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Complémentaires santé : le scandale !
24/06/2016 à 09h41
Je peux me tromper dans mon analyse mais ceci confirme les dires de Frédéric Bizard dans son livre : « complémentaires santé : le scandale »
http://www.ameli.fr/assures/soins-et-remboursements/combien-serez-vous-rembourse/hospitalisation/frais-d-8217-hospitalisation-et-remboursement.php
« Frais d’hospitalisation et remboursement
Si vous êtes hospitalisé dans un établissement public ou une clinique privée conventionnée, l'Assurance Maladie rembourse vos frais d'hospitalisation à 80 %. Votre mutuelle peut prendre en charge les 20 % restant, ainsi que certains suppléments ou dépassements d'honoraires. Le forfait hospitalier reste alors à votre charge, sauf si vous remplissez les conditions d'exonération.
Si vous choisissez une clinique privée non conventionnée, les frais restant à votre charge seront plus importants.
Les frais pris en charge
Dans un hôpital public ou une clinique privée conventionnée, les frais liés à l'hospitalisation sont pris en charge à 80 % par l'Assurance Maladie (sauf cas particuliers). Vous serez remboursé après envoi à votre caisse d'Assurance Maladie du bon de sortie remis par l'établissement de soins lorsque vous le quittez.
L'Assurance Maladie prend en charge également une partie des soins réalisés avant ou après une hospitalisation. Vous serez, par exemple, remboursé à 70 % lors d'une consultation chez un anesthésiste, avant une opération, et à 60 % si vous avez besoin de séances de rééducation après une intervention chirurgicale.
Les frais qui restent à votre charge
À votre sortie d'hôpital, vous aurez à régler :
• le montant du ticket modérateur, c'est-à-dire la partie des dépenses de santé qui reste à votre charge après le remboursement de l'Assurance Maladie (20 % des frais d'hospitalisation), ainsi que le forfait journalier ;
• les éventuels suppléments pour confort personnel , comme une chambre individuelle, le téléphone, la télévision, etc. ;
• les dépassements d'honoraires médicaux.
Toutefois, si vous avez une mutuelle ou une complémentaire santé, ces frais peuvent être remboursés en partie ou en totalité. Renseignez-vous auprès de cet organisme pour savoir si votre contrat le prévoit.
Si vous n'avez pas de mutuelle ou de complémentaire santé et que vos ressources sont insuffisantes pour régler les frais d'hospitalisation qui restent à votre charge, deux recours s'offrent à vous :
• déposer une demande de couverture maladie universelle (CMU) complémentaire auprès de votre caisse d'Assurance Maladie ;
• ou déposer une demande de prise en charge au titre de l'action sanitaire et sociale de votre caisse d'Assurance Maladie.
Les cas de prise en charge à 100 %
Attention : quelle que soit votre situation, cette prise en charge à 100 % par l'Assurance Maladie ne s'applique ni au forfait hospitalier, lorsqu'il est dû, ni aux frais pour confort personnel.
Vos frais d'hospitalisation seront intégralement remboursés si vous êtes dans l'une des situations suivantes :
• vous êtes hospitalisé(e) plus de trente jours consécutifs (votre prise en charge à 100 % débute alors le trente et unième jour) ;
• vous êtes enceinte et devez être hospitalisée pendant les quatre derniers mois de votre grossesse, pour votre accouchement, ou pendant douze jours après ;
• pour votre nouveau-né, s'il est hospitalisé dans les trente jours suivant sa naissance ;
• vous êtes hospitalisé(e) en raison d'un accident du travail ou d'une maladie professionnelle ;
• vous êtes hospitalisé(e) en raison d'une affection de longue durée ;
• pour votre enfant mineur, s'il est hospitalisé suite à des sévices sexuels ;
• vous percevez une rente pour un accident du travail (avec un taux d'incapacité égal ou supérieur à 66,66 %). Vos ayants droit bénéficient eux aussi de cette prise en charge à 100 % ;
• vous êtes titulaire d'une pension d'invalidité, d'une pension de veuf ou veuve invalide, d'une pension vieillesse qui a remplacé votre pension d'invalidité, ou d'une pension militaire ;
• vous dépendez du régime d'Alsace-Moselle ;
• vous bénéficiez de la CMU complémentaire ou de l'aide médicale de l'État.
