rehabilitation maxillomandibulaire

dans les cas des rehab maxmand par protheses fixes ,comment enregistrez vous la dimension verticale d'occlusion et la relation centrée apres la preparation de tous les piliers? differenciez occlusion maintenue et modifiee,
les recettes maisons sont bienvenues

Salut, adorateur du TITANE.
1/Choisir la hauteur d'occlusion, selon votre idéologie, et la mesurer extra oralement.
2/Faire une butée antérieure à cette hauteur dans un matériau dur comme de la résine. Par exemple un Jig résine, on fait mordre. Ou des provisoires résine que l'on "rebase" sur les faces linguales.
3/tailler la face linguale du jig en plan incliné bien lisse autour des indentations.
4/Remettre en bouche. S'assurer que ça glisse bien. Donner un journal au patient, faire une pause café de 10 minutes.
5/Prendre l'occlusion des secteurs postérieurs en faisant fermer sur un matériau MOU, cire, silicone, résine. La position obtenue est centrée non forcée.
Cette méthode a un inconvénient: elle est vraiment trop facile. On peut compliquer en faisant le jig en métal, par exemple, c'est bien.
Elle s'applique à tout sauf à la PAT. Donc, éviter de faire des PAT.
Pas de différenciation entre maintenue et modifiée.
A+

nous nous sommes mal compris. la question c' est ,"apres les tailles de tous les piliers ( toute la dentition) ".comment determiner maintenant la hauteur et le centrique ,y a plus de repere.ou suggeres tu de faire un transfert des mesures pre op( trop de risques d erreurs de montage) .ou bien ,faire au bon vouloir du tech( ?!!!)et reajuster en bouche( morpho detestable).

Tabernacle, tu as encore forcé sur la Molson, toi. Pourquoi trop d'erreurs de transfert?? tu peux utiliser un compas extra oralement ou alors tu coupe ton provisoire, tu gardes le secteur antérieur, tu fais mordre sur une cire derrière et HOP tu as la hauteur, reste à perfectionner le centrique avec la méthode ultrafacile déja décrite.
Ou alors tu fais un moulage transparent thermoformé du provisoire avec le palais et tu fais comme dans les pages en couleur du bouquin à Misch, bonne méthode pour épater les assistantes.
Bon vouloir du technicien? Vu qu'il n'a jamais assez de place, je crois que la DVO va augmenter d'un bon centimètre, donnant au patient une morphologie "open-bite" trés britannique, c'est un comble, faut arrèter la Labatt tout de suite aussi.
A+

Algi

30/09/2003 à 15h03

Technique de GERBER, trop long à expliquer mais si tu prends le temps, c'est complet et ça resoud plein d'autrtes problémes.

Sinon, jig avec provisoires (même principe que expliqué plus haut) mais je fais pas pareil (réglage de la hauteur avec cales en papier calibré sur postérieures ou maquettes et tests musculaires/kynesiologie).

Concernant jigs: ai pas bien compris le "truc" entre le meulage, la pause café et l'enregistrement. Développements appréciés.

Si je puis me permettre Zorg devrait trouver un soutien decisif à la lecture de l'article : "Art et science de la reconstruction occlusale intégrale :compte rendu clinique " de Harold M.SHAVELL in Revue Internationale de Parodontie et DEntisterie Restauratrice Vol 11,n°6 1991.

A mon sens cet article est une merveille!!!

O, tout simple: faut que le jig soit lisse lingualement pour que la mandibule en fermant glisse en arrière et que les condyles aillent dans la position la plus postérieure non forcée.
La pause café, c'est pour laisser le patient se décontracter et glisser sur son jig (meilleur résultat), et pour laisser le pauvre personnel se décontracter aussi.
A+

Algi

30/09/2003 à 19h34

Tu connais Fourel et Falabregue. J'ai eu la chance de rencontrer Fourel lors de mes études sur Marseille (voir tribus paro).
D'autre part, il me semble que tu places le jig au maxillaire (je le pose à la mandibule d'où ma méprise sur la technique).
D'autre part encore (mon vocabulaire est limité) le glissement postérieur doit entrainer une diminution de la DVO, non? Si oui, comment tu la géres? Est-ce que tu fais glisser avec un calage postérieur en place (provisoires, maquette d'occlusion?....).
Possible entrer en contact mail ou telephone ou de visu si pas trop loin volontiers pour éclaircissement..

