souci de stabilté primaire

smilodon

05/11/2023 à 10h21

Bonjour a tous,
je debute en implantologie et j'ai a mon actif 20 implants posées en 6 mois apres la fin de ma formation, tous posées a l'aide d'un guide chirurgical, pour l'instant j'ai posé que que des TL Straumann , ma principale dificulté est d'evaluer la densité osseuse et la necessité de respecter strictement le protocole de forage, en particulier le passage du dernier foret, le taraudage et l'évasement cervical ,de ce fait soit je me retrouvais avec l'implant bloqué sans avoir atteint sa position finale, soit apres atteinte de la position finale il ne se bloquait pas apres avoir reglé le moteur a 35N et se mettait a tourner sur lui même...
Je suis donc preneur de vos conseils pour gerer au mieux cette problematique qui m'est assez anxiogène !

rapelapente

05/11/2023 à 13h32

Je ne me suis jamais fait à la pose au CA.
Pose à la main, tu sentiras bien mieux ce que tu fais.
Le taraudage à la main à la clé à cliquet te donne déjà toutes les informations dont tu as besoin.
Bien sûr c'est un avis de vieux briscard qui ne vaut que ce qu'il vaut...


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Schooner For Ever

Au début, sous fore à chaque fois que tu as un doute. Si ça coince tu pourras toujours passer un foret de plus. L’inverse c’est la misère. Et pour éviter que ça tourne sur lui même , fore 1 mm de plus que la longueur de ton implant. La base de donnée tactile venant avec le temps, tauras rapidement plus besoin. Mais au début ça évite les galères. Et comme rapelapente, je finis à la clé, je trouve ça plus sympa pour poser exactement comme je veux

rapelapente

05/11/2023 à 14h43

Et cette histoire de 35 N...
Pour moi ça ne veut strictement rien dire.
Serrer un boulon, acier sur acier, à un couple donné ok.
Pour les vis titane sur titane ok.
Mais dans l'os...
Franchement...
Quel os?
Ta densité osseuse est toujours différente d'un patient à l'autre.
Et d'une zone à l'autre sur le même patient.
Préconiser un couple unique n'a aucun sens.
Et de toutes façons ton couple quel qu'il soit, les osteoclastes en auront raison en moins de 24 h.
Pour moi la stabilité primaire tu la sens dans tes doigts.



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Schooner For Ever

Tournsol

05/11/2023 à 15h09

le couple ne devrait jamais dépasser 35N/cm
Au delà le risque de cratérisation devient non negligeable

Tournsol écrivait:
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> le couple ne devrait jamais dépasser 35N/cm
> Au delà le risque de cratérisation devient non negligeable

Ha bon?? Perso quand je fais de la MCI, j’essaie de ne jamais y aller en dessous de 45. Certaines fois ça monte à 60 voire 70 sans soucis. Jamais eu de casse ni de déformation…
Évidemment pas avec des implants de 3 mm

Tournsol

05/11/2023 à 18h03

Tu parles déjà dans le cas spécifique de la MCI, là où ton implant n'exerce aucune tension sur sa partie occlusale
Tu mets un implants à 70 sur une crête cicatrisée, le résultat va clairement pas être le même

+ tu me parles de casse ou déformation, alors que j'ai bien précisé cratérisation

Je reformule, 95% de mes implants sont posés à plus voir beaucoup plus de 35 N/cm MCI ou pas. Et je n’ai jamais ni de casse ni de cratérisation ni rien du tout…. Sans doute que sur des implants très coniques le risque est plus présent. En ce qui me concerne c’est plutôt quand j’ai un couple faible que je ne suis pas serein… d’ailleurs en dessous de 35 je ne fais pas de MCI

smilodon

06/11/2023 à 20h09

Merci pour vos reponses ! dans le cas par example d'un manque de stabilité primaire de l'implant et sans la possibilité me mettre un implant plus large ni plus long que feriez vous?

pxav

07/11/2023 à 06h53

rapelapente écrivait:
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> Je ne me suis jamais fait à la pose au CA.
> Pose à la main, tu sentiras bien mieux ce que tu fais.
> Le taraudage à la main à la clé à cliquet te donne déjà toutes les informations
> dont tu as besoin.
> Bien sûr c'est un avis de vieux briscard qui ne vaut que ce qu'il vaut...
>
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> Schooner For Ever

pose au CA pour les 2 premier tiers et finition à la main , je trouve que le CA permet d’être bien dans l'axe.
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xbk
La connaissance s'acquiert par l'expérience, tout le reste n'est que de l'information." ALBERT EINSTEIN

smilodon écrivait:
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> Merci pour vos reponses ! dans le cas par example d'un manque de stabilité
> primaire de l'implant et sans la possibilité me mettre un implant plus large
> ni plus long que feriez vous?

