Gros probleme ATM

Bonjour,
J'ai un patient, 86 ans, plutot en bonne santé cela dit, que je suis depuis plusieurs annees, mais qui me pose souci.
Il vient me voir debut juin pour une carie mal fichue sur une 48. Je lui soigne sans grands problemes, si ce n'est un acces plus que delicat. Il est facile, ouvre grand, et me laisse bosser et poser ma digue sans histoire. RAS. Par la suite, je le revois trois semaines plus tard, tout debut juin comme convenu, pour son annuel detartrage / controle, etc.
Tout est a peu pres convenable, mais, et alors que je lui en avais deja parle deux fois auparavant, je le convaincs de refaire deux gros composites sur 44/45 dans le but de ;
- remplacer le CVI merdouillou, plat et sans anatomie et sans point de contact du tout avec la 45 qui etait la depuis quelques temps sur la 44
- remplacer l'amalgame occluso-distal ebreche sur la 45, qui lui aussi contribuait allegrement a former un beau garde manger entre ces deux dents.

Je realise presque toutes mes restaurations en placant le composite en bouche dans une cavite nettoyee et mise de depouille lorsque je le peux je le foule et presculpte a la spatule de bouche, le polymerise, puis je le fais sauter a la sonde, sculpte, ebarbe, repoli, verifie l'anatomie et les contacts, avant de les coller sous digue au composite chauffe. C'est un peu long, meme si une bonne partie de tout cela se fait hors bouche, vu que je passe pas mal de temps a fignoler l'anatomie en tenant l'onlay entre mes doigts, mais les resultats sont sympas, les points de contacts souvent excellents et cela m'epargne de jouer avec les matrices, les coins de bois et tout un arsenal que je n'ai jamais parfaitement maitrise de toutes facons.
Bref, je colle tout cela, je verifie l'occlusion (souvent pas besoin de retoucher ou tres peu vu que l'onlay est fait avec du composite foule puis polymerise bouche fermee) et au revoir Monsieur. C'etait vendredi.
Ce mardi matin, le patient appelle car 'son occlusion est bizarre'. Il s'est reveille lundi matin (trois jours après les soins) avec la machoire de travers me dit il.
Je pense a une banale retouche, mais lorsque je le vois cet après midi, il a des beances des deux cotes et touche 13 avec 43 et peut etre a un ou deux autres endroits, c'est tout !
Je suis sur que son occlusion etait bonne ou du moins tres acceptable vendredi dernier, et je suis extremement surpris de le voir ainsi aujourd'hui.
On dirait que sa machoire est disloquee et qu'il fait expres de rester en protrusion. Si je pousse un peu en arriere, le condyle gauche fait assez mal ; le droit, pas du tout, et impossible de fermer ! Pour resumer, c'est comme s'il avait une cale coincee entre le condyle gauche et la cavite glenoide gauche, qui maintiendrait sa machoire legerement propulsee, et legerement tournee vers la droite.

Je dois dire que j'ai deux patients ici, tout deux assez ages aussi (65/75), qui lorsque je les ai vu la premiere fois, presentaient des occlusions assez similaires. Ces deux patients avaient eu pas mal de soins ; de qualite tres mediocres pour l'un, et pas si mal pour la deuxieme mais loin d'etre fabuleux qunad meme et tout deux me faisaient mention d'une occlusion delirante qui etait arrivee ''un jour, comme ca''. C'est en gros comme si le modele du haut correspondait au modele du bas, mais que les ATM interdisaient completement de fermer correctement alors qu'a une époque, les facettes d'usure en temoignent, l'occlusion etait correcte et tout ce qu'il y a de banale. J'avais alors mis ces deux cas, vraiment bizarres, sur le dos de soins peut consciencieux, avec une occlusion mal reglee, mais malgre tout, je trouvais cela etonnant et difficile a expliquer. La, avec ce patient qui m'appartient, et bien que je pense avoir realise des obturations convenables et correctement ajustees, je ne peux blamer personne d'autre que moi, et je me demamde si avoir effectue des soins y est pour quelque chose, si etre reste la bouche ouverte (45mn ?) est la cause. Pourtant le patient est facile, pas emmerdeur pour deux sous, et m'a laisse travailler sans broncher. De plus les soins sur 44/45 ne sont pas si posterieurs, et il n'a rien reporte après le difficile acces lors du soins fait sur sa 48, travail qui datait pourtant d'un mois lorsque je l'ai revu ensuite pour travailler sur 44 et 45.

