Douleur RTE

Bonjour,
Suite à RTE il y a trois jours sur une 27 asymptomatique dévitalisée il y 20 ans, la douleur +++ ne cède pas au traitement.
Prescription de paracétamol et amoxicilline.
Si flare up infectieux les Ains ne sont pas recommandés.
Que feriez-vous ?

Palpatine

10/06/2023 à 22h02

- Mise en sous occlusion
- Antibiotiques
- AIS

Cierge à l’église du coin.
Et sous occlusion +++

Laska écrivait:
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> Bonjour,
> Suite à RTE il y a trois jours sur une 27 asymptomatique dévitalisée il y 20
> ans,

Mais pourquoi? Je rappelle la règle numéro 1: pas de problème, pas de traitement. Et non, une image apicale asymptomatique qui n'évolue pas n'est pas un problème. Enfin bon, c'est fait mais pour la prochaine fois...

la douleur +++ ne cède pas au traitement.
> Prescription de paracétamol et amoxicilline.

Paracétamol c'est un peu léger quand même. Ca se tente éventuellement mais il faut être prêt à changer rapidement en cas d'inefficacité. Sur douleur violente la recommandation c'est du pallier 2: tramadol ou paracétamol+codéine. Par contre l'amox, regarde mes commentaires plus bas.

> Si flare up infectieux les Ains ne sont pas recommandés.

Euh, d'où tu sors l'info? Un flare up n'est pas un abcès apical aigu. Les AINS SONT recommandés, ou des AIS comme indiqué par Palpatine. Ce sont les antibios qui ne sont pas recommandés.
Note que la notion de flare-up infectieux n'a pas grand sens, si c'est un flare-up, il peut y avoir ou pas une composante infectieuse, mais 1) Elle n'est pas majeure 2) Tu n'as aucun moyen de savoir si elle est là ou pas.
Evidemment je parle de vrai flare-up, pas de réveil infectieux réel post intervention.

> Que feriez-vous ?

Je suivrai les vraies données scientifiques, 2 exemples d'article sur la gestion de flare-up:
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3467928/
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC8589595/

Donc:
1) Pas d'antibio, ça date de 2012 tout de même, et encore c'était déjà une revue citant une autre revue de 2002, donc les données sont du 20ème siècle! :
"Antibiotics
In a review on the use of systemic antibiotics for the control of post-treatment endodontic pain, Fouad[39] concluded that their use is without justification. Current advances in our understanding of the biology of the infectious and inflammatory process, along with the known risks associated with antibiotics, such as the emergence of multiresistant bacterial strains, strongly indicate that the clinician should seriously re-evaluate their prescribing habits."

J'invite à lire pour l'argumentaire scientifique:
https://bestendoglenview.com/wp-content/uploads/2022/07/Are-antibiotics-effective-for-endodontic-pain.pdf

2) AIS ou AINS

Ca aussi c'est vieux, je reprends des recos de 2009. C'est plus chir, mais ça s'applique globalement aussi bien pour l'endo.
En gros: les AI masquent les signes infectieux et peuvent révéler des infections latentes. Par infection latente on entend tuberculose, pas abcès dentaire chronique. Ils ont aussi des effets secondaires rares mais graves, ce qui ne doit pas empêcher de les utiliser lorsqu'ils sont nécessaires.
Bref: si tu peux éviter les AI, tu évites, mais s'il en faut, il faut les prescrire.

https://www.jomos.org/articles/mbcb/pdf/2009/04/mbcb001-09.pdf
C'est court et concis, j'en conseille fortement la lecture pour démystifier l'utilisation des AINS et AIS.

3) Paracétamol-codéine ou tramadol
4) Mise en sous occlusion, si le patient a mal en serrant uniquement
5) Si jamais tu as une collection purulent qui apparait, drainage. Mais c'est hautement improbable.
6) Attendre (cierge en option comme proposé par jf35): ça finit par passer de toute façon, avec ou sans traitement, mais c'est plus supportable avec le bon traitement.
7) Ne pas désobturer avant d'avoir attendu au moins quelques jours (plutôt 1 semaine) sous traitement.