ça m'est arrivé une fois (implant qui tourne sur place), l'implant s'est fibro intégré. Donc je l'ai déposé.
Le dernier manque de stabilité primaire que j'ai eu : couple de vissage autour de 20Ncm dans l'os, j'ai laissé plus de temps de cicatrisation et il tient toujours. Maintenant si l'os est peu dense je sous fore par rapport à ce qui est recommandé par le fabriquant.

smilodon écrivait:
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> Merci pour vos reponses ! dans le cas par example d'un manque de stabilité
> primaire de l'implant et sans la possibilité me mettre un implant plus large
> ni plus long que feriez vous?

Tout dépend ce que tu appelles un manque de stabilité primaire. Si tu arrives à faire tourner l'implant sur lui même à la main, par exemple en mettant la vis de cicat ou de couverture, c'est mort à 99%! Et le pire c'est que si tu laisses en place, ça peut donner l'impression que ça va pas trop mal ( pas de douleur, pas inflammation extérieure...), et au moment de la réalisation prothétique la sanction tombe !

smilodon

07/11/2023 à 15h28

ok, quels sont les moyens diagnostiques d'une fibrointegration avant pose de prothèse?

Hokusai

07/11/2023 à 15h56

smilodon écrivait:
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> ok, quels sont les moyens diagnostiques d'une fibrointegration avant pose de
> prothèse?

percussion sur le pilier sinon mesure de l osteointegration via des systemes type osseo 100

ou si ton implant vient avec la vis de cicatrisation...

Hokusai

07/11/2023 à 16h01

si tu percutes et que tu n obtiens pas un tintement bien net... c est plie.

smilodon

07/11/2023 à 17h52

Hormis tous ces signes assez evidents existe t’il des situations où une fibrointegration peut nous échapper ?

Avec des mesures de l'ISQ prise à plusieurs instant avec un intervalle de deux mois entre les mesures, grâce à l'osseo 100 ou le penguin, on peut détecter des situations de fibrointégration non aisément discernable autrement. Si l'ISQ diminue à chaque mesure tous les deux mois, c'est mauvais. Et parfois dans ces cas, ce n'est pas flagrant à la percussion et à la radiographie qu'il y a une fibrointégration.
Cela dit, l'ISQ peut diminuer dans la phase de transition entre stabilité primaire et secondaire mais deux mois plus tard, il doit avoir augmenté.
Si on est dans le cas où l'ISQ diminue test après test, le dernier test à faire avant dépose de l'implant est un test contre torque à 45Ncm, si l'implant résiste, c'est qu'il est ostéointégré. S'il ne résiste pas, on refore et on en pose un plus gros/plus long.

posit

07/11/2023 à 23h16

J'ai l'impression que la formation a consistée à faire croire que le matériel et la technologie pouvaient paliers l'apprentissage du sens clinique.

smilodon

08/11/2023 à 09h38

Kingsu écrivait:
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> Avec des mesures de l'ISQ prise à plusieurs instant avec un intervalle de deux
> mois entre les mesures, grâce à l'osseo 100 ou le penguin, on peut détecter des
> situations de fibrointégration non aisément discernable autrement. Si l'ISQ
> diminue à chaque mesure tous les deux mois, c'est mauvais. Et parfois dans ces
> cas, ce n'est pas flagrant à la percussion et à la radiographie qu'il y a une
> fibrointégration.
> Cela dit, l'ISQ peut diminuer dans la phase de transition entre stabilité
> primaire et secondaire mais deux mois plus tard, il doit avoir augmenté.
> Si on est dans le cas où l'ISQ diminue test après test, le dernier test à faire
> avant dépose de l'implant est un test contre torque à 45Ncm, si l'implant
> résiste, c'est qu'il est ostéointégré. S'il ne résiste pas, on refore et on en
> pose un plus gros/plus long.

Merci pour ta réponse ! J'hesite à investir dans ce genre d'instruments, sont-ils des outils vraiment intéressants à posséder voir indispensables ou plutôt gadget ?

Quel intérêt? Si tu as un doute avant de prendre l’empreinte, tu sors une clé dynamométrique et un driver avant, tu colles 35 ou 40 n/cm à ton implant et tu as ta réponse. Si ça tourne c’est mort. Idem si ça couine parce que ça fait mal.

Hokusai

08/11/2023 à 10h00

l interet c est pour les exclusifs pour leur responsabilité.

