Tous les forums
Une bombe :UNCNAM,Réunion du 12 mai 2005
09/06/2005 à 17h57
UNION NATIONALE DES CAISSES NATIONALES
D'ASSURANCE MALADIE
CONSEIL
Réunion du 12 mai 2005
IV
Objet : Orientations pour une réforme du système de prise en charge des soins bucco-dentaires, arrêtées par le Conseil de l’Uncam du 12 mai 2005.
1. Le constat
1.1. Les bénéficiaires des soins et la qualité
La nature des soins pratiqués, la prise en charge et le coût réel des soins bucco-dentaires varient selon la classe d’âge des bénéficiaires de soins. Les jeunes bénéficient essentiellement de soins conservateurs. Le pourcentage d'enfants présentant au moins une dent cariée augmente régulièrement avec l'âge. Il passe de 30% à 6 ans à 53% à 15 ans. Le risque carieux est, en France, particulièrement élevé à l’âge de 9 ans (47%) . Le besoin en soins prothétiques augmente à partir de 40 ans.
Le remboursement des honoraires facturés aux assurés sociaux pour leurs soins bucco-dentaires dépend de la nature des actes pratiqués. Les soins conservateurs et chirurgicaux font l'objet d'une opposabilité tarifaire, alors que les partenaires conventionnels considèrent qu'ils ne sont pas rémunérés à leur juste coût. Les soins prothétiques et les traitements d'orthopédie dento-faciale font l'objet d'une liberté tarifaire, en raison de l'impossibilité financière pour l'assurance maladie de s'investir plus avant étant donné les contraintes financières. Certains actes n'ont jamais été inscrits à la nomenclature générale des actes professionnels, ils sont soit librement facturés et ne font alors l'objet d'aucun remboursement, soit cotés par assimilation.
La participation des organismes d'assurance maladie complémentaire au financement des soins bucco-dentaires a ainsi augmenté depuis les années 1970 (même si elle reste inférieure à celle du régime obligatoire), de même que le reste à charge pour les ménages.
En conséquence, la dépense moyenne par bénéficiaire de soins dentaires s’accroît avec l'âge et la prise en charge de ces soins par l'assurance maladie diminue avec l'âge.
Une politique d'amélioration de la santé passe nécessairement par la prévention en faveur des plus jeunes. Les pays qui ont obtenu les meilleurs résultats en ce domaine (Danemark, Finlande, Suède) ont tous en commun d'avoir institué un dépistage annuel systématique chez les jeunes, depuis plusieurs années.
La mise en place d’un suivi régulier des enfants et des adolescents se traduit dès la deuxième année par une diminution du nombre de dents cariées.
En tout état de cause, la mise en place d'un dispositif de prévention chez les plus jeunes nécessite qu'une continuité soit assurée avec les adultes par un système qui incite aux soins précoces afin d’éviter la détérioration des dents et le recours aux prothèses. Ce système doit permette la prise en charge des soins essentiels (soins conservateurs et chirurgicaux, remplacement des dents absentes, etc.).
1.2. L’offre de soins et l’équilibre économique
Les 35 000 chirurgiens-dentistes omnipraticiens sont conventionnés à près de 97%. Les 1 800 chirurgiens-dentistes spécialistes en orthopédie dento-faciale sont conventionnés à 99%.
L'activité des chirurgiens-dentistes se caractérise par le déséquilibre de la rémunération et du financement qui existe entre les soins conservateurs et les soins prothétiques, et non pas par une insuffisance de revenus.
Ainsi, dans la plupart des cabinets dentaires, les soins conservateurs qui représentent une part majoritaire de l’activité des chirurgiens-dentistes ne correspondent qu'à une part limitée de leurs honoraires, qui s'élèvent à 200 000 euros en moyenne par an et par chirurgien-dentiste.
En Europe, les tarifs des soins conservateurs et des soins prothétiques varient selon les pays. En Allemagne, les soins conservateurs sont mieux rémunérés qu’en France. A l’inverse, les honoraires des soins prothétiques sont inférieurs.
Une revalorisation des soins conservateurs et chirurgicaux devrait donc être concomitante à une modération des marges sur les soins prothétiques.
