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Raz le bol des mutuelles...et de la CCAM
04/09/2015 à 12h41
Bonjour,
je me pose des questions sur la prise en charge des mutuelles concernant les Inlay-Onlay depuis le passage en CCAM
pour moi, il s'agit de prothese
en NGAP le caode etait sc + ED
mais aujourd'hui, en CCAM, on a droit a un HBMD043, HBMD046 ou HBMD055 en fonction du nombre de face (1,2 ou 3 faces)
le probleme concerne en partie les code de regroupement je pense
Prothese fixe ceramique: PFC
Prothese FIxe metallique: PFM
Prothese dentaire provisoire: PDT
Prothese amovible definitives metalliques: PAM
Prothese amovible definitive resine: PAR
et les inlay-onlay on egalement un code de regroupement specifiques:INO
idem pour les inlay core: ICO
alors pourquoi les inlay core sont consideres par les mutuelles comme prothese et pas les inlay onlay ( quand rien n'est ecrit dans leur contrat) ?????
J'aimerais en effet que les mutuelles les prennent en charge comme prothese et plus comme des soins
Ont ils le droit de faire cela aujourd'hui depuis le passege en CCAM ou font ils semblant d'oublier le passage en CCAM qui a supprimé le sc +ED qui signifiait que c'etait un SOIN avec depassement?
merci de vos reponses eclairees.
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((-----Vivre le sourire Hollywoodien-----))
04/09/2015 à 13h05
"ras" le bol dans le Finistère et tout les reste de la France.
--
"Mal nommer les choses c'est ajouter au malheur du monde"
Albert Camus.
04/09/2015 à 13h16
Harmonie mutuelle à un de mes patients : "pourquoi votre dentiste fait pas une couronne est si la dent abîmée, et vous savez là il vous fait un soin avec un dépassement qui est à la limite de la légalité..."
Bref j'ai ramé ensuite pour lui faire son Onlay
04/09/2015 à 13h27
reformulons la question : les mutuelles vont elles prendre en charge le remboursement suite à une modification de codage administratif, alors que rien ne les y oblige?
Le but assumé des assurances est de diminuer le reste à charge de ses clients (et ses propres dépenses mais ce n'est pas dit), en aucun cas d’améliorer leur accès aux soins. Les notions médicales ou techniques ne les embarrassent pas.
De plus pourquoi se débarrasser des mauvaises habitudes! La NGAP déguisé en CCAM et les remboursements sécu sont de très bon prétextes pour ne pas faire évoluer les contrats avec les avancés techniques (y a pas que les onlays qui sont méprisé dans ce système).
Quant au pouvoirs public, c'est la politique du pain et des jeux pour mieux masqué la réalité. De belles annonces avec la loi santé (pardon : pour l'évolution du système de santé), mais les seules obligations faites avec les contrats dits responsables ne se font qu'en faveur des assurances. Cela se constate dans le plafonnement des remboursement optique, ou des dépassements pour les médecins. Sans contreparties sur les cotisations...
Les contrats "négociés" dans le cadre de la prise en charge des bénéficiaires de l'ACS ne sont pas meilleurs, et font même la promotion de réseau de soins jusque sur le site payé (offert) par le gouvernement.
Ce n'est pas constructif, mais ça fait du bien. ;)
04/09/2015 à 13h29
c'est pas la csnd qui rencontre la secu et l'union des mutuelles tous les deux mois ???
c'est pas la csnd qui a signé la ccam avec ces 2 organismes ??
c'est pas à la secu et à la csnd de demander et d'exiger que les contrats obsolètes soient ré-écrits avec des remboursements selon les codes de regroupements et les codes actes ???
il est évident que les inlays sont davantage une prothèse qu'un soin
cependant attention, le libellé est resté "reconstitution d'une dent...."
une prothèse n'est pas une "reconstitution" mais un "remplacement d'organe dentaire"
( paro et évacuation abces sont tous les deux sous le même regroupement par exemple )
mais du coup certaines mutuelles rechignent à rembourser l'evac abces ....
c'est des malins
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" La charte nous protège "
Catherine mojaisky
04/09/2015 à 15h44
Bon, toutes ces réponses à part celle de Cyber, ne m'avancent pas....
Je reformule donc:
L'onlay étant une prothèse faite par le prothésiste, et non plus un soin conservateur(sc) avec dépassement, ne peut on pas les "obliger" par une action en justice par exemple (c'est une hypothèse donc ne ruez pas dans les brancards) à les rembourser selon les termes du contrat mutuel : prothèse n'est pas soin!