Algi

30/09/2003 à 22h36

Il est tard mais j'ai eu le temps de réfléchir: ton jig est nécessairement en surocclusion. Tu as mesuré la DVO au préalable et lorsque le patient glisse en arrière il se cale en centrée. Tu remesures la DVO obtenue et si nécessaire tu apportes les corrections nécessaires pour la ramener à la valeur mesurée précedemment. Ais-je vu juste ou suis-je un âne?

Non, non, t'es pas un âne, simplement en pratique on est en général du premier coup assez pres de la relation centrée et donc le recul, et subséquemment la perte de DVO, c'est 1 mm par exemple quoi.
Alors bien sur cela dépend de l'opinion sur la précision necessaire de la DVO, et sur la détermination de celle ci.
J'ai mis plus haut "choisissez votre DVO en fonction de votre idéologie": Voila je m'explique: quand j'étais étudiant, le dogme était que la DVO est immuable durant toute la vie, et que faire une erreur ou changer la DVO était un crime impardonnable. Je le croyais bien sur, je potassais le Peter Dawson, le Lundeen, et j'ai fait prononcer des "S" et des "MISSISSIPI" à des générations de patients à PAT, la cata quand ils mordaient sur la cire et m'écrasaient tout, je vous dis pas.
Bon puis au fur et à mesure des années et des rencontres de la formation permanente j'en suis arrivé à l'avis opposé: la DVO peut être modifiée, le patient peut s'accommoder de DVOs assez différentes, et la DVO est choisie principalement d'aprés l'esthétique du visage, rapport entre les étages, nombre d'or, effacez moi les rides Docteur que je ressemble à un bouledogue le matin, etc. Donc, il sagit d'une DVO peu précise, parce que 1mm, sur le visage franchement ça ne se remarque pas. Donc je suis un dentiste APPROXIMATIF dans sa DVO, et je mérite vos lazzis, vos quolibets, et vos tomates mûres.
Now, si votre DVO est trés précise, à 1/10 de mm prés, alors la bien sur il faut remonter un peu de résine sur le jig pour se mettre à la bonne hauteur, remeuler/polir, reprendre un café, revérifier, mais en 2 ou 3 fois on doit y arriver.
Bonne DVO à tous!

je suis d'accord avec toi, j'accorde beaucoup d'importance à l'esthétique du visage lorsque je règle ma DVO. Mais est ce qu'algi pourrait nous expliquer comment il détermine avec precision sa dvo?

Algi

02/10/2003 à 20h15

Enregistrement de l'occlusion avec des bouts de papier....Tout un programme, ça va pas être simple, mais je vais essayer.

1/ Rappel anatomique: le temporal a 3 faisceaux qui s'insérent, au niveau du crâne, sur la "ligne dont je ne me rappelle plus le nom" (cf vos cours d'anatomie) qui décrit un arc de cercle qui, grosso-modo, entoure le pavillon de l'oreille sur un rayon de 3/4 cm. 1/3 antérieur=faisceau anterieur, 1/3moyen=faisceau moyen etc... Il est possible de repérer l'insertion du muscle en demandant au patient de serrer les dents et on sent alors avec l'index placé sur le crâne la contractioon du muscle.

2/ On repére les trois faisceaux et ensuite, patient mâchoire légérement serrée, on va appliquer une pression sur le muscle bilatéralement (un index de chaque côté en même temps) sur les 3 faisceaux à la suite. Si le muscle est spasmé, le patient ressentira une douleur + ou - forte selon la zone.

3/ Trés schématiquement, le faisceau moyen permet de régler la hauteur sagittale (à droite et à gche): sensible si hauteur incorrecte.

Si la mandibule est déviée ou si la hauteur est incorrecte de façon asymétrique les faisceaux ant et post controlatéral seront sensibles aussi.
Le temporal post est sensible si le condyle mandibulaire est en rétrusion.
Le T. ant sensible si mandib en protrusion.

Une fois le bilan fait, je positionne des couches de papier bristol calibrées (cartons de RDV sont trés bien) sur les dents ou les maquettes d'occlusion, de la canine à la 7 de chaque coté, jusqu'à obtenir une sédation des douleurs.

