Pulpite ? Help!

Bonjour à tous,

J'ai reçu 2 fois en 15 jours un patient pour des douleurs vives au froid, irradiant vers l'oreille (et qui me semblaient donc bien évocatrices d'une pulpite).
1er en urgence il y a15 jours, anesthésie galère (para et intraligamentaire) et douleur +++ au moment d'ouvrir la pulpe. C'est chaud mais j'arrive à faire ma pulpo, mettre un eugenol et un cavit par dessus. Sauf que la semaine suivante, rebelotte, douleur de nouveau, non soulagée par les AIS ou la codéine. L'anesthésie est encore une fois galère (45 minutes pour obtenir un semblant de silence opératoire); je retire l'ancien pansement mais impossible de passer dans les canaux tant la douleur est vive.
Ce matin, le patient m'envoie un mail disant que les douleurs sont toujours importantes et présentes et le gêne fortement. Rien n'y fait niveau antalgie.

Que faire pour soulager le patient ? Ca fait 15 jours qu'il se traine ça et je suis totalement démunie... J'attends vos lumières avec impatience.

1. Vérifier s'il n y a pas de fissure?
2.Faire la pulpect déjà peut-être ? La pulpo n'est pas suffisante des fois...
C'est quelle dent? T'es sûr que tu t'es pas trompé de dent causale?

bagheerra

25/01/2021 à 09h39

Donne plus de détails :
état général
dent concernée
diagnostic précis (résultat des percussions et du test au froid en vestibulaire et en palatin)
radios
site d'injection, type et quantité de produit anesthésique, timing des injections....
prescription précise

BONNET jc

25/01/2021 à 09h54

Par expérience : si la dent présente une nécrose partielle, l'anesthésie est impossible. Tu peux avoir des canaux nécrosés et des canaux vivants. Donc, moi (cela n'engage que moi) je mets sous antibio et cortisone, Tramadol. Tu revois la patiente 5 jours après et tu fais une périapicale (1 carpule), une intra ligamentaire(distal et mésial) et une intra osseuse (j'utilise Stabident), surtout si c'est une dent du bas. Tu ouvres la dent, tu devrais pouvoir rentrer dans les canaux (tu peux mettre de l'eugenol dans les canaux si c'est sensible). Moi, je laisserai ouvert sans obturer pour refroidir la lésion car si tu obtures, la douleur va être intolérable. C'est uniquement mon expérience.
Ps : je ne fais pas de Spix, mais certains en font.

et si je puis me permettre, pour l'anesthésie, toujours faire un rappel lingual au niveaux présumé des apex et la' on obtient un silence complet ( idem pour extractions toujours un rappel ) avec une citoject .
amitiés d'un ancien .

D'abord merci pour vos réponses !

Ensuite, en effet, je ne vous ai pas donné tous les éléments: le patient est jeune (16 ans), en bonne santé.
Pour les prescriptions, je lui ai donné de l'amox (1g matin et soir pdt 7 jours) et du paracetamol codéiné (1 g matin midi et soir pdt 5 jours).
Suite à son appel quelques jours après le premier rdv, je lui ai donné de l'augmentin (1 g matin et soir pdt 7 jours) et de la prednisolone (3 cp de 20 mg en 1 prise, le matin, pt 3 jours).

Pour les injections; c'est para apicale avec rappel en lingual (1carpule) et intra ligamentaire (1 cp la 1ère fois puis 2cp lors du 2ème rdv); il s'agit de chlorhydrate d'articaine à 1/100 000ème, car il me semble que cela optimise le silence opératoire. Pas de Spix car je suis nulle à ça...

Pour ce qui est de la dent, c'est bien celle là et pas une autre car le test au froid est positif +++ à chaque fois (et ceux uniquement sur cette dent); de plus l'anesthésie fait disparaitre les douleurs (du moins jusqu'à ce qu'on ouvre la dent); par contre, il a toujours une otalgie réflexe.

Je commence sérieusement à douter de moi car tout ce que j'ai fait à l'air d'empirer les choses; sans ajouter au fait que les parents du patient doivent aussi douter de mes compétences...

Demandez un dento scanne pour voir la position des apex (,parfois on est tres surpris et cela peut vous aider a orienter votre injection.) et rechercher d'autres images : l'épaisseur du ligament ou ....fracture fêlure.

