celle-ci est totalement justifiée.

Je vous remercie d'avance et prendrais le temps de vous exposer l'évolution de ma rédaction ici-même.

T'es de quel fac par curiosité?

Je suis étudiant à Lille !

Marc Apap

29/08/2015 à 12h54

Hormis le fait de devoir anesthésier, et utiliser des méthodes les moins traumatisantes possible pour la pulpe (refroidissement ++, fraises neuves, résines peu exothermiques, ciments provisoires peu agressifs), le travail est strictement identique à celui sur dent pulpée.
Je comprends que l'on puisse s'interroger sur ce problème, mais je suis également surpris que cela puisse en être un. Sauf dans le contexte français à cause d'une vision souvent étroite des choses liée à une nomenclature des actes un peu spéciale, alors que ces pratiques sont monnaie courante depuis des décennies dans tous les autres pays de même niveau socio-économique.

Je ne pense pas que tu aies beaucoup de réponse.
Ta question est étrange, elle présente la fait de garder une dent vivante comme étant une exception. (comment, pourquoi, choix.)
En fait ça tombe complétement à coté de la plaque (sauf à la limite le "comment"). Ça revient à poser la question: "est ce que vous gardez une dent vivante lorsque vous faites un compo?" "Ben oui"... "pourquoi?" "Ben parce que" T'auras pas beaucoup de réponses à cette question

La question est plutôt: vous arrive t-il de dévitaliser une dent pour la couronner. Sur cette question, t'aurais plus de réponse.
La seule raison que je vois ce serait un axe prothétique défavorable sur un patient ne voulant pas passer par l'ortho.

Ça fait même un peu peur sur l'enseignement de votre fac. On vous dit de dévitaliser?

adhoc

31/08/2015 à 11h16

>Je comprends que l'on puisse s'interroger sur ce problème, mais je suis également surpris que cela puisse en être un.<

Au niveau de l'histoire de notre pratique , les jeunes qui débutent (ou vont débuter) ne savent peut être pas qu'il y a encore quelques années , il fallait envoyer une demande d'entente à la caisse avec la radiographie de la dent ou des dents à couronner. Le traitement canalaire était contrôlé.
Si la dent était pulpée, il fallait justifier une dent non reconstituable de façon durable, l'écrire sur la demande, et envoyer aussi sa radio.

La facturation de la ccam prévoit aussi pour les dents à couronner une notion de dent non reconstituable de façon durable, de même que pour au moins un des piliers du bridge de base, et pour ses adjonctions.

Cherche aussi sur les sites anglo saxons. Par exemple celui ci http://www.infodentis.com/dental-crown/tooth-crown-indications.html te donnera certaines indications de couronnement sur dent pulpée, mais surtout te donnera les mots clef pour une recherche de proche en proche. Tu as tout sur le net si tu maîtrises un peu l'anglais.

Il est évident que ceci ne constitue pas un "problème" en soit.
Je vous rassure, à la faculté, on nous oblige pas à dévitaliser une dent dans l’intérêt d'y poser une couronne. Même si je n'ai pas encore eu ce genre de cas ...

J'ai pris le temps d'en discuter avec quelques praticiens qui me disaient juste qu'il est parfois un peu "flippant" de considérer cet acte en ne sachant pas les suites possibles et les soucis futurs.
Scellement (Temporaire/Définitif) ? Collage ?

Pour être franc, on en a jamais parlé depuis le départ de mon cursus et du coup, c'est évident que pour moi cela reste un peu flou.
Vos réactions me permettent de me rendre compte qu'il faut sérieusement envisager ces situations.

Je vous remercie en tout cas de prendre part à cette discussion, je ne compte pas rester sur les connaissances enseignées à la fac.
Une thèse, c'est justement pour mettre à jour des notions inconnues pour certains !

Marc Apap

31/08/2015 à 20h24

En l'occurence et si je comprends bien tes propos, je dirais qu'il vaut mieux écouter au contraire, ce qu'ont t'enseigne à la fac, que les remarques de praticiens qui ne se sont pas recyclés depuis longtemps et se posent des questions sans objet.
Oui, il arrive que des dents pulpées couronnées passent en pulpite aigue ou se nécrosent. Mais c'est loin d'être systématique. Et on peut toujours soit refaire la couronne, soit faire un puits sur la face occlusale et la traiter comme une dent intacte, puis reboucher la cavité d'accès endodontique une fois les canaux traités.

Je suis tout à fait d'accord avec ce que tu dis !
D'où l'importance d'une bonne évaluation pré-opératoire de la vitalité pulpaire, d'une utilisation de matériel "neuf" (fraises), etc.
Doit-on préférer la turbine au contre-angle lors des préparations ?
Choix des matériaux ?