De plus pour cyber, un inlay core est une reconstitution prothétique
Une couronne est une reconstruction prothétique
D'après mes vieux profs de fac qui instituaient sur ces 2 concepts.
Or un inlay core est un élément prothétique.
Ma question s'adresse aussi aux syndicats ( meme la CNSD qui est partenaire de la rédaction de la CCAM).
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04/09/2015 à 15h45
On peut également se poser la question de ce qui est prothèse et soin......
En gros, pour moi, soit ils remboursent les inlays en prothèse, soit ils revoient les termes de leurs contrats.
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04/09/2015 à 15h51
y'a également les couronnes sur implant qui sont en catégorie IMP (implant ) : ça peut aussi réserver des surprises de remboursement.
04/09/2015 à 16h01
colza2 écrivait:
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> y'a également les couronnes sur implant qui sont en catégorie IMP (implant ) :
> ça peut aussi réserver des surprises de remboursement.
D'accord avec toi, puisque théoriquement, il ne faudrait donner aux mutuelles QUE le code de regroupement et non pas le code CCAM pour respecter le code de déontologie ( = secret professionnel).
Cependant tout ceci montre bien que les mutuelles utilisent le code de regroupement uniquement en fonction de leur propre avance ...à ne pas rembourser le patient.
Il y a ici eut être un moyen d'attaque de ces mutuelles.
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04/09/2015 à 16h16
Hodina écrivait:
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> Bonjour,
> je me pose des questions sur la prise en charge des mutuelles concernant les
> Inlay-Onlay depuis le passage en CCAM
> pour moi, il s'agit de prothèse
> alors pourquoi les inlay core sont considérés par les mutuelles comme prothèse
> et pas les inlay onlay ( quand rien n'est écrit dans leur contrat) ?????
> J'aimerais en effet que les mutuelles les prennent en charge comme prothese et
> plus comme des soins
> Ont ils le droit de faire cela aujourd'hui depuis le passage en CCAM ou font ils
> semblant d'oublier le passage en CCAM qui a supprimé le sc +ED qui signifiait
> que c'etait un SOIN avec depassement?
> merci de vos réponses éclairées.
Hodina, la réponse se trouve tout simplement dans le fichier de nomenclature CCAM :
1° - tous les actes de Prothèses que tu cites se trouvent répertoriés dans le sous chapitre 07.02.03 (Prothèses Dentaires).
par exemple, les inlays cores se situent dans le sous chapitre 07.02.03.01 (voir fichier pdf ci-joint). Ce sont donc des actes de Prothèse.
2° - les trois actes HBMD043 HBMD046 et HBMD055 se trouvent répertoriés dans le sous chapitre 07.02.02.05 (Restauration des tissus durs de la dent) et sont donc par défaut des actes de Soin et non des actes de Prothèse (vois fichier pdf ci-joint).
Donc..., les mutuelles ne font que se baser sur ce document officiel.
04/09/2015 à 16h18
code de regroupement : définition
1/ code que la sécu transmet aux mutuelles avec le prix de l'acte et sa base de remboursement
- de façon à ne pas envoyer le code CCAM de l'acte
- de façon à préserver le secret médical ( sinon je vois pas l'intérêt )
- de façon à lui permettre de rembourser ( enfin si la mutuelle a correctement paramétré son systeme : cf evac abces )
2/ code que nous n'utilisons pas car NOUS on met le secret médical sur un devis , que le patient transmet illico à sa mutuelle
mais NOUS on est une profession MEDICALE MÔSSIEUR
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" La charte nous protège "
Catherine mojaisky
04/09/2015 à 16h27
colza2 écrivait:
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> y'a également les couronnes sur implant qui sont en catégorie IMP (implant ) :
> ça peut aussi réserver des surprises de remboursement.
Effectivement..., mais HBLD418 est répertorié dans le sous chapitre 07.02.03.02 (pose d'une couronne dentaire prothétique).
04/09/2015 à 17h46
Pouetmaster écrivait:
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> Harmonie mutuelle à un de mes patients : "pourquoi votre dentiste fait pas une
> couronne est si la dent abîmée, et vous savez là il vous fait un soin avec un
> dépassement qui est à la limite de la légalité..."