Bref, je suis un peu demuni face a ce patient qui maintenant touche sur deux dents, avec une douleur assez marquee sur son condyle gauche, et dans l'impossibilite de fermer comme avant.
Qu'a t-il pu se passer dans son ATM gauche ? Que faire pour arranger cela ?
L'occluso n'a jamais ete ma matiere favourite, et les gouttieres, les SADAM et tout ce qui tourne autour non plus. Je comprends assez bien les problemes et les dysfonctionnements de l'ATM je pense, mais je n'ai jamais vraiment aime ce qui touche au traitement lui meme.

Tous les conseils et explications sont les bienvenus... Merci des reponses.

Pier

13/06/2017 à 11h47

Bonjour, deux élément peuvent se combiner pour arriver à ce résultat le premier est que ton patient est resté longtemps la bouche ouverte, d'abord pour le soin sur la dent de sagesse ensuite pour le soin sur la 44. Ce qui fait que vu son âge et peut être la laxité ligamentaire inhérente, il y a eu un forçage sur l'ATM. Il y a eu peut être aussi une variation dans le point d'appui sur la dent de sagesse après son ouverture et sa reconstitution.
Le deuxième est que le composite que tu trouvais plat sur la 44 et l'amalgame sur la 45 étaient en fait le résultat d'une adaptation en bouche de l'obturation . Le fait de les reconstituer dans ce qui te semblait être les bons rapports d'occlusion a crée une perturbation ressentie pendant la mastication donc en phase dynamique d'utilisation et pas forcement visible avec les papiers de réglages au fauteuil que l'on pourrait nommer statique.Du coup, il essaye d'éviter ces éléments et il dévie. Les deux phénomènes combinés pourraient être à l'origine de l'état actuel de ton patient.
Fait prendre des radios des ATM et dans un premier temps un relaxant musculaire pourrait aider au retour temporaire vers un état asymptomatique en attendant un réglage plus affiné de l'occlusion.sur les dents reconstituées 48 45 et 44
Il faudrait repérer en bouche les facettes d'abrasion sur les autres dents afin de repérer les trajets réels de la mandibule et l'existence éventuelle de contacts non travaillants en latéralité et en propulsion.
Bonne journée

lardonbis

13/06/2017 à 12h26

"Vas y Auguste ! Cales lui les tes pouces sur les 6 et remet le tiroir à sa place."
Un pote à Nélaton. 1843.

lardonbis écrivait:
-------------------
> "Vas y Auguste ! Cales lui les tes pouces sur les 6 et remet le tiroir à sa
> place."
> Un pote à Nélaton. 1843.

oui luxation temporo mandibulaire unilatérale gauche

t'en fais pas ça arrive à tous les praticiens, en particulier quand tu fais les sagesses, ou quand tu leur fais ouvrir trop grand la bouche trop longtemps

Tu lui as fait un Spix ?

C'est peut-être un trismus ?

Pour repondre aux questions ou pour préciser ;
- je n'ai pas fait de Spix
- le patient est resté la bouche ouverte un bon moment mais rien d'extraordinaire non plus. La 48 a été traitée le 9 mai et tout allait bien. Ce n'est que trois jours après avoir traité les 44/45 (le 9 juin) que la patient s'est réveillé avec la mandibule dans une position inhabituelle, avec impossibilité de mettre ses dents dans son occlusion habituelle.
- quand je parle de composite "plat" , cest en fait un CVI absolument pas sculpté et dont la face distale n'avait aucun bombé et juste une face plate, ou droite si tu préfères. Sincèrement, il me faudrait des photos, mais je suis presque certain que l'occlusion créée par mes nouveaux composites, tant pour la 48 que pour 44/45, n'est pas iatrogène.
- les soins ont été réalisés à droite, mais c'est l'ATM gauche qui est douloureux et semble 'propulse' ou luxé.

Je n'y comprends rien...

Sierra Tango écrivait:
----------------------
> - les soins ont été réalisés à droite, mais c'est l'ATM gauche qui est
> douloureux et semble 'propulse' ou luxé.
>
> Je n'y comprends rien...

que tu fasses les soins à droite ou à gauche c'est pas ça qui est important. Il a ouvert la bouche de façon trop importante et voilà tout.
-> mandibule à droite et en propulsion
-> douleur région condyle gauche
-> inocclusion
Donc luxation temporo mandibulaire gauche, donc comme le dit lardonbis, manoeuvre de Nelaton et on en parle plus :)

Sethef

13/06/2017 à 16h00

Le problème, c'est qu'une manoeuvre de Nelaton plusieurs jours après devient singulièrement plus compliquée. Ca va se terminer sous AG ton histoire.

( il me semble que lorsque la luxation est unilatérale, la manoeuvre portait un autre nom, dont je ne me rappelle absolument pas. Sur le principe, c'est la même chose)

GéPé

13/06/2017 à 18h19

Impossible de dé-luxer après plusieurs jours comme ça au fauteuil. Adresse en stomato.