Lésion chronique asymptomatique sur 24

Bonjour,
Jeune femme de 25 ans en post-partum, présentant une lésion chronique au niveau de la 24 évoluant depuis environ 2 semaines sur dent 24 traitée endodontiquement et couronnée il y a 2 ans.
Lésion asymptomatique : absence de douleur spontanée, absence de suppuration ou de saignement, pas de sensibilité à la mastication ni à la percussion rapportée.
Antibiothérapie instaurée sans amélioration clinique notable.
En attente d’un dentascan / CBCT pour bilan complémentaire et recherche d’une éventuelle origine endodontique, parodontale ou d’une éventuelle fracture radiculaire.

1- Comment peux tu affirmer que ça évolue depuis deux semaines si c’est asymptomatique, tu prends des radios toutes les semaines depuis deux ans ?
2- Et si c’est asymptomatique pourquoi donner des antibios ?

C'est quoi la question ?

Il y en a deux, il réfléchit ☝️

Tu veux dire que la patiente a eu un motif de consultation elle a vu un truc et que toi le truc tu l’as vu.
Mais c’est une lésion asymptomatique donc elle ne gêne pas mais comme t’as vu le truc. Bah il faut voir ça quoi.
J’ai bon?

Bon t’as des rx?

Bonjour,
Plusieurs éléments dans votre description méritent d'être clarifiés d'un point de vue clinique, car certaines démarches ou conclusions semblent contradictoires :
L'antibiothérapie injustifiée : Prescrire des antibiotiques pour une lésion strictement asymptomatique, sans douleur spontanée, sans suppuration, sans saignement ni sensibilité à la percussion, va à l'encontre de toutes les recommandations actuelles (HAS / ANSM). En l'absence de signes d'infection aiguë ou de diffusion systémique, l'antibiothérapie est inutile et participe à l'antibiorésistance. Une lésion chronique d'origine endodontique ou parodontale ne se traite pas aux antibiotiques.
La temporalité : Vous parlez d'une « lésion chronique » qui évolue depuis « environ 2 semaines ». Par définition, une lésion découverte il y a deux semaines ne peut pas être qualifiée de chronique sur le seul critère de sa durée d'évolution apparente, surtout si elle est totalement silencieuse, S'il s'agit d'une image radiologique (image radioclair) découverte fortuitement, elle est probablement là depuis bien plus longtemps. S'il s'agit d'une manifestation clinique (exocétose, tuméfaction gingivale, fistule), le terme « chronique » est à utiliser avec précaution.
Le choix de l'examen 3D : Attendre un Dentascan est aujourd'hui
obsolète. Le CBCT (Cone Beam Computed Tomography) est l'examen de choix, car il est nettement moins irradiant et offre une résolution spatiale bien supérieure pour l'analyse des structures dentaires et péri-apicales. II sera effectivement d'une grande aide pour traquer une fêlure/fracture radiculaire (souvent invisible en 2D), évaluer la qualité du traitement endodontique initial, ou mettre en évidence une lésion parodontale combinée.
Le CBCT permettra de poser le bon diagnostic (reprise de traitement endodontique. chirurgie endodontique. ou extraction en cas de fracture.

Pour un premier post, je ne comprends pas ce que tu attends comme réponse ou conseil.
Une chose est sûre, une lésion chronique visible radiologiquement sur une 24 dépulpée c'est une infection, et donc la bonne attitude ce n'est pas d'attendre parce qu'elle est asymptomatique en espérant voir disparaître le truc avec des AB. Il faut démonter la Cr et réouvrir, voir l'état de l'obturation...etc, et si nécessaire, dans un deuxième temps voir un CBCT.

Bon une radio permettrait d'y voir plus clair!

Bonjour moritooth,
Ta réponse part d'une bonne intention thérapeutique (traiter la cause), mais la chronologie de ta prise en charge est cliniquement très risquée, surtout sur une prémolaire maxillaire couronnée.
Le CBCT n'est pas un examen de « deuxième intention » après démontage : Proposer de démonter la couronne, déposer l'ancrage et réouvrir la dent avant d'avoir fait le CBCT est une erreur stratégique. Si la lésion est causée par une fracture ou une fêlure radiculaire verticale (ce qui est une hypothèse majeure sur une 24 dépulpée et couronnée), la dent est condamnée à l'extraction. Démonter la prothèse à l'aveugle sans imagerie 3D préalable, c'est prendre le risque de faire perdre du temps, de l'argent et du confort à la patiente pour une dent non conservable.
Préservation tissulaire et justification du démontage : Le CBCT permet justement de valider le pronostic avant de toucher à la prothèse. Il va révéler la présence d'un canal non traité (type 2ème canal souvent complexe sur la 24), l'axe d'une fausse route, ou une lyse osseuse angulaire typique d'une fracture.
D'accord sur les antibiotiques : Là-dessus, nous nous rejoignons totalement, l'antibiothérapie est ici hors sujet.
Dans la dentisterie moderne, on pose le diagnostic précis en 3D avant de sortir les turbines et les inserts d'extraction d'apport, pas l'inverse. La temporisation pour réaliser le CBCT est ici la seule attitude clinique prudente.