> Bref j'ai ramé ensuite pour lui faire son Onlay
Mouhahaha ! ce pays est foutu ! -)))
04/09/2015 à 17h51
Hodina écrivait:
----------------
> On peut également se poser la question de ce qui est prothèse et soin......
> En gros, pour moi, soit ils remboursent les inlays en prothèse, soit ils
> revoient les termes de leurs contrats.
>
Tout est soin. Cette histoire de soins conservateurs et de soins prothétiques n'est qu'un fantasme conventionnel.
04/09/2015 à 17h58
merlin31000 écrivait:
---------------------
> Hodina, la réponse se trouve tout simplement dans le fichier de nomenclature
> CCAM :
>
> 1° - tous les actes de Prothèses que tu cites se trouvent répertoriés dans le
> sous chapitre 07.02.03 (Prothèses Dentaires).
> par exemple, les inlays cores se situent dans le sous chapitre 07.02.03.01 (voir
> fichier pdf ci-joint). Ce sont donc des actes de Prothèse.
>
> 2° - les trois actes HBMD043 HBMD046 et HBMD055 se trouvent répertoriés dans le
> sous chapitre 07.02.02.05 (Restauration des tissus durs de la dent) et sont donc
> par défaut des actes de Soin et non des actes de Prothèse (vois fichier pdf
> ci-joint).
>
> Donc..., les mutuelles ne font que se baser sur ce document officiel.
Bien sur une couronne ne remplace pas les tissus durs de la dent.......... Pourquoi la CNSD n'a pas profité de cette aberration pour les coller ( c'est le cas de le dire) en prothèse vu que ca ne changeait rien pour la sécu hein ?
04/09/2015 à 19h05
>Bien sur une couronne ne remplace pas les tissus durs de la dent.......... Pourquoi la CNSD n'a pas profité de cette aberration pour les coller ( c'est le cas de le dire) en prothèse vu que ca ne changeait rien pour la sécu hein ? <
Parceque la cnsd ne comprenait rien et ne comprend toujours rien ou pas grand chose au monstre qu'elle ne peut pas/plus maitriser...Elle a voulu rusher en tapant sur les programmeurs (les seuls a même de piger bien la ccam) , elle risque de regretter cette attitude pleine de morgue et sans aucune humilité (par exemple HELP)
04/09/2015 à 20h50
chicot29 écrivait:
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> Tout est soin. Cette histoire de soins conservateurs et de soins prothétiques
> n'est qu'un fantasme conventionnel.
Tout a fait.
Et la bataille entre soins et prothèse n'est qu'une aberration administrative.
On parle bien de pose d'une prothèse, et si je ne me trompe on pouvait lire sur feu la ngap conception, réalisation et pose pour les TFM. En aucun cas l'acte ne se limite à la fourniture d'un élément prothétique, et constitue un traitement , donc un soins.
Il y a bien une incohérence sur le traitement des onlays par les mutuelles, mais découlant de la segmentation arbitraire faite par la convention et le traitement même des remboursements.
Après tout le carcan imposé sur les tarifs "opposables" des soins est lui même problématique.
04/09/2015 à 21h30
Un soin prothétique est une reconstitution indirecte. C'est le cas de l'onlay.
Sales cons d'assureurs à établir des regles pour ne pas rembourser.
04/09/2015 à 22h01
>Un soin prothétique est une reconstitution indirecte.<
dire plutot pour les mutuelles:
" une reconstitution indirecte est un soin prothétique"
04/09/2015 à 22h48
Merci à vous tous pour ces explications et surtout à Merlin qui m'a donné la réponse administrative de cet imbroglio.
Et oui, chicot, je vais reprendre ta phrase favorite: ce pays est foutu!!! ;)))
Euh... Et merci à la CNSD de s'être tiré elle même cette balle dans son pied.
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04/09/2015 à 23h43
Hodina écrivait:
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> Merci à vous tous pour ces explications et surtout à Merlin qui m'a donné la
> réponse administrative de cet imbroglio.
> Et oui, chicot, je vais reprendre ta phrase favorite: ce pays est foutu!!! ;)))
> Euh... Et merci à la CNSD de s'être tiré elle même cette balle dans son pied.
>
Attends un peu rien est perdu. La CCAM est un outil pour aider à rendre les "pseudos payeurs aveugles" clairvoyants. Comme les onlays ne leur coutent rien ils vont peut etre augmenter leurs remboursements. -)))))