demande d'avis aux experts du collage

Rhune

05/07/2005 à 12h38

lors d'une déviation de la posture à droite, le foie est en compression et d'après les ostéo, les échanges se font moins bien. Ce sont souvent des coléreux et ont du mal à supporter les gros repas et le gras. C'est juste pour avis car évidement un exam clinique complet c'est mieux que 4 photos. C'est une piste à ne pas négliger mais l'ostéo après son exam t'en dira plus que mes élucubrations sur une hypothétique déviation droite. D'autre part si déviation d'un côté il y a souvent une torsion dans le bas de ma colonne, mais là encore attend de voir avec l'ostéo. De toute manière le cas sera plus facile lorsque la posture sera normalisée.

Richard

Le plus simple est de réaliser une gouttiere occlusale mandiluaire amovible, une fois les paramètre de dv estimés, vérifiés et acceptés par la patiente, si tu veux zapper la phase axiographique type gerber, tu sectionnes ta gouttière en x tronçons et enregistres les intervalles ouverts avec du métal bite.
Tu peux ensuite utiliser la morphologie enregistrée sur ce silicone occlusal et la transforme en morphologie pour tes reconstitutions cerec
C'est le plus rapide et instantané, cela demande un petit apprentissage, mais c'est trés éfficasse.
Pas la peine de réaliser un wax up, mais c'est aussi une option.

la céramique feldspatique se colle à merveille et devient une fois collée aussi réssistante que la dent naturelle.

si tu souhaites développer va faire un tour chez www.cfao-cadcam.net les forums


(la V prep n'est pas une endocouronne)

vm pourquoi sectionner la gouttière en tronçons et c'est quoi le métal bite ?
merci

themumbly

08/07/2005 à 08h55

Richard a écrit:
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> vm pourquoi sectionner la gouttière en tronçons et
> c'est quoi le métal bite ?
> merci


technique pour enregistrer l'occlusion. metal bite c'est pas une bite d'acier , je pense que c'est un silicone d'occlusion trés dur (il ya plusieurs marques) que tu peux retoucher à la fraise c top.

Avec le cerec on ne travaille pas forcement comme en prothése avec labo, on gère tout de a à z (si on le souhaite).
Dans ton cas on a plusieurs difficultés

1- retrouver une relation intermaxillaire acceptée par la patiente, donc tu fera appel à une gouttière transitoire, tu verifira ou fera vérifier par un ostéopathe d'éventuelles répercutions posturales.

Si ta patiente n'a pas de troubles à distance, tu va passer à l'étape suivante.

2- retrouver un rapport dento dentaire accepté par la patiente. En utilisant une deuxième gouttière occlusale( déjà en accord avec la posture) tu va affiner les rapports maxillaires et mandibulaires tout d'abord en statique puis en dynamique ( dent dentaire), une axio et un montage aideront à ce stade, une télé de profil aussi.
Cette étape accquise on passe à la suivante

voir message suivant sinon çà ne passe pas ( trop long)?

suite....
3- l'aprés gouttière
Il faut reconstruire l'anatomie dentaire en statique et en dynamique.
A ce stade soit tu as un trés trés trés bon labo et tu attends confiant les prothèses à placer(çà peut marcher!!) soit tu sort ton Cerec.
Avec Cerec tu feras soit de la morphologie selon base de données (en stock dans la machine cerec) que tu pourras adapter à ton cas, soit un wax up classique qu'il suffira de photocopier en 3D , pour le ht et le bas, c'est la version simple et classique (en cerec), mais on aura travaillé sur montage en simulateur.