« Mais pourquoi? Je rappelle la règle numéro 1: pas de problème, pas de traitement. Et non, une image apicale asymptomatique qui n'évolue pas n'est pas un problème. »

Et quand tu fais une recherche de foyer infectieux avant prothèse de hanche ou autre, tu dis qu’il n’y a rien, qu’il y a 10 dents à retraiter en urgence, à extraire. On décale l’opération cardiaque, on extrait en urgence ?
Et avant biphosphonates ? Le patient apprend qu’on devra lui extraire des dents parcequ’il y a des images apicales alors que lui se fait soigner régulièrement, il ne comprend pas.
Et si le patient fait une endocardite infectieuse, qu’on soupçonne une origine dentaire alors que toi tu as dit que tout allait bien malgré les lésions apicales ?
Si la lésion qui va bien se réveille pendant la semaine de vacances, les exams, le mariage… alors que le dentiste a dit de ne pas toucher… Les Vacances d’une vie gâchée par une dent qui va bien…
Tu fais un soin, une prothèse sans reprendre le traitement canalaire s’il n’y a pas de douleur ? Même en cas de lésion apicale ? Même si le traitement initial est insatisfaisant, avec ou sans image ?
Et en cas de perte d’étanchéité coronaire, tu ne refais pas l’endo avant la couronne ? (Au bout de 3 semaines de perte d’étanchéité coronaire on retrouverait des bactéries buccales aux apex et cela quelle que soit la technique d’obturation…)
Tu dois refaire une couronne sur une dent asymptomatique, sans image apicale dont le mv2 n’est pas obturé, tu coiffes en l’état ?

Les questions elles sont pas vite répondues !

Craig

11/06/2023 à 10h19

Dentarue écrivait:
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> « Mais pourquoi? Je rappelle la règle numéro 1: pas de problème, pas de
> traitement. Et non, une image apicale asymptomatique qui n'évolue pas n'est pas
> un problème. »
>
> Et quand tu fais une recherche de foyer infectieux avant prothèse de hanche ou
> autre, tu dis qu’il n’y a rien, qu’il y a 10 dents à retraiter en urgence, à
> extraire. On décale l’opération cardiaque, on extrait en urgence ?
> Et avant biphosphonates ? Le patient apprend qu’on devra lui extraire des dents
> alors que lui se fait soigner régulièrement, il ne comprend pas.
> Et si le patient fait une endocardite infectieuse, qu’on soupçonne une origine
> dentaire alors que toi tu as dit que tout allait bien malgré les lésions
> apicales ?
> Si la lésion qui va bien se réveille pendant la semaine de vacances, les exams,
> le mariage… alors que le dentiste a dit de ne pas toucher…
> Tu fais un soin, une prothèse sans reprendre le traitement canalaire s’il n’y a
> pas de douleur ? Même en cas de lésion apicale ? Même si le traitement initial
> est insatisfaisant, avec ou sans image ?
> Et en cas de perte d’étanchéité coronaire, tu ne refais pas l’endo avant la
> couronne ? (Au bout de 3 semaines de perte d’étanchéité coronaire on
> retrouverait des bactéries buccales aux apex et cela quelle que soit la
> technique d’obturation…)
>
> Les questions elles sont pas vite répondues !

Je plussoie j'allais répondre de la même manière!
Cette approche du "Pas de problème pas de traitement" date de nos anciens dentistes à l'époque où ils étaient plus barbiers chirurgiens que médicaux...
Dans le cas par exemple d'un patients à risques type souffle au coeur, chirurgie des valves ou antécédents d'infarctus ou d'AVC il est irresponsable de laisser en bouche des foyers infectieux dentaires chroniques.
Je prends toujours le temps d'expliquer au patient la situation et les risques inhérents et lui prend ensuite en toute connaissance de cause sa décision qu'il soit à risques ou en bonne santé.

Je dirai même plus, un patient jeune et en bonne santé est un vieux malade en devenir.
Si toutes les révisions n’ont pas été faites au fur et à mesure, les réparations seront importantes et onéreuses à la fin, si encore possibles.
Maintenant il est clair que tu peux avoir une endo de merde sans souci depuis 30 ans, tu reprends et c’est une catastrophe.
Est-ce que ces rares cas justifient la non intervention ?

Me suis sûrement mal exprimé, un problème de santé ailleurs ça peut justifier une intervention. Le fait de refaire une couronne aussi bien sur, car il y a intervention et quitte à réintervenir on fait au mieux. Mais si on refait la couronne c'est qu'il y avait un problème.
Un traitement clairement défaillant (à mi racine par exemple) avec lésion volumineuse j'interviens aussi.
Mais un élargissement ligamentaire sur un traitement correct non.

Pour le dire plus clairement : une image apicale radioclaire asymptomatique n'est pas forcément signe d'une pathologie péri apicale et ne justifie pas à elle seule un retraitement.

Lorsqu'on me demande un bilan, j'informe précisément de la situation et laisse les chirurgiens choisir:
La dent X présente une lésion péri apicale pouvant être le signe d'un foyer infectieux latent. Cependant, le patient rapporte que la dernière intervention sur cette dent remonte à 20 ans et aucun signe infectieux n'est apparu depuis.
Je me tiens à votre disposition si vous souhaitez que j'effectue l'avulsion de cette dent qui me semble peu à risque d'infection à distance.