En tout cas, c'est un sujet qui m'intéresse et que je vais approfondir. Je suppose que des études récentes ont étudié la question !

Est ce que t'as déjà fais un gros compo sur dent vivante? J’espère que oui. As tu pris des précautions particulières?


Maintenant explique moi la différence entre la préparation d'une cavité profonde qui sera obturée par un compo et une autre par une couronne? Perso je ne vois pas de différence.
Alors si tu sais faire un compo profond, je pense que tu devrais arrêter de flipper pour une couronne sur dent vivante.

Le seul problème avec les dents vivantes c'est qu'il faut faire une provisoire correcte, sinon apparition de sensibilité, ça semble évident.

Je pense qu'il est quand même bon de vous rappeler que cette réflexion constitue le sujet de ma thèse.

Non, je ne flippe pas à l'idée de faire une couronne sur dent vivante, au contraire. Je suis juste en train de vous demander des suggestions, des "trucs" qui pourraient permettre de se placer dans les meilleures conditions dans la réalisation de ces couronnes.

Je suis jeune praticien, donc sans grande expérience professionnelle et je vous demande juste ici de m'orienter sur des interrogations, des points de réflexion comme on pourrait se demander comment réaliser au mieux un point de contact d'un point de vue théorique et pratique.

Si vous ne souhaitez pas participer à ma démarche, libre à vous mais évitez dans ce cas de vouloir me montrer par A + Z que mon post est inutile.

Merci beaucoup !

Salamandre écrivait:
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> Est ce que t'as déjà fais un gros compo sur dent vivante? J’espère que oui. As
> tu pris des précautions particulières?
>
>
> Maintenant explique moi la différence entre la préparation d'une cavité profonde
> qui sera obturée par un compo et une autre par une couronne? Perso je ne vois
> pas de différence.
> Alors si tu sais faire un compo profond, je pense que tu devrais arrêter de
> flipper pour une couronne sur dent vivante.
>
> Le seul problème avec les dents vivantes c'est qu'il faut faire une provisoire
> correcte, sinon apparition de sensibilité, ça semble évident.
>

Cela dénote d'une profonde méconnaissance de la biologie du complexe dentino-pulpaire... Ce qui importe le plus, ce n'est pas la profondeur de la cavité (sauf en cas d’effraction bien sûre), mais plutôt la superficie de la cavité, directement en corrélation avec le nombre de tubuli ouverts, qui sont autant de portes ouvertes à la diffusion de toxines, bactéries, etc...

Personnellement, je trouve le sujet très intéressant... Beaucoup de notion peuvent être abordés : de la biologie du complexe pulpo dentinaire au rendu esthétique des couronnes...

En 10 années d'exercice, les couronnes les plus moches que j'ai pu voir en bouche (hormis certaines couronnes réalisées en Afrique) sont souvent celles réalisées sur dents vivantes. Et pour cause, faire une préparation moins délabrante implique souvent de sacrifier l'espace prothétique nécessaire à la réalisation d'une belle CCM (ou CCC avec armature zircone). Les couronnes sur dents vivantes sont souvent soit terne (manque de translucidité et de profondeur de la céramique), soit de forme globuleuse car par manque de profondeur du congé le triangle de kuwata n'a pu être respecté...

Bref, à mon avis, seules deux alternatives sont envisageables pour la réalisation d'une couronne sur dent vivante :
- la couronne métallique scellée qui nécessite un espace prothétique plus réduit ;
- la couronne collée en céramique translucide qui aura un effet mimétique avec les tissus sous-jacents et adjacents (mais dans ce cas pourquoi faire une préparation périphérique complète? Mieux vaut allez vers une préparation partielle et préserver encore plus les tubuli dentinaires...)

Étant donné que le nombre de tubuli ouverts ainsi que leur diamètres est proportionnel au cube de la distance qui les séparent de la chambre, je trouve ton invective un peu dure carident. A 1 mm de la chambre on aura 64 fois plus de canaux ouverts (en surface) que à 4 mm. La surface de taille impactant elle la surface de tubulis ouvert seulement au carré, on peut en déduire que la profondeur de taille a plus d'impact que la surface.

Perso je serre moins les fesses sur une taille de 17 pour une métal, que pour une 14 taillée pour une zirkone ou un onlay lingual juxta pulpaire.

En même temps je dis ça... mais ça fait un moment que je n'ai pas eu à dévitaliser une dent vivante couronnée alors que je ne prends que très peu de précautions.