Si on souhaite travailler en direct et donc utiliser la patiente comme simulteur, on va devoir reproduire les rapports inter maxillaires définits par la gouttière et les transposer en rapports dento dentaire prothétiques.
suite message suivant....

suite
Ici plusieurs options possibles, la plus simple en exemple :
ou admet que le plan d'occlusion(courbe de compensation comprise)a été définit au stade de la télé de profil, la gouttière donne la dv mais ht et bas sont à reconstruires, on doit trouver la zone médiane de la DV sur l'épaisseur de la gouttière.
On sectionne une zone PM-molaire (zone encastrée) de la gouttière on la garde en postérieur et en antérieur, en base de donnée cerec , on peut choisir de construire la partie supérieure en base de donnée pour avoir une belle porphologie, on colle le haut, on enregistre l'occusion locale avec du métal bite (silicone opto-lisible souple) et les faces occlusales enregistrées en négatif vont devenir la base morphologique pour le logiciel cerec qui va nous fabriquer les prothèses antagonistes mandibulaires à la nouvelle DV et au rapport inter maxilliare définit par la deuxième gouttière.

suite

On suit la même procédure de l'autre coté, on obtient des contacts pm_molaire bilatéraux et simultanés, reste à gèrer le bloc incisivo canin, c'est à dire avoir des rapports dento dentaire qui restaurent pa proprioceptivité du guide canin et du guide incisif.
cela impliquera des facettes vestibulaires ou linguales pour les cingulums, ou des coiffes complètes ou partielles.

Avec le cerec on peut enregistrer les movements latéraux, pro et rétrusion et les combiner avec la PIM ou faire le travail d'équillibration en bouche, sachant qu la Pim associée à une morphologie bien choisie demandera de trés faibles retouches.

suite et fin

Dans ce genre ce cas les étapes 1&2 dépendent totalement de notre responsabilité, ce sont les plus difficiles à conduire. Si la résolution du problème manducateur n'est pas en connexion avec d'autres pathologies posturales, rachis...psy...la reconstruction est envisageable.
Si la pathologie du manducateur est imbriquée dans un contexte multiple....DANGER!!

L'étape 3 depend de la fiabilité du transfert des données de la gouttière vers la reconstruction, et là le Cerec devient un outil unique avec l'empreinte optique, le logiciel, l'unité d'usinage.

Pourquoi du tout céram et pas du ccm, le tout céram SiO² collé donnera une dent se comportant comme un tout naturel, la ccm avec son sandwich de matériaux et le joint de scellement dynamique incontournable se comportera comme une simple gouttière, une pièce rapportée, palliatif occlusal à ancrage intra radiculaire.

BX

08/07/2005 à 13h22

Le cas soumis par Richard n'est pas du domaine de la réhabilitation quotidienne du dentiste lambda-BX.
Je ne pense pas qu'il se solutionne rapidement et simplement car il a de multiples facteurs à maîtriser.( DV, bruxisme,paro,occluso)

Je proposerai des élongations coronaires, bio, couronnes pro, réévaluation et si tout est bien vécu des définitives avec + ou - une gouttière de protection.( 1 an de traitement ?)

Richard,si tu peux trouver le numéro 4, volume 10 1990 de la Revue Internationale de Parodontie et Restauratrice, il y a un cas semblable ( avec moins d'abrasion) traité par le Dr Harold Shavell.

Tu verras qu'il n'hésite pas à tailler 28 dents et à les couronner en céramo-métal Sunrise Or.

Les photos sont superbes et le texte de l'auteur vaut le détour.Il termine son article par ces mots " Nous dédions respectueusement ce traité au Docteur Schweitzer,....,qui m'a enseigné que la réhabilitation occlusale peut être notre Chautauqua, notre Lycéum, notre Lac des Cygnes représenté dans des Champs Elysées verdoyants." *

Il est vrai que l'on n'a pas l'habitude de lire une telle prose sur le forum !

Bonne chance et prudence pour la suite.

Cordialement.

* pour ceux qui n'auraient pas tout compris, il y a les explications à la fin de l'article autrement me contacter par MP :))

BX a écrit:
-------------------------------------------------------
> Le cas soumis par Richard n'est pas du domaine de
> la réhabilitation quotidienne du dentiste
> lambda-BX.
>
>
>Encore moins pour moi, certains parlent de "beau cas", moi je vous les laisse.

