Tentative de mise au point

Il est communément admis que la position de la mandibule est définie par trois déterminants: le relief articulaire, les muscles (nombreux) et les reliefs dentaires (en fin de fermeture).
La question qui est largement à l'honneur ces derniers temps est celle-ci: le déterminant dentaire peut-il être un facteur étiologique des problèmes musculaires ou articulaires de la zone qui nous intéresse?
La réponse actuelle évolue clairement vers le non (Carpentier, Orthlieb, etc...) et les thérapeutiques recommandées sont de type kiné, relaxation, gestion du stress, etc... Les meulages occlusaux, l'orthodontie ou la prothèse comme traitement des problèmes de l'occlusion ne sont plus conformes aux données acquises de la science, ni même les gouttières.
Qu'en est-il dans la pratique?
Tous les dentistes qui s'occupent de ces problèmes utilisent largement des dispositifs inter-arcades (gouttière, jig, plan rétro-incisif, Planas, SB, etc...). Tous ces outils ont comme cartactéristique commune d'agir sur le déterminant dentaire puisqu'ils suppriment instantanément l'engrènement actuel du patient.
La pratique est donc en contradiction avec les recommandations actuelles.
Qui a raison et comment le savoir?

Je vous propose d'examiner la question sous un autre angle. Oui ou non la mise en IM provoque-t-elle quoi que ce soit de mesurable chez mon patient?
Le patient (+/- 95% de la population) couché et en IM présente une asymétrie des membres supérieurs (les yeux sont accessoires dans le processus). Cette asymétrie est systématique et reproductible à l'infini. Il est donc ABSOLUMENT FAUX de dire que le contact entre les dents est neutre, c'est en contradiction flagrante avec l'observation clinique. (Il est possible de détailler les conditions de cette expérimentation)

Il faut maintenant se poser la question: cette asymétrie est-elle pathogène?
Il est délicat de provoquer une asymétrie (déontologie) et d'observer, mais votre serviteur, ne reculant devant rien, le fit sur la nouvelle prothèse fixe d'un autre confrère: trapèze droit douloureux par surcharge de 23 et ce, après 24 hrs.
Plus sérieusement, il est assez simple d'identifier les contacts responsables de cette asymétrie et de les supprimer. Et c'est là qu'on met en évidence la pathogénicité de ces micro-contacts latérodéviants pour la santé générale du patient parce qu'on supprime un tas de misères assez facilement. La pathogénicité se trouve donc dans la déviation latérale et pas dans la hauteur où il y a de la marge. L'observation de ces contacts responsables d'asymétrie permet aussi de montrer que les conséquences de l'asymétrie occlusale se font sentir de la tête aux pieds (plus de 1000 cas). Détails à Paris.

C'est en gros pourquoi je proteste de la façon la plus vigoureuse qui soit contre ceux qui veulent nier la responsabilité des contacts dentaires. La clé raisonnable et justifiable du traitement occlusal se trouve là et non pas dans le psychisme du patient.
Je travaille de cette façon depuis 4 ans et je pense pouvoir répondre à toutes les objections. Cette façon d'aborder le problème ne change rien à nos façons de faire de la prothèse ou de l'orthodontie, mais elle nous permettrait au moins de fournir un travail non iatrogène de façon certaine.

Ce "modèle" permettrait de comprendre pourquoi il est si important de sortir de supraclusion, pourquoi la classe 1 est plus intéressante, pourquoi il faut très tôt corriger les articulés croisés, pourquoi un équiplan fait du bien au patient, pourquoi un plan rétro-incisif soulage la musculature, pourquoi une atm ou des muscles masticateurs au repos ne veulent pas dire du tout que l'occlusion est correcte, etc...

Algi

08/04/2005 à 20h42

lu et entendu... à plus pour les commentaires.

Gouttière et plan rétro-incisif n'agissent pas que sur le déterminant dentaire et occlusal mais aussi sur le déterminant musculaire en empêchant bruxisme et autres crispations.

Je crois que les parafonctions ont un rôle majeur dans les dysfonctionnements temporo-mandibulaires (Les facteurs psy et le stress étant les déterminants des parafonctions).

Quand le déterminant ostéo-articulaire est principalement en cause (ce qui est assez rare), c'est alors l'échec des thérapeutiques occlusales et l'indication chirurgicale peut être posée.

Le problème est que, personne à l'actuelle, n'est capable de préciser d'emblée quels sont les facteurs déterminants pour un patient donné. Dans cette situation, la règle veut que l'on débute par les traitements les moins invasifs. Régler le problème occlusal paraît alors totalement légitime.

Dire que l'occlusion n'a pas sa responsabilité dans l'apparition des SADAM est une abérration. La mandibule, les dents et les ATM forment une seule unité. Quand l'occlusion est perturbée, l'atm et ces muscles se retrouvent forcement dans une position traumatisante. Certaines études montrent l'absence de relation entre SADAM et Occlusion, d'autres montrent un lien significatif mais aucunes parmi celles-ci ne sont reproductibles (personne ne trouve les mêmes résultats), tout simplement parce que personne ne comprend à l'heure actuelle les mécanismes physiopathologiques fins des SADAM.