Marc Apap

03/09/2015 à 11h30

Je reconseille à notre ami étudiant une nouvelle fois de se référer à ses enseignants plutôt qu'aux cliniciens d'eugénol malgré leur bonne volonté.
Certes, on peut voir des couronnes sur dents vivantes ratées, mais cela n'est pas une règle, juste une non maîtrise de la technique par d'autres cliniciens peu compétents.
Ce qui compte c'est effectivement l'état pulpaire avant et après. Et les agressions que subit la pulpe à partir de son état initial jusqu'à son état final au moment de la pose de la prothèse. C'est ce que l'on appelle les effets cumulés.
Encore une fois, prendre conseil auprès des enseignants qui non seulement sont (ou devraient être) des cliniciens, mais également des gens qui ont lu la littérature et passé les diplômes correspondant leur permettant d'avoir un savoir un peu plus précis, fouillé, étendu, profond et un esprit critique et une sagesse plus nuancés que les dentistes de base si consciencieux soient-ils.

Salamandre écrivait:
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> Étant donné que le nombre de tubuli ouverts ainsi que leur diamètres est
> proportionnel au cube de la distance qui les séparent de la chambre, je trouve
> ton invective un peu dure carident. A 1 mm de la chambre on aura 64 fois plus de
> canaux ouverts (en surface) que à 4 mm. La surface de taille impactant elle la
> surface de tubulis ouvert seulement au carré, on peut en déduire que la
> profondeur de taille a plus d'impact que la surface.

On m'a toujours dit à la fac que la superficie de la préparation est prépondérante par rapport à sa profondeur quant à l'ouverture des tubuli et aux effets délétères qui s'en suivent...

http://www.sop.asso.fr/admin/documents/ros/ROS0000223/2069.pdf

Je n'arrive pas à trouver à quelle endroit de ton texte ça te donne raison. Perso quand je lis les pages 10,11, 12 , je trouve que ça me donne plutôt raison. D'autant plus pour les couronne que l'argument "bacteries" tient pas trop étant donné que l'ensemble de la surface n'est pas contaminé par les bactéries, contrairement à la surface d'une carie.

Salamandre écrivait:
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> Maintenant explique moi la différence entre la préparation d'une cavité profonde
> qui sera obturée par un compo et une autre par une couronne? Perso je ne vois
> pas de différence.
> Alors si tu sais faire un compo profond, je pense que tu devrais arrêter de
> flipper pour une couronne sur dent vivante.

T'es entrain de nous expliquer le plus sérieusement du monde, qu'une préparation pour une couronne, qui dénude forcément TOUS les tubuli de la partie camérale de la dent (à moins que tes préparations périphérique se cantonne à l'émail? :-))) dénuderait pas plus de tubuli qu'une préparation pour un composite profond... Et tu voudrais avoir raison???

Salamandre écrivait:
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> Je n'arrive pas à trouver à quelle endroit de ton texte ça te donne raison.
> Perso quand je lis les pages 10,11, 12 , je trouve que ça me donne plutôt
> raison. D'autant plus pour les couronne que l'argument "bacteries" tient pas
> trop étant donné que l'ensemble de la surface n'est pas contaminé par les
> bactéries, contrairement à la surface d'une carie.

"Si la conservation d’un maximum de tissu dentinaire est satisfaisant sur le plan bio mécanique, la réduction de la taille des cavités s’accompagnent surtout de la diminution du nombre de tubuli ouverts, et donc des voies de communications vers le parenchyme pulpaire."

page 223

Or une préparation périphérique complète dénudera toujours tous les tubili... J'aimerais bien savoir en quoi c'est comparable à un composite???

En disant tout les tubulis, tu simplifies trop. Tu ne prends qu'un seul facteur en compte: le nombre de tubules. Tout les tubuli sont touchés, certes, mais a une profondeur qui fait qu'ils sont très peu sensibles. Dans un onlay juxta pulpaire(pour changer de la carie), il y aura moins de tubulis, mais leur diamètre sera plus conséquent.
D'autre part, la phrase que tu cite page 223 ne dis pas du tout que la surface est plus importante que la profondeur. Le fait que plus la surface est grande, plus c'est sensible c'est évident. Mais je ne pense pas que ce soit le facteur prépondérant. Loin de là.
Je te laisse lire la suite.


"La perméabilité dentinaire revêt une importance particulière dans la pathogenèse de l’hypersensibilité dentinaire. La densité moyenne (n/mm2) et le diamètre des tubuli dentinaires diminuent le long d’un gradient allant de la limite pulpe-dentine vers la limite dentine-émail; en d’autres termes, dans des dents humaines définitives saines, le diamètre des tubuli est d’autant plus faible qu’ils sont éloignés de la pulpe. Exprimées en chiffres, ces observations correspondent à 45 000 tubuli d’un diamètre de 2,5 μm à la limite pulpe-dentine, respectivement à 19 000 tubuli d’un diamètre de 0,8 μm à la limite émail-dentine (SCHRÖDER2000).