EDIT: et je précise bien évidemment que çà se surveille radiologiquement, une évolution radiologique c'est parti pour le RTE.

Dans le cas présent, je n'ai pas d'avant après, pas d'info sur le motif du retraitement en dehors de l'image radiologique. S'il fallait refaire la couronne pour raison X ou Y et que le traitement était moche, bien sur que c'était justifié, mais je n'ai pas eu cette info lors de la présentation du cas, je me suis peut être emballé un peu vite.

Le problème de santé ailleurs peut arriver à tout moment et même être existant et non encore connu.

« Lorsqu'on me demande un bilan, j'informe précisément de la situation et laisse les chirurgiens choisir:
La dent X présente une lésion péri apicale pouvant être le signe d'un foyer infectieux latent. Cependant, le patient rapporte que la dernière intervention sur cette dent remonte à 20 ans et aucun signe infectieux n'est apparu depuis.
Je me tiens à votre disposition si vous souhaitez que j'effectue l'avulsion de cette dent qui me semble peu à risque d'infection à distance. »

Et le principe de précaution ? Le chirurgien va s’assoir dessus lors de son opération à coeur ouvert ? Il va prendre la responsabilité du risque ?
Et quand tu dis « peu à risque », tu n’en sais rien, c’est totalement subjectif et temporel.
Chacun son métier, ça n’est pas au chirurgien de choisir, il n’y connait rien aux dents, voir même rien de rien de rien.
Et c’est pas parce « qu'aucun signe infectieux apparait » qu’il n’y a pas de souci. Ça dépend de beaucoup de facteurs dont les défenses immunitaires au jour J, les bactéries qui se développent, s’organisent dans la durée dans les territoires accessibles jusqu’à submerger les défenses de l’hôte… C’est pas parce qu’aujourd’hui il y a un équilibre entre attaque et défense qu’il n’y a pas de problème.

Quant à la « surveillance radiologique » c’est plus facile à dire qu’à faire. À quelle fréquence ? Pour qui ?
Si un patient sur deux, sur trois, sur quatre, a une ou des lésions apicales que tu dois surveiller radiologiquement régulièrement, tu vas vite être submergé, il va falloir créer un nouveau métier…
On fait comment ?

Botter en touche garde un avantage indéniable : c’est plus facile.

Gabzou écrivait:
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> Dans le cas présent, je n'ai pas d'avant après, pas d'info sur le motif du
> retraitement en dehors de l'image radiologique. S'il fallait refaire la couronne
> pour raison X ou Y et que le traitement était moche, bien sur que c'était
> justifié, mais je n'ai pas eu cette info lors de la présentation du cas, je me
> suis peut être emballé un peu vite.

Suite au plan de traitement, décision de RTE sur 27-15 -38 et traitement de la 16 gros amalgame et pas de sensibilité au froid.
J'ai commencé par la 27 avec lésion.
Réaction douloureuse +++.
Du coup mon interrogation sur le traitement et voir pour la suite.

J’aurais clairement repris la 27 également d’autant plus qu’elle peut être responsable de sinusites maxillaires.
Et nombreux sont ceux qui ont des sinusites maxillaires chroniques d’origine dentaire (un tiers des sinusites maxillaires chroniques) sans douleurs…
Comme les 6 maxillaires, les 7 ont quasi systématiquement 4 canaux.

Dentarue écrivait:
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> « Mais pourquoi? Je rappelle la règle numéro 1: pas de problème, pas de
> traitement. Et non, une image apicale asymptomatique qui n'évolue pas n'est pas
> un problème. »
>
> Et quand tu fais une recherche de foyer infectieux avant prothèse de hanche ou
> autre, tu dis qu’il n’y a rien, qu’il y a 10 dents à retraiter en urgence, à
> extraire. On décale l’opération cardiaque, on extrait en urgence ?

C’est exactement ça, quand c’est avant une chirurgie, je ne prends aucun risque, et donc c’est extraction systématique pour ma part. Car on le sait la lésion ne disparaît pas du jour au lendemain si on fait un retraitement. Donc on ne sait pas si le retraitement aura réussi tout de suite . Généralement les patients se pointent un mois deux mois avant une chirurgie pour voir si il n’ y a pas de problèmes dentaires .
Or si je passe un patient, qui a des couronnes , au cône beam je découvre dans 80-90% des lésions.

Alors que c’est dommage le retraitement aurait pu être fait bien avant par un omnipraticien.