L'intérêt c'est que lorsque qu'on pose un implant avec un torque d'insertion > 35Ncm et qu'on a un ISQ > 70, on peut revoir le patient à deux mois, mesurer l'ISQ et s'il est > 70 réaliser la prothèse de manière sereine.
Alors que si on a un torque qui a baissé à 60, on va plutôt attendre deux mois de plus qu'il remonte.

Ensuite, si l'ISQ continue malgré tout à descendre malgré l'absence de tout autre signe clinique, on peut se poser des question sur l'avenir de l'implant et continuer à attendre une meilleur ostéointégration plutôt que de courir à l'échec en posant une prothèse sur un implant insuffisamment ostéointégré où l'on aurait pas su autrement qu'il fallait attendre.

Lorsque l'on fait des extractions/Implantation immédiate, on peut choisir de réaliser une mise en esthétique immédiate en se basant non seulement sur le torque d'insertion mais également sur l'ISQ qui n'est pas toujours haut malgré un torque élevé. Ainsi on limite la prise de risque.

Il arrive que des implants qui présente pourtant tous les signes cliniques d'un implant bien ostéointégré (absence d'inflammation, de douleur, de mobilité, test de percussion OK) présente un mauvais ISQ et aurait été probablement dévissé avec un test de contre torque. Ces implants peuvent regagner après quelques mois une meilleur valeur d'ISQ compatible avec la mise en charge des implants. Si on a que le contre torque comme solution et que l'implant se dévisse, il peut être lu dans la littérature qu'on peut retorquer l'implant et attendre trois mois mais faire cela est beaucoup plus iatrogène et risqué sur l'avenir de l'ostéointégration que de mesurer l'ISQ et d'attendre.
Dans le cas où l'ISQ reste finalement faible après plusieurs mois d'attente, le contre torque reste le test clinique ultime préalable à un nouveau forage et une nouvel pose d'implant s'il s'avère que l'implant se dévisse ce qui n'est pas toujours le cas vu qu'il ne faut pas faire aveuglement confiance à l'ISQ qui est pour quelques rares fois bas alors que l'ostéointégration est bonne ou haut lorsque l'ostéointégration est mauvaise.

Enfin, s'il s'avère que l'implant résiste au test de contre torque, il faut savoir que ce contre torque appliqué sur un implant qui était en fait toujours en cours d'ostéointégration peut potentiellement endommager cette ostéointégration.

Ainsi, l'utilisation d'un appareil de mesure de l'ISQ ne vise pas à remplacer l'évaluation clinique et les tests empiriques, mais plutôt à compléter ces derniers. Il fournit au clinicien un moyen objectif et atraumatique d'évaluer l'ostéointégration d'un implant par le biais de sa fréquence de résonnance qui est un indicateur de sa micromobilité, micromobilité qui est un facteur prédictif de l'ostéointégration.

Bien que le taux de succès des implants soit élevé avec une technique appropriée, l'outil de mesure de l'ISQ s'avère précieux dans la gestion des rares cas où l'ostéointégration peut être incertaine, améliorant ainsi la prise de décision clinique.

On peut attendre par défaut quatre mois d'ostéointegration, on fait un test de dévissage à 35N.cm, si ça se passe bien on prend l'empreinte sinon on dépose l'implant, pas besoin d'ISQ et meilleure sensibilité du test.

Ulysse90 écrivait:
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> On peut attendre par défaut quatre mois d'ostéointegration, on fait un test de
> dévissage à 35N.cm, si ça se passe bien on prend l'empreinte sinon on dépose
> l'implant, pas besoin d'ISQ et meilleure sensibilité du test.

Sauf que tu as perdu 4 mois, si problème ! Et une anesthésie de plus pour le patient, plus petite perte de confiance...
Tournons la question autrement : quel est en pourcentage le risque d'échec d'osteointegration si on n'a pas de stabilité primaire ? pour reprendre l'exemple de smilodon ( implantqui tourne sur lui-même) je pense qu'on est pas loin de 100%. Et dans les cas où la stabilité primaire est médiocre, alors que c'est un cas à priori simple (hors lift, EII), je pense qu'on est à 70% de probabilité d'échec; et pour les 30% restant qui donne l'impression que finalement ça a fonctionné, c'est souvent eux qui évoluent vers la désostéointegration à court terme après mise en charge.

Avec le recul, la stabilité primaire est pour moi un facteur déterminant de la réussite du ttt. Avec un minimum d'habitude ça se sent très bien le jour de la pose. Au final ça coute très cher ( argent, temps, confiance patient) de vouloir absolument poser sans SP. Si on n' a pas sous la main la solution ( implant plus large...) il faut reprogrammer.