BONNET jc

25/01/2021 à 10h52

blaki écrivait:
-----
> et si je puis me permettre, pour l'anesthésie, toujours faire un rappel lingual
> au niveaux présumé des apex et la' on obtient un silence complet ( idem pour
> extractions toujours un rappel ) avec une citoject .
> amitiés d'un ancien .
exact, j'avais oublié.

Akrobat

25/01/2021 à 10h55

intra pulpaire (prévenir le patient qu'il va avoir mal); injection dans chaque canal et endo rapide parce que l'AL peut disparaitre rapidement.
C'était bien l'iranicid...

On ne sait pas quel numéro de dent c'est... je suppose que c'est une molaire inférieure.
Une para-apicale avec une intralig tu n'y arriveras jamais avec çà.
J'ai remarqué plusieurs fois surtout chez les sujets jeunes que sur une 6 hyper sensible au froid, l'anesthésie est très difficile. Même une intra-osseuse (quicksleeper) est impossible à faire tellement le patient a mal dès que l'aiguille commence à tourner, çà m'est arrivé plusieurs fois alors qu'en théorie une injection dans l'os ne provoque pas de douleur.
Dans ce cas, il n'y a pas d'autre choix qu'une Spix... moi je fais avec un rappel vestibulaire en plus.
Si la Spix ne marche pas, c'est que l'injection ne se fait pas au bon endroit. Il suffit que l'anesthésique soit déposé qq mm trop en avant et il n'y aura aucun effet.
J'ai acheté l'EZ block c'est un bon moyen de positionner l'aiguille. Dans plusieurs cas, l'aiguille était dans une position que je n'aurais pas trouvé tout seul... et çà marche.

Pardon, c'est une 46 !

Salut, normalement les atb sont totalement inutiles pour une pulpite.
Mon protocole pour cette situation (jamais eu d'échec pour le moment mais je touche du bois) :
1 - tronculaire (spix) en première intention 1/200 000
2- attendre le signe de vincent (si pas de signe vincent refaire la spix elle était mal positionnée, évidemment il est inutile de la refaire au même endroit, en général l'échec est lié à une mauvaise appréciation de l'orientation de la branche montante il faut incliner plus la seringue)
3 - rappel vestibulaire 1/100 000 les 3:4 de la carpule
4- ouverture, si jamais il y a encore une douleur je met le reste de la crapule en intra pulpaire et je dépulpe.
J'ai le quickspleepr mais je ne l'utilise jamais dans ce cas je m'en sors toujours avec la spix.

il ne fumerai pas de l'herbe par hasard?

Merci pour l'astuce du EZ Block que je ne connaissais pas, ça a l'air en effet intéressant pour mal de cas où on galère à trouver la bonne angulation. Je vais tester vos astuces d'anesthésie et croiser les doigts pour avoir plus de succès. En tout cas merci à tous pour vos réponses.

BONNET jc

25/01/2021 à 17h13

azerty écrivait:
------
> il ne fumerai pas de l'herbe par hasard?
ça aussi c'est à prendre en compte : il faut doubler les doses!

Antibios AI inutiles...

QUICKSLEEPER ( OU SPIX ! )
+ Intrapulpaire.
Puis Pulpectomie sous digue.

Fais ripper une radio s’il te plaît.


Ah l’arsenieux ... c’était l’indication en or.
Mais c’est mal ! Bouh !!

comme Azerty, cannabis

Allez, je te fais tout le récap, des pulpites j'en vois une demi douzaine par jour.

1) L'anesthésie: face à une molaire mandibulaire, tu oublie tout de suite la para-apicale et tout ce qui est local (à la limite l'intra ligamentaire, et encore). Soit tu maitrise la loco-régionale (faut pas stresser, c'est super simple, les risque sont quasi inexistants), soit tu investit dans le quicksleeper.
Pour info, le taux de réussite (silence clinique total) de la spix seule sur pulpite irréversible, c'est autour de 66%, probablement un peu plus avec deux doses. On atteint pas loin de 90% avec l'intrapulpaire en plus car la spix permet généralement d'obtenir une effraction.
Personnellement c'est çà que je fais, sans aucun rappel local (pour les pulpites, pas pour les chir bien sur), et j'ai effectivement autour de 90% de réussite.

https://journals.plos.org/plosone/article?id=10.1371/journal.pone.0219536

Quicksleeper je maitrise moins, le commercial dit 100%, pour l'instant moi j'ai pas çà du tout sur les pulpites (en même temps je le sors quand la spix a échoué, donc les cas les plus violents), je maitrise mieux la spix.