Donc hors cas particuliers le patient doit régler 20 % de la note d’hospitalisation ce qui peut chiffrer assez vite si il n’a pas de complémentaire santé. Mais et c’est le plus savoureux intéressons nous sur les cas particuliers du forfait hospitalier de 18 euros :
«http://www.ameli.fr/assures/soins-et-remboursements/ce-qui-est-a-votre-charge/le-forfait-18-euros/les-actes-concernes.php
Cas particuliers
• Lorsque plusieurs actes sont effectués par le même praticien au cours d'une même consultation, leur tarif et / ou leur coefficient peuvent se cumuler. La participation forfaitaire de 18 euros s'appliquera dès lors que le tarif résultant de ce cumul est supérieur ou égal à 120 euros ou que le coefficient résultant de ce cumul est supérieur ou égal à 60.
• Lorsque plusieurs actes d'un tarif supérieur ou égal à 120 euros, ou ayant un coefficient supérieur ou égal à 60, sont effectués par le même praticien au cours d'une même consultation, la participation forfaitaire de 18 euros ne s'applique qu'une seule fois. »
Et le plus savoureux qui change toute la donne :
• En cas d'hospitalisation (à l'hôpital ou en clinique), lorsque un ou plusieurs actes d'un tarif supérieur ou égal à 120 euros, ou ayant un coefficient supérieur ou égal à 60, sont effectués pendant le séjour, la participation forfaitaire de 18 euros ne s'applique qu'une seule fois par séjour, pour l'ensemble des frais d'hospitalisation. »
• http://lexpansion.lexpress.fr/actualite-economique/les-prix-d-hospitalisation-de-420-etablissements-publics-en-france_1346875.html
« Contrairement à une idée reçue, les soins hospitaliers ne sont en effet pas toujours pris en charge en totalité par la collectivité. La Sécurité sociale vient bien à la rescousse des femmes enceintes ou encore des patients soignés pour une maladie grave (cancer, accident cardio-vasculaire...), qui ne payent pas de " ticket modérateur ". De même, quand un acte à plus de 120 euros est pratiqué, les patients ne le payent pas non plus. Mais dans tous les autres cas, ils doivent s'en acquitter : sur 10 millions de patients hospitalisés en 2011, 1,6 million ont ainsi dû sortir leur porte-monnaie, principalement dans des services de médecine. Et l'addition grimpe vite, car les séjours durent rarement une seule journée. «
« Dans tous les autres cas » c’est à dire 1,6 millions sur 10 millions de patients hospitalisés ! Curieuse formulation ! n’est ce pas ? -))))))
Ca veut dire que les mutuelles jouent un role mineur dans le risque financier majeur que constitue l’hospitalisation elles n’assurent en fait que les petits risques chez les patients en bonne santé ( ne bénéficiant pas d’une ALD ).
Dans le domaine dentaire elles n’assurent également que les petits risques :
-30 % des soins conservateurs qui sont les moins chers d’Europe.
- les prothèses dentaires sur des bases de remboursement de la sécurité sociale inchangées depuis 28 ans.
- Des forfaits ridicules sur l’implantologie.
24/06/2016 à 09h43
Ca fait chier moi qui avait mis des couleurs et tout et tout !
En couleur ici :
https://www.dropbox.com/s/kx04oml1m5bmrru/Compl%C3%A9mentaire%20sant%C3%A9%20le%20scandale%20%21.rtf?dl=0
24/06/2016 à 09h54
J'ai réactualisé le document, c'était un peu le bordel de traiter le sujet des cliniques conventionnées en meme temps que les frais d'hospitalisation, donc pour ceux qui l'on déjà lu ils peuvent recommencer. -)
24/06/2016 à 09h59
chicot29 écrivait:
------------------
> -30 % des soins conservateurs qui sont les moins chers d’Europe.
> - les prothèses dentaires sur des bases de remboursement de la sécurité
> sociale inchangées depuis 28 ans.
> - Des forfaits ridicules sur l’implantologie.