Mais j'en ai eu des "caisses " de semblables. A chaque fois je fais le minimum car je ne me sens pas apte à résoudre ces problèmes. Je transmets.

Et la patiente:
elle est venue pourquoi?
sa motivation?
ses moyens financiers, et oui..

Etc...

>
>
>
>

tonio

12/07/2005 à 01h09

d'accord avec BX,

cela ne sert à rien d'élaborer de belles séquences de soins comme le fait vm, de discuter sur telle ou telle option thérapeutique tant que l'on retrouve pas des limites supra gingivales.

Dans ce cas, la position initiale des limites dentaires (juxta ou sous gingivales) imposent d'étudier le contexte paro AVANT tout projet de reconstruction.

Comment voulez vous clamper les dents pour faire l'endo ou pour pour coller vos onlays Cerec ou pas cerec?????????

je ne sais pas pour vous mais cela me saute aux yeux. Je n'envisagerais mon type de reconstruction qu'après avoir aménagé le parodonte plus favorablement. J'avais proposé l'élongation coronaire généralisée. BX me rejoint sur ce point.

Après, je serais plus tenté par les coiffes, le résultat vieillira surement mieux. Mais ce n'est que mon avis de jeune confrère...

Zorbeca, c'est sûr ces cas sont les plus difficiles mais ils permettent aussi de te sortir de la routine, non?

athos

12/07/2005 à 08h20

mais oui Richerd, va s y et ne te laisse pas décourager par la "complexité"

c'est un joli cas, de ceux qui font progresser car il touche a divers aspects de la pratique, c'est meme un cas passionnant

la motivation de la patiente et le pourquoi de sa consultation n'ont rien a voir avec la cause de ses problemes qui certainement ne lui apparait pas, et c'est ton job de l'appréhender et de la traiter...

on sait bien que tu va mener le navire au port, et comme plusieures voies sont possibles, se serait sympa de nous gratifier du suivi...

j'en suis encore à me poser des questions je ne suis pas du genre risque tout (les retour de bâton j'ai déjà donné)je suis plus que vacciné
je pense que je choisirais la solution la plus simple la moins traumatisante quitte à évoluer progressivement
je ne veux pas arriver à des situations destructives et irreversibles pour mon patient et le mettre dans une situation pire que dans laquelle il est actuellement
merci pour vos encouragements et votre aide

tonio a écrit:

> >
> Zorbeca, c'est sûr ces cas sont les plus
> difficiles mais ils permettent aussi de te sortir
> de la routine, non?
>
> tonio


C'est vrai, mais dans ma carrière j'ai toujours voulu faire uniquement ce que je savais bien faire, je connais mes limites techniques, donc je sais ce que je peux faire, et le reste je transmets.

Un tel exercice suffit à mon bonheur.

Mes amitiés

steph

12/07/2005 à 21h17

Un prof à la fac m'a dit un jour : "si tu ne te lances pas sur un bridge complet, comment veux-tu y arriver?"
Tu as raison Zorbeca, on ne sait faire que ce qu'on répète fréquemment, certainement pas le cas de bridges complets, mais faut bien se lancer un jour.
Et ton premier amalgame, il a bien fallu le faire.

PS: ouais c'est tiré par les cheveux comme comparaison.

tonio

13/07/2005 à 00h01

C'est vrai mon zorbeca, il faut connaître ses limites mais c'est grisant de les repousser...

J'ai terminé mon premier bridge complet il y a 2 mois et je suis en train de faire mon deuxième. C'est beaucoup de stress, de temps, d'énergie mais le sourire de la patiente est la meilleure récompense, non?

