Diagnostic d'un cas

Bonjour à tous, je sollicite votre aide concernant une patiente de 45ans non fumeuse, sans antécédents médicaux présentant depuis 3 mois une douleur lancinante, irradiante, intermittente, diffuse et non provoquée secteur 4.

Test percussion négatif.
46 vitale (test froid positif)

Elle présente une paresthésie depuis le traitement endo de la 47 réalisée il y a plus de 5 ans par son ancien praticien.

J'avoue que je cale sur l'origine de ses douleurs.

Je vous joins la pano (oui je sais les boucles d'oreille c'est pas bien) et la rétro-alvéolaire si jamais vous avez des suggestions sur la conduite à tenir et sur d'éventuelles pistes diagnostic.

Merci !

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J'ajoute que la gencive est saine et qu'elle passe quotidiennement des brossettes interdentaires adaptées, absence de saignement ou de signe d'inflammation gingivale

a voir la forme du dépassement et sa non résorption au bout de 5 ans, c'est une blessure directe du NAI (peut être pâte + cône), peut être d il y a -t-il eu migration compressive traduite par la douleur au point d'émergence trou mentonnier.
Je commencerai par un cone beam pour une évaluation précise : contact ou embrochage ?
Avec je demanderai un avis auprès d'un neurologue .

pluton

11/10/2022 à 09h53

y a que moi qui voit un truc radio-opaque derrière la zone de la 48 qui ressemblerait pourquoi pas à un calcul parotidien?
à confirmer par CBCT ou scanner

Sethef

11/10/2022 à 10h26

Par principe, vérifie l'absence de récidive carieuse sous l'amalgame de 46, j'ai un vague doute sur la seconde rétro.

Sinon, pas d'origine dentaire à mon sens, et là ça peut être 1000 trucs, à commencer par le dentaire inf, la parotide... ou n'importe quoi d'autre.
Sur un truc comme ça, je fais 3D, puis généraliste avec un courrier disant que c'est pas les dents.

D'accord pour le calcul, mais les signes cliniques et les relations anatomiques entre canal parotidien et NAI concordent pas avec l'hypothèse selon moi.

Sethef

11/10/2022 à 11h08

Vrai, mais il a parlé de douleurs "diffuses secteur4".
Sur un tel intitulé, j'ai déjà vu: otite, trouble de l'atm, névralgie cervico brachiale, cervicalgies, covid, et j'en oublie sûrement.

Pas de souvenir d'avoir déjà vu de diagnostic plus méchant, heureusement.

Pour Sethef : effectivement un doute et une rétraction significative de la corne distale : dépose d'exploration pour éliminer une possible fêlure sournoise qui serait à l'origine d'une névralgie d'autant plus fruste que la paresthesie perturbe la perception fine.
Donc exploration locale (la 46) et exploration radiologique ( qui donnera aussi des infos sur le calcul, en plus du dépassement irritatif, il peut y avoir une réaction inflammatoire locale expansive devenant compressive et masquée sur la retro par la densité osseuse à traverser au max inf ) . Décider de l'orientation pour avis en fonction des résultats.

La paresthésie touche quel territoire précisément : commissure, lèvre inf, menton, langue ( bord, pointe) ?

Sethef : secteur 4 , j'ai compris la PM (et donc le secteur trou mentonnier) .... toi le quadrant..... évidemment ça change l'approche.
Il faudrait que francis59 précise.

D'accord avec mla3, ça commence par la radio 3D pour voir la relation entre 48 et NAI, en particulier ce dépassement.
Après si il n'y a rien on envisage tout le reste.

Sa paresthésie touche la peau en regard de la mandibule, pas le menton ni la lèvre. Les douleurs se projettent au niveau des molaires vers "l'oreille" non provoquée et par intermittence sans raison apparente.

Je vous remercie pour la qualité de vos interventions, très instructif de voir votre manière de raisonner

Je m'étais posé la question du conduit parotidien mais vous ne semblez pas unanime sur le tableau clinique. Je ne suis pas au niveau dans le genre dès qu'on s'éloigne de la dent, son parodonte et de sa corticale.