>
- 30%, ce n'est ce quel annonce pour les gens qu'elles prospectent si il prennent un contrat chez eux?
Comment peut on affirmer que dans d'autres circuits les tarifs sont supérieur de 30%?
Si cette différence tarifaire n'est pas réelle, y a t il tromperie?
24/06/2016 à 10h07
"jusqu'a 30%"
Le diable est dans les détails. Il ne promettent pas des tarifs de 30% inférieurs mais soit supérieur ou parfois inférieur de 30%.
Par contre il va falloir changer les campagnes de pub;
".........
Le 9 Juin 2016 : Marcel PERROUX et Franck MOUMINOUX ont participé à une première réunion technique au siège de la Mutualité (en présence de Catherine MOJAÏSKI et Gérard MOREL, CNSD).
- Le but de cette réunion : échanger sur les propositions de la Mutualité, en vue des négociations de septembre.
Les orientations de la ministre de la Santé devraient être connues pour fin juin début juillet.
La Mutualité veut que l’on partage nos objectifs : la (sous) tarification des actes a engendré une pratique déformée.
Elle veut un rééquilibrage des tarifs entre actes de soins et actes prothétiques.
La CNSD a dit clairement qu’elle a déjà acté la baisse des tarifs prothétiques… avant même de commencer à négocier.
CM a fait un laïus sur l’IC et le fait que ce n’est plus la meilleure façon de traiter, etc… (ils n’ont encore pas avalé le fait que ce soit l’UJCD qui ait obtenu seule cette avancée !).
Nous lui avons répondu qu’il a eu le mérite d’exister à un moment donné et a permis une bouffée d’oxygène pour bon nombre de cabinets.
La Mutualité aimerait bien savoir comment avoir une vision sur le NPC (= actes paros par exemple) : comment savoir la fréquence de tels actes, pour les rembourser.
Tiens, tiens… la CCAM ne serait pas complète et exhaustive ?
- Le travail de la Mutualité :
Ils ont pris une centaine d’actes (80 % de notre activité) et ont donné une valorisation en fonction du temps médical pour le réaliser (tiens, tiens…), qui aboutit à une forte revalorisation, mais avec une baisse des tarifs prothétiques.
Exemple :
- avulsion classique : plafonnée à 68 €
- détartrage : plafonnée à 45 €
- cavité 2 faces : plafonnée à 68 €
- CCA = plafonnée à 225 € !
- CCM = plafonnée à 345 € ! soit moins que le plafond actuel CMU (375 €)…
Nous leur avons bien dit à ce moment que le préalable à toute entrée en négociation pour nos 3 syndicats serait la revalorisation des tarifs CMU de l’ordre de 25 % (afin de lisser les 10 dernières années bloquées).
Ils sont pour le patient dans un parcours de soins (= visites de préventions à certains âges).
Face à ces exemples, la CNSD a livré le résultat de ses analyses.
Tenez-vous bien ! Elle aboutit par exemple pour une cavité 2 faces à une revalorisation comprise entre 61 et 68 € !! C’est à dire que la CNSD a osé donner un chiffre inférieur à ce que nous proposait la Mutualité…!!!!!!!
Nous nous posons donc de sérieuses questions sur leurs qualités de négociateurs !
............"
24/06/2016 à 10h09
Il y a tromperie en général elles annoncent 100 % pour les soins conservateurs et se font mousser en plus parce qu'ils sont opposables ce qui fait que tout est pris en charge.
"J'ai une bonne mutuelle je suis tout remboursé"
C'est surtout que les soins qu'on t'a fait ne coutent pas grand chose ! Et ta mutuelle rembourse 30 % de pas grand chose. -)
24/06/2016 à 10h15
barbabapat écrivait:
--------------------
> "jusqu'a 30%"
>
> Le diable est dans les détails. Il ne promettent pas des tarifs de 30%
> inférieurs mais soit supérieur ou parfois inférieur de 30%.
J'ai comme toi et en tant que professionnel saisi la nuance mais la question se pose pour le profane. Ce n'est pas le principe de la tromperie de profiter de la faiblesse?