Si t'as effraction, tu vois si çà saigne, c'était le cas pour toi la première fois? Une vraie pulpite, t'as un afflux de sang permanent qui remplit la chambre en 1 seconde.
Si c'est bien le cas, tu finis à l'intra pulpaire. Une bonne intra pulpaire, c'est l'aiguille enfoncée dans le canal, sous pression comme pour une intraligamentaire, 1/10ème de carpule çà suffit en général, 1/4 maximum. Tu fais çà dans tous les canaux, surtout le distal à la Md et le palatin au Mx (les plus larges), ce sont eux qui posent problème.

Attention, si çà ne saigne pas à l'ouverture, méfiance, si c'est en voie de nécrose, ou pire de parodontite apicale aiguë sur certains canaux, injecter sous pression va augmenter les douleurs. Pas d'intra pulpaire dans ces cas là.

En cas d'échec de la spix ne te permettant pas d'atteindre une effraction, plusieurs situations:
-Le patient n'a pas le signe de vincent-> tu as raté ta spix, tu recommence en visant plus haut avec une 2ème dose (voire une 3ème).
-Le patient a le signe de vincent mais encore mal à la dent sans stimulation ou lorsque tu travaille dessus -> 2ème dose.
-Le patient a encore mal malgré la deuxième dose et le signe de vincent présent -> T'as affaire à une coriace, c'est la misère. Soit tu tentes d'obtenir l'effraction dans la douleurs si le patient est partant, soit tu reportes le traitement (cf fin de post).


2) La récidive:
Deux grandes possibilités (j'oublie les perforations du plancher, réactions muqueuse à de trop nombreuses piqures en intralig/paraapical, etc...):

-Ta pulpotomie était incomplète ou un des canaux est encore vivant et enflammé (je te laisse deviner lequel, c'est toujours le même). Ca tu t'en rends vite compte en ouvrant à nouveau la chambre: çà saigne de nouveau, ton coton est imbibé de sang. Tu reprends tes intrapulpaires, ta pulpotomie, et tu instrumentes totalement tes canaux (au minimum le distal qui est en cause). Quand je dis totalement, c'est pas juste la lime 10, faut monter minimum à 20/25 de diamètre pour assurer une vraie pulpectomie.

-Ta dent est en voie de nécrose: à l'ouverture çà sent la nécrose, t'as peu/pas de saignement, et lorsque tu instrumentes tes canaux, tu remonte de la pulpe toute blanche. Tu fais pareil, tu instrumentes à fond. Éventuellement tu laisses ouvert car parfois la pression aggrave les choses

3) Quand tout foire

Il reste bien 5-10% des pulpites inanesthésiables. Dans ces cas là, faut pas forcer, tu laisser un oxide de zinc-eugénol dans la cavité (voire un coton d'eugénol dessous si t'as la place); tu mets sous antalgiques pallier 2 (paracétamol codéiné) et anti inflammatoires (moi je préfère AIS, AINS se défends aussi) pour 3 jours max.
Tu revois le patient 48 ou 72h après, le matin après sa prise d'AIS, et tu recommence depuis le début.
L'idée est de diminuer le seuil de la douleur pour permettre la prise de l'anesthésie. Ca ne suffit pas à gérer la douleur comme tu l'as constaté. Si on pouvait gérer les pulpites par ordonnance, çà se saurait.

Pour l'argumentaire en faveur des AI, cf ci dessous. Je crois qu'il y a aussi une revue cochrane sur le sujet. Pas d'inquiétude sur le risque infectieux, tu ne prescrit que sur 3 jours et tu revois le patient juste après, donc si il y a un problème, tu pourras gérer.
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/26952243/

Par contre les AB sont en totalement inutiles si tu as une vraie pulpite irréversible (je ne veux pas être méchant, mais c'est la base de la base çà, et passer à augmentin moins de 72h après la prise d'amox est aussi une erreur).
J'ai tendance à considérer que c'est aussi le cas pour la nécrose partielle (un canal qui saigne, un autre non) car ce n'est pas encore la PAA qui pose problème, et tes AB ne vont pas remonter dans le canal. Cela dit je comprends que certains préfèrent en donner dans ce cas là.