Certains occlusodontistes agissent souvent de façon trop dogmatique et parfois ésotérique. Ce qui discrédite l'ensemble des dentistes occlusodontistes. Quant aux plus modérés, je suis d'accord avec eux.

Ceci n'est que mon avis, bien entendu!!

Evidemment, à force de dire que "personne n'est capable", on finira aussi par faire croire que les notions de DVO et Espace libre (signes) sont franchement inutiles.
Et les solutions apportées aux patients depuis 25 ans, devrais-je les renier? Pourquoi? Pour plaire à qui?
De mémoire (?), avant de marcher, je ne savais pas marcher non plus, mais depuis que j'ai appris la marche, je marche toujours et je ne me déplace plus jamais "à quatre pattes"...
:-)
La profession médicale a trop faussement été dirigée par la Gnathologie (1924-1996), alors que celle-ci n'a aucun rapport avec les bases fondamentales des Candis médecine : en cela, le Chir a raison.
Interpréter toute l'occlusodontie sur les ATM me laisse perplexe : comment se comporte le patient bicondylectomisé? Très bien.
Les parafonctions sont une conséquence, non une cause de la malocclusion : lorsque la malocclusion est traitée, elles disparaissent.
Quand on tombe sur une DSD avec algies cervico-scapulaires, la parafonction intensifie l'étiologie de la pathologie, mais une simple épaisseur (rouleaux de coton) entre les molaires adoucit aussi les douleurs (symptômes) et cela marche à chaque coup : serait-ce quand même une utopie?
Une DVO acidentellement trop petite ou une béance canine accidentelle (fracture prothèse) induisent le bruxisme ou la crampe, tandis que leur restauration annihile tous ces signes.
La seule règle que je cherche réellement à connaître à côté des fondements scientifiques de l'occlusodontie, c'est le patient : c'est lui qui vit avec sa bouche, pas moi.

comment se comporte le cul de jatte? Très bien....

Le patient bicondylectomisé se porte effectivement bien, tout aussi aussi bien que son toutou. Je m'explique:

S'il a perdu ses 2 condyles, il a aussi perdu l'action de ses 2 ptérygoïdiens latéraux (qui s'insèrent sur les condyles). Aussi il s'interdit l'action symétrique de ces 2 muscles, il perd la propulsion mandibulaire et se fout bien dans ce contexte d'avoir un anomalie du guide antérieur incisif. Il s'interdit de la même façon l'action asymétrique de ses muscles ptérygoïdiens et donc tout mouvement de latéralité et de diduction. Il se fout d'avoir un guide canin absent ou excessif et pourrait se permettre d'avoir comme son chien des crocs énormes à la place des canines. Il ne serait pas plus géné que son animal de compagnie préféré.

Les troubles de l'occlusion ne concernent effectivement pas le bicondylectomisé chez qui (comme chez les carnivores) l'ATM ou plutôt son absence joue bien le rôle d'une charnière de porte. Seuls les mouvements d'abaissement et d'élévation sont possibles.

C'est vrai qu' on tente d'imaginer ce que ça pourrait donner. Ici, au moins c'est clair.

C'est l'ATM et son muscle (le ptérygoïdien latéral)qui fait de nous des ruminants, omnivores, capables de propulsion et de latéralité. Cette apophyse d'insertion musculaire "articularisée" se luxe littéralement pour permettre la diduction.

D'où l'importance peut-être plus importante de l'ATM dans la genèse des manifestations musculaires temporales, cercicales, scapulaires, etc qu'il n'y parait...

Tout occlusodontiste admettra que , ruminants que nous sommes (capables de propulsion et de latéralité), nous sommes tributaires de notre occlusion (guide incisif et canin) et qu'une anomalie de ces guides peut mener aux manifestations musculaires et/ou articulaires.

Il existe pourtant un autre guide au mouvement mandibulaire de propulsion et de latéralité, lui purement articulaire: la pente condylienne (ou l'inclinaison de l'éminence temporale par rapport au plan de Frankfort) très variable d'un sujet à l'autre (de 15 à 90°). Les anomalies de proprioception et de positionnement mandibulaire, générateurs des troubles musculaires, pourraient peut-être (personne n'est arrivé à le montrer) dues à une inadéquation entre guide incisif et canin et pente condylienne, le disque articulaire très déformable de l'ATM jouant jusqu'à un certain point,le rôle de différentiel et d'amortisseur.

Il est possible que je me trompe et que la pente condylienne soit seulement adaptative aux guides occlusaux (ce qui n'a jamais était montré à ma connaissance). Dans ce cas, ce serait bien alors l'occlusion qui menerait seule le bal.