La perméabilité dentinaire est évaluée par la mesure de la
conductibilité hydraulique (taux de filtration des liquides). Le taux de filtration des liquides est déterminé par le taux d’écoulement d’un liquide à travers l’unité donnée de dentine (aire desurface) sous un gradient de pression donné. La conductibilité hydraulique augmente à la 4e puissance du diamètre tubulaire; en d’autres termes, lorsque le diamètre tubulaire deux fois plus grand, la conductibilité hydraulique sera 16 fois plus importante. La perméabilité dentinaire varie considérablement, en particulier dans les régions occlusales, zones dans lesquelles seuls 30% des tubuli se prolongent jusqu’à la pulpe (PASHLEY1996).
La dentine axiale se caractérise par une perméabilité élevée
(PASHLEY1996). La perméabilité dentinaire est tributaire des facteurs suivants: boue dentinaire (smear layer),
surface de diffusion, nombre des tubuli, diamètre des tubuli, épaisseur de la dentine, température et distance par rapport à la pulpe (elle augmente en direction de la pulpe)


J'ai téléchargé 2 thèses sur la prothèse conjointe et ses formes de préparation, les précautions à prendre etc. La prothèses sur dents vivantes est tellement "normales" et sans risques, que les auteurs n'en parlent même pas dans leur thèses. Juste totalement inintéressant.
Et bizarrement si tu cherches des articles sur les compo et autre OCE, t'auras plein d'article sur le risque de nécrose sur cavités profonde. Bref, je dis ça, je dis rien...

Salamandre écrivait:
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> J'ai téléchargé 2 thèses sur la prothèse conjointe et ses formes de préparation,
> les précautions à prendre etc. La prothèses sur dents vivantes est tellement
> "normales" et sans risques, que les auteurs n'en parlent même pas dans leur
> thèses. Juste totalement inintéressant.
> Et bizarrement si tu cherches des articles sur les compo et autre OCE, t'auras
> plein d'article sur le risque de nécrose sur cavités profonde. Bref, je dis ça,
> je dis rien...
>

C'est tellement pas un sujet qu'il y a des cons qui y ont consacré un livre...

http://www.unitheque.com/Livre/editions_cdp/Guide_Clinique/Restaurations_tout_ceramique_sur_dents_vitales-42629.html?&amp;rubrique=ABD#onglet

Des articles qui parlent de ce sujet, il y en a ; il suffit juste de savoir chercher...

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/24964352

http://www.ijsrit.com/uploaded_all_files/1919002982_p7.pdf

http://student.ahc.umn.edu/dental/coursearchives/Pros/Pulpal%20Reaction%20To%20Dental%20Procedures.pdf

http://applications.emro.who.int/imemrf/J_Dent_Mater_Tech/J_Dent_Mater_Tech_2013_2_1_29_33.pdf

http://www.straumann.de/content/dam/internet/straumann_de/resources/referentenmaterial/Abstraktsammlungen/Abstracts_Pulpitis%20post%20ZE%20Versorgung%20072010.pdf

http://www.rjme.ro/RJME/resources/files/460205131136.pdf

http://www.jokstad.no/25.pdf

Deja, je ne regarde que les études qui ont moins de 10 ans, ni ne regarde pas les études in vitro et les modèles animaux. Je pense que la technique sur dents vivantes est assez avancée pour avoir des études prospectives comme celle que tu as trouvé sur pubmed.

SUPERBE étude qui conclut: tadam !
The presence of preoperative caries, restorations or crowns of experimental teeth correlated with a significantly higher incidence of pulp necrosis.

La nécrose serait donc essentiellement du a .... la carie et son infiltration des tubulis de gros calibre.

Ecoute je veux bien que tu sois borné, mais la tu sombres dans le ridicule. A chaque fois tu donnes des liens qui me donne raison.

Oula, j'ai failli passer a coté de celle la aussi:
"The dental pulp shows structural changes,
especially in the odontoblastic zone, its reactivity being
correlated with the depth and the technique of
préparation. "

Merde si tu postes des liens censés me contredire, au moins donne toi la peine de les lire...

Tiens ya ça encore:
"Dentin permeability increases logarithmically with increasing cavity depth
due to the difference in size and number of
dentinal tubules"
Ca parle pas de surface mais de profondeur...

Tu les as lu tes liens? Des problèmes avec l'anglais?

Allez je laisse tomber. C'est la surface et le nombre de tubuli et c'est vachement dur de faire une ccm sur dent vivante. Super mega difficile.
Tiens ça me fait penser que j'en ai posé 14 sur un même patient il y deux ans et zero soucis. Ca devait être la chance.

Discussion très intéressante malgré l'animosité minime que je ressens dans les propos !
En tout cas, merci pour les liens, ils viennent compléter ma biblio et je vais lire tout ça ce week-end.

Bonne journée !