Une revalorisation des soins conservateurs générerait un surcoût pour les régimes obligatoires d’assurance maladie, mais aussi, dans une moindre mesure, pour les organismes d'assurance maladie complémentaire. En revanche, ces derniers seraient, avec les ménages, les seuls bénéficiaires d'une simple limitation des tarifs de prothèse.
***
2. LES ORIENTATIONS
Les présentes orientations s'inscrivent dans le contexte d'une négociation qui ne peut à elle seule résoudre l'ensemble des difficultés recensées en matière de déploiement et de prise en charge des soins dentaires. Elle ne peut être considérée à ce jour que comme une première étape, qu’il conviendrait d’inscrire dans une réforme du financement des soins dentaires nécessairement pluri-annuelle.
2.1. Poursuivre le développement de la prévention
Dans le cadre d'une politique de santé tournée vers l'avenir, une forte priorité doit être donnée à la prévention en faveur des jeunes générations.
La poursuite, pour les jeunes de moins de 18 ans, d'un dispositif de prévention fondé sur un dépistage systématique, des soins précoces et un suivi régulier permettra à moyen terme de préserver le capital de santé dentaire de la population, de réduire le besoin de soins et de générer une diminution des dépenses tant pour les régimes obligatoires que pour les organismes complémentaires. Il doit être accompagné d’outils de communication pertinents en sorte d’atteindre un taux satisfaisant d’adhésion au dispositif de prévention.
Les pistes permettant de conditionner, à terme, le niveau de remboursement des soins conservateurs, chirurgicaux et prothétiques au constat de la réalité d'un suivi dont le patient aura accepté les termes, peuvent être envisagées.
Les partenaires doivent cependant convenir d'un délai conséquent avant de rendre opérationnelle cette clause de détermination du niveau de remboursement dans la mesure où son application ex abrupto n'aurait de sens aujourd'hui ni en terme de santé ni au niveau de la nécessaire sensibilisation du public.
Il conviendra également de mettre en uvre des outils de sensibilisation qui touchent l'ensemble de la population afin d'éviter d'accroître les inégalités constatées aujourd’hui dans l’accès à la prévention et aux soins. En effet, il s’agit de garantir cet accès à tous les assurés, quelle que soit leur situation sociale.
2.2. Mieux rémunérer les soins conservateurs et chirurgicaux
Pour maintenir la santé bucco-dentaire de la population, les premiers besoins de soins auxquels il est nécessaire de répondre sont les besoins en soins conservateurs et chirurgicaux. Ceux-ci représentent la part la plus importante de l'activité des chirurgiens dentistes mais leur rémunération actuelle ne permet pas qu'ils soient réalisés dans des conditions satisfaisantes et génère une compensation financière par les actes à honoraires libres. Une valorisation de ces soins à un plus juste coût est indispensable pour dégager les choix thérapeutiques de tout intérêt financier.
Cette revalorisation des soins conservateurs et chirurgicaux doit être négociée avec, en contrepartie, un engagement quantifié de modération des profes-sionnels eu égard à leur marge sur les soins prothétiques.
2.3. Favoriser l'accès aux soins
L’installation des professionnels de santé libéraux est caractérisée par de fortes disparités régionales, départementales ou infra départementales. Dans les zones géographiques de faible densité démographique, les patients peuvent rencontrer des difficultés dans leur accès aux soins. Les conditions de travail des professionnels de santé y sont également dégradées.
L'assurance maladie souhaite engager avec les chirurgiens-dentistes une politique de gestion prévisionnelle de la démographie et de la répartition géographique de l’activité, en partenariat notamment avec l’Etat et les collectivités territoriales.
Les modalités selon lesquelles une partie de l'activité actuelle des chirurgiens dentistes pourrait être déléguée doivent être étudiées.
L'accès aux soins dépend également de la possibilité pour les ménages de financer des soins prothétiques et orthodontiques souvent mal remboursés.
Dans ce domaine, un partenariat avec les organismes complémentaires est indispensable. Certains ont déjà élaboré des contrats avec des chirurgiens-dentistes, instaurant des dispositifs incitatifs de prévention et des tarifs de prothèses plafonnés qu’il conviendrait de coordonner avec le dispositif conventionnel national. C’est dans ce même cadre que pourraient être réexaminés les tarifs de soins prothétiques dispensés aux bénéficiaires de la couverture maladie complémentaire.