Voilà, je pense la même chose.
Après, quand tu reprends avant chir, même s’il n’y a pas bcp de délais, au moins tu t’es donné les moyens.
Quand il y a besoin d’avoir des rayons rapidement et qu’il y a plusieurs lésions, c’est compliqué…

Dentarue écrivait:
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>
> Et le principe de précaution ? Le chirurgien va s’assoir dessus lors de son
> opération à coeur ouvert ? Il va prendre la responsabilité du risque ?
> Et quand tu dis « peu à risque », tu n’en sais rien, c’est totalement subjectif
> et temporel.

Alors non, c'est pas tellement subjectif: la théorie de l'infection à distance est fumeuse depuis le départ et nous sommes à ma connaissance le seul pays à recommander des interventions de type retraitement d'images asymptomatiques ou avulsion systématique des dents nécrosées sur des patients avec des endocardites et autres poses de prothèses de hanche, le reste du monde est resté à la simple antibioprophylaxie, et même ça a été remis en cause car le rapport bénéfice risque semblait défavorable: il y aurait plus de risque de faire un choc anaphylactique mortel à l'antibio que de faire une endocardite infectieuse dont le lien avec des pathologies ou interventions dentaires n'a jamais été démontré. Cela dit après un arrêt des recos de l'ATB prophylaxie, il semble qu'il y ait eu une augmentation des EI donc elles sont revenues.
Tout ce bordel part de la présence dans l'endocardite de bactéries orales dans un bon nombre de cas, mais c'est tout.

Et on sait que le brossage quotidien provoque une bactériémie largement supérieure à celle d'un traitement endodontique par exemple.

J'attends avec grande impatience que la HAS nous ponde son rapport demandé depuis 2021 qui devrait mettre un terme à tout ce bordel.
https://www.has-sante.fr/upload/docs/application/pdf/2021-11/cadrage_pec_buccodentaire_17_11_21_coi_mel.pdf

>C’est pas
> parce qu’aujourd’hui il y a un équilibre entre attaque et défense qu’il n’y a
> pas de problème.

Ben s'il n'y a rien eu pendant 20 ans, sans changement de situation (reprise carieuse par exemple) je ne vois pas ce qui pourrait arriver.

>
> Quant à la « surveillance radiologique » c’est plus facile à dire qu’à faire. À
> quelle fréquence ?

6 mois à 1 an chez le patient lambda, soit la fréquence d'un RDV de contrôle de toute façon. 1 à 3 mois éventuellement pour un première fois si la lésion semble à potentiel d'évolution (élargissement apical >1mm et/ou disparition des trabéculations osseuses).



Après il y a quand même un truc qui me dérange et qui semble être le fond du désaccord:
Pour vous, un élargissement à l'apex c'est forcément une lésion infectieuse prête à se réactiver?
Parce que Nanard a raison sur un truc: quand on passe un patient au CBCT, on voit des images partout. Y compris sur des dents saines parfois.

Je vous donne un exemple que je vois régulièrement: vous avez une dent avec une belle lésion, pas de doute, infection chronique, vous traitez/retraitez.
Au bout de 6 mois la lésion a quasiment disparue, reste une zone sombre d'1mm autour de l'apex. 1 après toujours là, 2 ans après idem.
C'est quoi pour vous cette image: une lésion qui nécessite un retraitement?

Des lésions sur dent saine visible au cbct je n’en ai quasi jamais vues. C’est très très rare pour moi. Des nécroses partielles par contre j’en vois régulièrement.
Une lésion présente depuis des années qui se réveille subitement c’est aussi quelquechose que je vois régulièrement. De mémoire une lésion apicale radioclaire aurait environ 5% de chance par an de faire un abcès aigu. Ce qui peut arriver c’est une baisse des défenses de l’hôte, entre autre, les diabétiques auraient plus de soucis par exemple.
S’il reste une zone d’ombre c’est peut être qu’il reste une légère inflammation, ça pourrait être aussi une trace de cicatrisation… En tout cas la charge bactérienne semble avoir bcp diminué.
Il me semble qu’au 🇬🇧 ils ne fasse pas d’atb prophylaxie de l’endocardite infectieuse sans différence significative.

Je précise un peu mon propos concernant les images apicales qui ne sont pas forcément à traiter, je parle bien de léger élargissements.
Une lésion de plus d'un mm dont on sait qu'elle n'est pas en régression on intervient bien sûr.
Vu l'image du cas de ce post avant ttt qui a étérajoutée, si l'ancien ttt n'était pas récent, le rte était effectivement justifié.

Lésion sur dent saine effectivement très rare, lié à des pathologies osseuses. Le cas que je connais qu'il ne faut pas traiter c'est sur des patients en insuffisance rénale terminale.

Au royaume uni c est ce que je disais, ils ont arrété puis remis, mais les données sont encore floues.