Radio totalement clean j’ai oublie de preciser

Damienstrata écrivait:
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> Radio totalement clean j’ai oublie de preciser

Tu peux nous préciser ce que tu entends par lésion chronique ? Quels signes cliniques tu as ? parce que asymptomatique, radio totalement clean...

Dentarue écrivait:
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> Dans la dentisterie moderne, on pose le diagnostic précis en 3D avant de sortir
> les turbines et les inserts d'extraction...

Je crois que la sécu va pas aimer longtemps la dentisterie moderne... :-)

Franchement, présence d’une masse gingivale dure, localisée, sans signes associés marqués. Je n’ai encore jamais rencontré ce type de présentation clinique.
Quelles seraient vos premières hypothèses diagnostiques ?

Franchement sans photo et radio, ce sera compliqué..

Tu ne serais pas en présence d’un torus ? Cela arrive souvent chez les femmes surtout lors de changement hormonaux.
Cette lésion est elle mobile dans la gencive?
Photo et radio seraient utiles.
Bonne journée
Paulman

La tournure du fil devient intéressante. L'absence de signes radiologiques en 2D (la radio rétro-alvéolaire est « clean ») et la description clinique d'une « masse dure, localisée, sans signes associés » réorientent complètement le diagnostic.
L'hypothèse du torus évoquée sur le forum est une piste, mais la cinétique décrite (2 semaines) et le post-partum demandent d'élargir le différentiel.
Voici une proposition de réponse technique et structurée pour faire avancer le cas :
L'absence d'image radiologique à l'apex et l'absence de symptomatologie endodontique (percussion négative) éloignent l'hypothèse d'une parodontite apicale aiguë classique, même si une fêlure précoce ou un canal accessoire non traité ne s'observent parfois qu'au CBCT.
La description d'une masse gingivale dure, localisée, non fluctuante, apparue en post-partum impose d'élargir les hypothèses au-delà de la simple cause endodontique :
1. Hypothèses Parodontales et Réactionnelles (liées au contexte hormonal)
Épulis fibreux ou granulome pyogénique en phase de maturation : Très fréquents chez la femme enceinte ou en post-partum (fluctuations hormonales majeures). Bien qu'initialement vasculaires et mous (saignant facilement), ils peuvent se fibroser, devenir denses, fermes à la palpation, et ne plus saigner du tout.
Abcès parodontal chronique « froid » : Une poche parodontale localisée sur la 24 (par exemple liée à un surcontour de la couronne ou une invasion de l'espace biologique) peut créer une réaction de bas grade, mais l'absence de sondage ou de saignement rend cela moins probable.
2. Hypothèses Osseuses et Anatomiques
Exostose vestibulaire / Torus maxillaire : Une apposition osseuse corticale bénigne. Cependant, un torus n'apparaît pas en « 2 semaines » ; il est souvent découvert fortuitement par le patient à la faveur d'un examen ou d'une attention accrue sur la zone. Le post-partum a pu simplement attirer l'attention de la patiente dessus.
Séquestre osseux : Plus rare sans antécédent de traumatisme ou de chirurgie récente, mais une micro-nécrose de la corticale peut mimer une masse dure sous-gingivale.
3. Justification du CBCT et de la prise en charge
Pour répondre à la remarque de moritooth sur la Sécu et la « dentisterie moderne » :
La HAS est très claire. Face à une tuméfaction cliniquement inexpliquée avec une radio 2D muette, le CBCT petit champ est parfaitement indiqué et pris en charge (code CCAM). Il permet :
1 De vérifier l'absence de lyse corticale vestibulaire invisible en 2D (qui signerait une fracture ou une fenestration).
2 De confirmer s'il s'agit d'une simple apposition osseuse (exostose) ou d'une lésion ostéolytique débutante.
Prochaine étape clinique : Tester la vitalité des dents adjacentes (23 et 25), réaliser un sondage parodontal méticuleux de la 24 en 6 points, et faire le CBCT. Si l'os cortical est intact au CBCT et que le sondage est normal, la piste d'une lésion muqueuse réactionnelle (type épulis fibreux) ou d'une exostose sera privilégiée.

Je n’aurais pas dit mieux ☝️

Sans voir d'image( radio,photo), et en se fiant à la description clinique de Damienstrata, je suis assez d'accord avec toi Dentarue, sur tes hypothèses diagnostic. Mais difficile d'aller plus loin sans image.

Pour le CBCT, à partir du moment où on sort du champ endo pur c'est effectivement différent. Parce que dans mon coin, la lutte contre l'augmentation exponentielle des CBCT en endo fait rage, et les reprises d'indus tombent comme à Gravelotte. En plus depuis que les services administratifs ont pris la main, c'est automatisé, le CDC n'intervient que si tu vas te plaindre. Et la HAS, et les services administratifs comment dire...