2.4. Maîtriser les dépenses de santé
Toute mesure nouvelle, notamment de nomenclature ou tarifaire, ne pourra être engagée par l’UNCAM qu’en maîtrisant simultanément l’évolution des dépenses des régimes d’assurance maladie.
Une négociation conventionnelle ne pourra aboutir que si :
l’ONDAM de l’année n permet de dégager une marge de manuvre suffisante pour son financement sur l’année n ;
et à la condition que l’effet report sur les exercices ultérieurs ne compromette pas les comptes des années suivantes (dans la perspective de la réforme des lois de financement de la sécurité sociale).
Une hausse des tarifs des soins conservateurs et un accroissement de la prévention entraînent une hausse des dépenses dans le champ de l’ONDAM. Cette hausse peut certes permettre de dégager à termes des économies liées à l’amélioration de la santé dentaire des patients. Mais, elle devra aussi être gagée par une modification des règles de prise en charge des cotisations sociales, même si cette prise en charge n’entre pas, en 2005, dans le champ de l’ONDAM.
En effet, en application de l'article L 162-14-1 du code de la sécurité sociale, l’assurance maladie détermine, avec ses partenaires conventionnels, l'assiette et le niveau de sa participation au financement des cotisations sociales dues par les professionnels de santé.
Or, la prise en charge par l'assurance maladie des cotisations sociales des chirurgiens-dentistes est calculée sur l'ensemble de leurs honoraires. Les dépassements représentent près de la moitié de leurs honoraires. L'assiette de calcul pourrait ne prendre en compte que les honoraires sans dépassement, générant ainsi une moindre dépense pour l’assurance maladie qui pourrait venir alimenter la revalorisation des soins conservateurs et chirurgicaux.
2.5. Instaurer un parcours de soins
La réorientation de l'activité des chirurgiens dentistes en faveur de la prévention et des soins précoces devrait bénéficier aux assurés qui s'engagent dans un suivi régulier de leur état de santé bucco-dentaire.
Ce suivi suppose l'implication des caisses d'assurance maladie qui doivent développer des outils d'incitation et de relance des assurés.
Par ailleurs la loi du 13 août 2004 ouvre des possibilités pour l'assurance maladie de moduler le ticket modérateur afin d'inciter les patients à un suivi régulier.
S'agissant des soins dentaires, ce dispositif pourrait s'appliquer, par exemple, dans les termes prévus au paragraphe 2-1, à la prise en charge des soins prothétiques réalisés pour les patients qui s'inscrivent dans une démarche de prévention et de suivi régulier.
Le caractère incitatif de ce dispositif résultera :
pour les assurés, du niveau de modulation des dépenses restant à leur charge;
pour les chirurgiens-dentistes,
o de la rémunération des actes à leur juste coût,
o de la fidélisation des patient,
o de la participation plus importante des caisses à la prise en charge de leurs cotisations sociales.
2-6 Développer une concertation avec les organismes de protection complémentaire
Compte tenu d'une de la forte implication des organismes de protection complémentaire sur le domaine et d'autre part de la nature des orientations proposées, il est indispensable de développer une concertation avec les organismes complémentaires et donc pour le moins de prévoir, pendant cette négociation, des modalités d'échange d'informations entre UNCAM et UNOC qui permettent de coordonner les positions.
L'assurance maladie a tout à gagner à ce que les positions des régimes obligatoires et complémentaires soient coordonnées notamment s'agissant de la prévention, des modalités et des conséquences de la revalorisation des soins conservateurs et chirurgicaux, de la modération des marges sur les soins prothétiques et des modalités de sensibilisation de l'assuré à l'intérêt d'un parcours de soins.
Ces échanges, initialisés pendant la période de négociation du texte conventionnel, méritent d'être poursuivis dans le contexte des relations UNOC/UNCAM dans la mesure où il est également important de veiller à ce que des dispositions ayant des effets opposés ne seront pas prises isolément par l'une ou l'autre des instances.