Vous parlez d'Articulation Temporo Mandibulaire, or il se trouve que cette "articulation" est une suture, ce qui est bien différent....

L'ATM était une suture membraneuse phylogénétiquement. Mais heureusement elle ne l'est plus. Elle garde de son histoire de suture, une grande prédisposition à l'ankylose.

On peut de façon caricaturale définir l'ATM comme suit:

Suture membraneuse dont la fonction a fait qu'elle est devenue articulation, dont le condyle est une apophyse d'insertion musculaire ayant acquis secondairement une fonction articulaire et dont l'appareil discal constitue la portion intra-articulaire du tendon du ptérygoïdien latéral, différencié entre le deux surfaces articulaires.

Si votre ATM est une suture membraneuse, consulter pour ankylose.

> se fout bien dans ce contexte d'avoir un anomalie du guide antérieur incisif
>
En clinique :
- En présumant un Espace libre physiologique (relation myodéterminée asymptomatique = "RMDA"), la perte du guide incisivo-canin (et pas seulement le "guide incisif") conduit au bruxisme et/ou aux "dérapages occlusaux", dont l'avancée mandibulaire (dys)fontionnelle accompagnée de réapparition de symptômes cervico-crâniaux.
- En modifiant l'inclinaison de la pente canine de protrusion ou latéralité dans une RMDA, il est permis de faire disparaître les bruits articulaires.
Donc, je pense que les neurophysiologistes ne me contrarieront pas si il me semble que le guide antérieur a un rôle déterminant sur la fonction musculaire manducatrice, et avec ou sans les deux muscles ptérygoïdiens externes et les deux ATM.

> Il se fout d'avoir un guide canin absent ou excessif
>
- Pas si sûr !
- Quelles sont les modifications de la phonétique ou de la symptomatologie de la malocclusion chez le patient récemment bicondylectomisé? Aucune symptomatologie? Aucun signe?
- Voici un exemple de levée d’un trismus par la simple restauration de la perception desmodontale au niveau des canines mandibulaire :
http://users.skynet.be/occlusion/clin_0101.html
Le patient a « reçu » un remodelage ATMg en 1996 (CMF1) et un autre CMF2 était prêt à recommencer en 2003 sur la même ATMg. La levée d’un trismus a été confirmée de visu (« avant » et « après ») par un éminent Enseignant CMF3 d’une Faculté belge et la chirurgie « bis » n’a jamais eu lieu.
Dès que le patient perd une certaine perception au niveau des canines, le trismus réapparaît.
Avec le retrait de la prothèse occlusale (« PO ») métallique supérieure (voir sur les photos), l’ouverture mandibulaire se réduit en moins de 15 minutes à moins de un centimètre. Lors du repositonnement de cette PO, les muscles retrouvent leurs fonctions habituelles en +/- 30-60 minutes.
Donc, je n’ai pas plus de raison aujourd’hui de contrarier le CMF3.

> l'ATM ou plutôt son absence joue bien le rôle d'une charnière de porte
>
- ?
- La notion de "charnière de porte" est une idée issue de la Gnathologie au début du XXème siècle et elle me paraît en contradiction avec G. Couly qui a signalé que le recouvrement histologique des surfaces articulaires n'avait nulle part ailleurs son pareil dans les autres articulations du corps.
- En RMDA : et si le condyle était simplement suspendu dans sa capsule articulaire et sous le ménisque, sans aucune compression du ménisque interposé entre le condyle et la cavité glénoïde?

> D'où l'importance peut-être plus importante de l'ATM dans la genèse des manifestations musculaires temporales, cervicales, scapulaires, etc qu'il n'y parait...
>
Cela signifierait-il que le bicondylectomisé ne présente jamais la moindre symptomatologie crânio-cervicale telle que l'on rencontre dans les cas habituels de malocclusion (condyles présents)? Si cela se vérifiait, il suffirait de revenir à une (ancienne) "mode" pour plus de 15 % de la population : "en cas de malocclusion, bicondylectomie !" Et le tour est joué ?

> dues à une inadéquation entre guide incisif et canin et pente condylienne
>
Ceci n'est vérifiable que s'il n'y a pas de déglutition salivaire atypique, la déglutition salivaire étant la fonction manducatrice la plus importante de toutes (en temps et en consommation énergétique musculaire). Mais, la profession médicale a toujours cherché le patient 100 % « physiologique ».

> Dans ce cas, ce serait bien alors l'occlusion qui menerait seule le bal.
>
En tout cas, la clinique de l'Oclcusodontologie n'est jamais déçue sur le choix perceptif.

PS : pourriez-vous demander aux Anesthésistes de ménager les ATM lors de l'intubation du patient, car, de ce côté là, çà « luxe » pas mal !
:-)

Un grand merci pour ces lumières lumineuses qui nous éclairent dans la pénombre des manifestations proprioceptives manducatrices !
:-)