Je n'en retire aucune fierté. Je ne crois pas que faire des bridges ou des couronnes soit la solution miracle. J'essaye simplement de trouver la solution la plus agréable et la plus durable à mes patients en fonction du contexte clinique. Et cela passe plus par de la fixée plutôt que de l'amovible, on est d'accord.
Je tirerais par contre une grande fierté si j'amenais un jeune patient à l'âge adulte sans caries ni soins dentaires avec un bon articulé. C'est cela qui m'apporte le plus de satisfaction personnelle!

Bien amicalement à mon breton préféré!

Pier

15/07/2005 à 00h12

Richard a écrit:
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> à priori mais je vais plus préciser et demander
> l'avis d'un ostéopathe ,toutefois cette patiente
> ne présente pas de signes cliniques de problèmes
> d'atm, de cervicalgies ,de lombalgies ou de
> bassin bloqué elle à l'air très bien et semble
> s'être adaptée à sa situation
> >
>Il ne faudrait pas malgrè tout que c'est quand même le patient qui trinque quand le résultat de l'expérience n'atteint pas les limites de ce qui avait été envisagé et que c'est le praticien qui est en permanence sollicité par le patient quand ce résultat va à vau l'eau.
Pourquoi vouloir modifier la DV si comme tu le dis elle est adaptée?
Les procès alvéolaires sont-ils saillants et marqués?
Auquels cas, cela confirmerait l'adaptation.
Si il y a eu égression en même temps que usure, les modifications de DV risquent d'être catastrophiques.
De toutes façons, n'oublie pas que quelque soit la solution que tu choisiras, ce sera la bonne mais tu en seras responsable.
Alors je suis assez de l'avis de ZORBECA, si tu dois tenter quelque chose, tente le sur un cas moins complexe, au moins tu dormiras tranquille, et je pense le patient aussi, plutôt que de te lancer dans quelque chose que tu ne maitriserais pas bien.
Bon courage et bonne chance.

PS:Y a T il des rysalyses de racines? OU des calcification de canaux?

Richard, ton patient a une occlusion physiologique parfaite: il pourrait servir de modèle d'"occlusion naturelle" de l'homme en remplacement de la CL1 d'Angle, qui est un artefact de la civilisation. Et toi, moi les autres patients, avec nos cuspides nous sommes anormaux (pas forcément pathologiques).
Ca été démontré par des travaux plus que sérieux, mème si ça heurte le sens commun.
Par ailleurs plusieurs auteurs on bien constaté qu'à la base des pb occluso, ortho, et mème caries et ortho, il y a la non usure physiologique due à l'alimentation cuite et molle, une relative nouveauté chez l'homme.

Ca ne veut pas dire qu'il ne faut pas le relever, histoire de lui redonner de la matière à user pour 20 ans, mais à mon humble avis, reste ds son schèma de faces occ plates et mets lui un matèriau usable (du compo, du targis..).

Encore qq chose: ce qui saute aux yeux pratiquement toujours ds ce genre de cas, c'est la courbe de Wilson (Monson) inversée: ce qui veut dire que l'usure n'aboutit pas du tout à une occlusion balancée, et qu'une fois de plus la nature se fiche royalement de nos théories.
A+

merci à vous Pier et gül pour vos avis éclairés sages et pragmatiques , on sent les praticiens "expérimentés".
Je dois dire que je partage assez bien vos avis
En effet Pier comme toi je ne suis pas du tout persuadé que l'on puisse modifier significativement la dv car à mon sens il y a eu usure et égression compensée et pour répondre à ta question il ya bien sûr des calcifications pour ce qui est des rysalyses des racines c'est moins net.
gül je te rejoins aussi quand tu dis qu'il faut lui redonner de la " matière à user" c'est pourquoi mon propos était de demander l'avis aux experts du collage ce que je pensais faire dés le début et ton terme "matière à user" tout à fait approprié me conforte dans l'idée qu'il faut utiliser du composite.
qu'il est bon de pouvoir échanger des avis et de partager son experience en toute simplicité, entre amis
merci à vous tous

Pier

16/07/2005 à 10h14

De rien.