24/06/2016 à 10h21
barbabapat écrivait:
--------------------
> Exemple :
>
> - avulsion classique : plafonnée à 68 €
> - détartrage : plafonnée à 45 €
> - cavité 2 faces : plafonnée à 68 €
> - CCA = plafonnée à 225 € !
> - CCM = plafonnée à 345 € ! soit moins que le plafond actuel CMU
> (375 €)…
Les prothésistes Français sont morts. -)))
Mais la principale erreur c'est de rendre les tarifs de prothèse opposables.
Vous me direz ca durera le temps qu'il reste à la sécu à vivre et là c'est finement joué ! -)))
24/06/2016 à 10h45
> J'attends le commentaire d'améli sur la fiabilité de mon analyse. -)
voila une phrase qui résume tout.
24/06/2016 à 10h58
C'est à dire ? je ne suis pas un professionnel en santé publique. je demande des conseils d'une pointure dans ce domaine. -)
24/06/2016 à 10h59
Et puis tant qu'on y est un avis la dessus aussi ! -)
http://www.ameli.fr/assures/soins-et-remboursements/combien-serez-vous-rembourse/hospitalisation/frais-d-8217-hospitalisation-et-remboursement.php
« Les cliniques privées non conventionnées
Les cliniques privées non conventionnées sont très peu nombreuses en France. Néanmoins, si vous choisissez ce type d'établissement, vous devez régler la totalité des frais à la clinique.
L'Assurance Maladie vous remboursera ensuite 80 % de vos frais de séjour et des honoraires médicaux, sur la base des tarifs en vigueur.
Attention : les cliniques privées non conventionnées appliquent des tarifs plus élevés que les tarifs en vigueur, les frais restant à votre charge peuvent donc être très importants. Renseignez-vous auprès de votre caisse d'Assurance Maladie avant votre admission. »
2 questions :
1. Quels sont ces tarifs en vigueur ? Les tarifs de la journée d’hospitalisation des hôpitaux étant à géométrie variable.
http://lexpansion.lexpress.fr/actualite-economique/les-prix-d-hospitalisation-de-420-etablissements-publics-en-france_1346875.html
2. Sur quelles bases sont remboursés ces frais ? Ces bases sont elles les memes que celles des cliniques conventionnées ?
24/06/2016 à 11h06
Mon avis sur la question : les hôpitaux ajustent le tarif de leur journée d'hospitalisation sur leurs dépenses. Si ils sont en déficit ils augmenteront leurs tarifs l'année d'après et la sécu mettra la main à la poche. Dans ce cas il est aisé de faire des soins aux tarifs opposables.
Ca laisse rêveur non ? -)))
24/06/2016 à 11h21
La "complémentaire santé" n'a aucun intérêt pour 90% des gens, il suffit d'avoir une couverture hospitalisation basique.
Le reste tu le paies toi même avec ce que tu économises tous les ans en ne te faisant pas arnaquer...
De plus en plus de gens s'en rendent compte c'est pour ça que ce gouvernement a imposé la mutuelle santé obligatoire afin de ne pas tarir la source...
Mais les habitudes, aidées par la peur de tout savamment entretenue, ont la vie dure : combien ici ont une inutile mutuelle, "au cas où ?" ☺
24/06/2016 à 11h47
C'est exactement ca. leur cible favorite ce sont les personnes âgées qui se font matraquer avec des cotisations ignobles.
Ca typique une patiente en ALD de 75 ans ( coute que dalle à sa mutuelle pour la maladie) . Complet haut et bas de 20 ans à changer.
Cotisation 180 euros par mois. Remboursement mutuelle : ticket modérateur 109,66 euros.
Ah oui plus on est en situation précaire avec une petite retraite et plus il faut etre prévoyant et prendre une complémentaire santé. -)
De l'arnaque de haut vol en col blanc.
25/06/2016 à 15h19
chicot29 écrivait:
------------------
> C'est à dire ? je ne suis pas un professionnel en santé publique. je demande des
> conseils d'une pointure dans ce domaine. -)
t'es pas professionnel en santé ? bin, tu devrais essayer...
l'accès aux soins c'est la santé publique ? et il y a des pro de ça ?
bin, au minimum ils se foutent du monde.
le nombre de pro est insensé