Je rejoins beaucoup de choses déjà dites: attention aux stupéfiants, attention au diagnostic pulpite ou nécrose partielle, etc...

En bref: faut te familiariser avec la spix ou le quicksleeper. Tu peux tenir sur les petites pulpites à coup d'intraligamentaire, mais pas sur les grosses bien trop douloureuses.

BONNET jc

25/01/2021 à 18h42

Et tu fais comment un diagnostic différentiel entre vraie pulpite et nécrose partielle ( 1 canal nécrosé, 1 canal en pulpite)? D'où l'idée des antibio qui sont bien entendus inutiles sur une vraie pulpite. Tu peux aussi faire une intra osseuse sans devoir investir dans un Quicksleeper...

BONNET jc écrivait:
---------
> Et tu fais comment un diagnostic différentiel entre vraie pulpite et nécrose
> partielle ( 1 canal nécrosé, 1 canal en pulpite)?

C'est vite vu , racine palatine ou distale c'est du Malibu et les autres un bourgogne rouge ;o)

𝕱𝖎𝖘𝖙𝖚𝖑𝖊

25/01/2021 à 19h47

Bin, aucune spix depuis 25 ans, technique oubliée en sortie de fac...
Une anesthésie récalcitrante par an.
Pas de kiki sleeper ou connerie du même style, à oublier dans un placard.
C’est quoi la marque de ton AL ?
😷😜

Alors pour une pulpite , c'est en général la merde car c'est un patient en urgence où le temps n'est pas toujours prévu. Mais pour moi, une molaire du bas ,c 'est double pix , plus une vestibulaire pour pouvoir y aller avec l'intraligamentaire et éventuellement une intraligamentaire mais prendre une vraie aiguille à intraligamentaire et avec une seringue classique , la citoject ne te permet pas pour moi d'enfoncer vraiment l'aiguille. Avec cette technique , je n'ai jamais dû faire une intrapulpaire en 30 ans de carrière . Comme il te manque du temps , inutile de faire un spix attendre le signe de vincent , on sort direct l'artillerie et surtout même s'il te manque du temps faire une devit la plus complète possible , si tu laisses un morceau de nerf la fois suivante tu es reparti pour la galère d'endormir ... au passage les antibiotiques ont une action antiinflamatoire donc oui on peut si tu ne sais pas prendre le patient le jour même le mettre sous antibiotique le patient est déjà content qu'on le soigne même si la douleur ne diminue pas beaucoup :-)

J’ai été associé 10 ans à un confrère
qui fanfaronnait : «  je n’ai pas de problème d’anesthésie ! »

Monsieur faisait le dégourdi...
En fait, c’était le roi de l’intrapulpaire ( avec hurlement en option ) et le prince du nécro.

Il s’agit souvent de confrères qui font subir à leurs patients des douleurs importantes...

Il n’y a pas de solution miracle. Il faut se former pour maîtriser la Spix. Il existe des formations sur têtes humaines où tu peux visualiser l’effet de ta technique. Très instructif. Mais il faut être humble !
Sinon Formation Quicksleeper hyper bien faite.
C’est loin d’être une « connerie ». Tu gagnes en sérénité. J’ai pas 100% de réussite parce que j’ai dû prendre des mauvaises habitudes et sûrement fait de mauvais raccourcis...

Remettez-vous en question !!
Pour le bien de vos patients.

𝕱𝖎𝖘𝖙𝖚𝖑𝖊

25/01/2021 à 21h27

Bin, un truc dont tu peux allègrement te passer, encombrant, cher, avec un aiguille tournante qui perfore la corticale...avec une pré-anesthésie pour envoyer le jus.
Avec ma simple seringue, je suis serein, une intra pulpaire peut-être 2-3 fois dans l’année.
Le necro, c’est caca...
Je viens de me remettre (en question) et tout va bien.
😷🥴

Denteo33

25/01/2021 à 21h34

Intrapulpaire : j’ai 100% de réussite ...