Par exemple, mon patient sera "bien" avec 8 feuilles à droite et 2 à gche rajoutées une aprés l'autre. Cette DVO est la premiére, la plus basse, acceptée par le patient. Rien n'interdit de voir combien de feuilles peuvent être rajoutées (de façon symétrique à ce moment là) pour obtenir la DVO maxi acceptée. Idéalement, je me positionne au milieu des deux valeurs si c'est possible (esthétique, impératifs prothétiques....). Ici, dans notre exemple, je vais arriver à 14 dte et 8 gche (6 feuilles pour être au milieu).

4/ Réalisat° d'un jig résine avec mordu sur cartons en post.

5/ Je garde que le jig, je vire les cartons et je prends mon occlusion (silicone d'enregistrement).

6/ Petits exercices et "LE" cas clinique:

Si douleur bilatérale en post uniquement: mandibule en rétrusion des deux cotés

Si douleur ant uniquement: md en protrusion

Si douleur Moyen bilat: DVO incorrecte sur mandibule centrée

Probléme: douleur Ant droit/Post Gauche et Moyen G?.....


Reflechissez encore un peu.....








Latérodéviation + probleme DVO à G? Cherchez la coiffe en surocclusion à gauche ou la 37 versée (36 absente bien sûr...) qui desequilibre tout ou encore.... . Soyez honnéte si la coiffe est celle que vous avez posée 6 mois avant....

Faites vos propres combinaisons en mélangeant tout ça.....

nb: si gros décalage mandibule (latérodéviat°) il est possible de déplacer vers le milieu "à la main" pour la recenter et vérifier sur le temporal si cette nouvelle position est plus correcte.

Cette technique est simple et assez rapide à utiliser avec un peu de pratique. Il m'est arrivé de surélever des occlusions de prés de 10mm d'un coup sans probléme. Idéal pour caler des gouttieres ou des provisoires, génial pour la prothése totale....

Petit bémol: il me semble préférable de laisser cette occlusion en place au moins 1 mois pour verifier l'acceptation et surtout pour laisser au systéme le temps de s'équiliber. Trés souvent, on note une amélioration sensible du fonctionnement des ATM (remaniements articulaires se mettent en place). Dans les cas sévéres je réitére l'operation plusieurs fois et il n'est pas impossible de laisser le patient finir sa reeducation sur 12 ou 18 mois avant de réaliser la réhabilitation définitive.

Dans les cas complexes il est plus simple alors de réaliser des gouttieres rigides "clippées" sur la mandibule et "rebasées" occlusalement de loin en loin. Si le patient ne supporte pas il peut les enlever et si la modification de l'occlusion est telle que je prends peur (il ne le supportera jamais, me dis-je!!!) celà me rassure intellectuellement: si je me suis planté on changera la gouttiere...

Ex: une patiente, SADAM (ou DAM, maintenent?) avec PAT H&B. Réglages papiers: recul de 1,5 cm de la mandibule et décalage de 0,5 cm à gauche par rapport à occlusion des prothéses en place. Tellement gros que je n'y crois pas. Réalisation gouttiere thermo formée sur PAT mandib dans cette position. Vient le jour de l'essayage: gros, gros doutes... Je présente la chose à la patiente, la lui mets en bouche, elle mord dessus et je suis stupéfait de la voir se détendre immédiatement et me dire (la bouche en travers) "Oh! Comme je suis bien, ça alors!!!".
Elle a porté sa gouttiere 3 mois, j'ai refait un enregistrement et réalisé le définitif dont elle est ravie depuis.

Si dans 6 mois elle revient et se plaint c'est que la rééducation n'était pas terminée et je rebaserai ou remonterai les dents (tant pis pour moi si j'étais trop pressé...)

7/ La posture de la mandibule est en relation avec la posture globale du patient et son état psychologique: si un des parametres change, l'occlusion change aussi....Evitez le bridge complet tout céramique si le patient vous parait instable.

Possible de faire controler la posture et le choix de l'occlusion provisoire par un ostéopathe (ils sont maintenant légaux: rien à craindre du conseil de l'ordre).
Pour ma part, je controle ces hauteurs par des tests de kynesiologie, autre programme assez vaste....


8/ Pistes: Clausade, Meersemman, Esposito, dentisterie holistique....