Je pense reprendre le soin conservateur sur 46 comme conseillé, ça coute pas grand chose niveau bénéfice/risque et peut-être qu'après dépose avec transillumination et aide optique, j'apercevrai une fêlure/fracture. Je prescris un CBCT pour objectiver tout ça en parallèle et je réoriente Med G dans tout les cas mais pour la suite, à titre informatif, ça m'intéresse de savoir les conduites à tenir :

Si lien entre NAI et obturation ? La symptomatologie n'aurait pas du apparaitre bien avant, plus de 5 ans après, ça me parait étrange non ? Même si mla3 apporte des explications très instructives ! (merci !)

Quelle serait la conduite à tenir selon vous si un lien existe entre NAI et 47 ? (Autrement dit que pourrait faire un sto ou un confrère bon en chir ? avulsion de 47 ?)

Si le conduit parotidien est en cause ? ORL ou sto pour ce type de prise en charge ?

Je suis d'accord avec Sethef pour ré-orienter une fois 46 vérifiée, car je ne suis pas au niveau pour résoudre ce problème dans tout les cas sans certitude évidente mais vos interventions m'intéressent pour chercher à comprendre et progresser. (ça fait que 5 ans que je suis sorti de la fac, je continue d'apprendre..)

Je vous tiens au courant dans tout les cas. Merci

?
La patiente a mal depuis 5 ans? Depuis l’endo?

On peut penser à une irritation chimique suite endo 47 au vu des paresthésies du NAI.

Je pense même que la radio post endo , il y avait + de pâtes à j0 que maintenant.
L’effet anti inflammatoire de l’eugénol et du ciment a pu disparaître depuis.
Si cela avait été un ciment type acroseal ou bio céramique, l’effet aurait été immédiat par exemple…
(Faudrait voir avec le 1er praticien.)

Et que tu vas retrouver une enveloppe kystique qui a grossi depuis.

Alors :
Savoir si les symptômes augmentent.
Voir avec un maxillo-facial si nettoyage sérum physiologique possible.
Ou plus soft avec neurologue avec corticoïdes ou traitement antiépileptique.
Mais 5 ans après…mais cela se tente.
Le problème est bénéfice /risque .

francis59 écrivait:
---------
> Sa paresthésie touche la peau en regard de la mandibule, pas le menton ni la
> lèvre. Les douleurs se projettent au niveau des molaires vers "l'oreille" non
> provoquée et par intermittence sans raison apparente.
>

On est quand même dans le territoire sensitif du trijumeau...Si la lésion ne portait que sur la branche mandibulaire, il me semble que la zone irradiée serait plus restreinte et classique pour nous.

Question subsidiaire, est-ce que tu as pu savoir quelle type d'anesthésie avait été pratiquée lors de la bio de 47?

moritooth écrivait:

> On est quand même dans le territoire sensitif du trijumeau...

Effectivement, s'il y a paresthésie au niveau de la peau (typique trijumeau) ce n'est pas du tout la même chose que douleur au niveau de la mandibule qui diffuse à l'oreille (typique NAI).

Autant pour le NAI, on peut envisager une raison d'apparition à 5 ans après liée au dépassement endo en cherchant un peu (je reste quand même dubitatif du fait de l'absence de douleur à la percussion, mais ce n'est pas impossible); autant le trijumeau on va chercher une origine non dentaire; potentiellement liée à un geste iatrogène lors d'une ALR (d'où la question de moritooth je suppose), mais pas forcément.

La paresthésie est forcément hors de ton domaine de toute façon.
Les douleurs, si on objective un lien avec 47, c'est effectivement plus du ressort d'un spé chir que de venir ressortir le matériel au contact du NAI. Dans l'idéal j'imagine qu'on peut envisager un abord vestibulaire pour cette intervention, mais il y a un risque que ça finisse en avulsion. Après c'est très dépendant de la situation anatomique précise et du chirurgien, je ne m'avance pas.

Algi

12/10/2022 à 13h04

Douleur diffuse sceteur 4....

Certes le dépassement sous 37 mais ça c'est difficilement traitable...
La parotide? Why not mais faudrait faire explorer par orl + examens, verifie quand meme la tronche de l'ostium et le trajet du canal mais pareil pas traitable de suite de suite...

Par contre je dirais que la 36 est possiblement infiltrée en distal et que refaire l'obturation proprement (y compris le vieil amalgame)..... et sinon.... le spicule de tartre en mesial meriterait d'etre éliminé, ça c'est simple à faire et ça peut pas faire de mal


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On a toujours le choix mais entre quoi et quoi?
Vas-y boulégue et l'avenir te le dira!

Algi

12/10/2022 à 13h05

Pi tant que tu y es.... verifie l'oclusion....


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