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Une idée ?
23/08/2005 à 12h11
Melle D., consulte en urg. mardi 16 pour douleurs sur 12, porteuse d'un compo assez dégueu.
Palpation percussion, tout est bien positif... Le froid est moins parlant... Je prends le cliché (01.jpg).
Mon diagno devant ça c'est nécrose pulpaire... Et au vu de la douleur à la perc axiale, j'ouvre la dent et je laisse ouvert...
je la revois le merc 17 (j+1) la douleur est passée, ça va mieux. J'anesthésie à bloc, j'entre la lime et elle saute au plafond. Anesth intra pulp, marche pas. Je determine la douleur à qq mm de l'apex (02.jpg)
Je mets un racleur et tire un peu violemment, je sors une bonne pulpe verte maronnasse fibrosée en forme de canal... la patiente a eu bien mal sur ce coup là... avec pourtant deux carpules d'anest.
Je mets un CaOH, coton cavit, la renvoie...
j+2 elle revient en urgence (grrr!) douleurs +++ sur la 12 j'ouvre au satelec tout de suite soulagement... évidemment me direz-vous. Bon, alors je lui propose qu'on en finisse... anesth béton et à nouveau douleurs... je veux bien croire à la poche de gaz mais là quand meme... impossible de progresser...
Je laisse ouvert deux jours de plus... et je mets sous atb (parce que bon, j'ai évité jusque là, mais il semble que le drainage ne se fasse pas tout seul)
j+4 je referme simplement, la reconvoque à j+8.
Elle m'appelle aujourd'hui (j+7) et demande à me voir en urg ce soir, elle a trop mal depuis 2jrs.
(prtant, déjà 4 jrs d'atb)
Où me suis-je planté ? Avez-vous une suggestion ?
23/08/2005 à 12h11
heu... les images
sandra.d.01_ovqxic.jpg
sandra.d.02_uewibi.jpg
23/08/2005 à 12h23
comme c'est trop chiant de trainer par à la suite des nécrobioses, puis des nécroses puis des infection periapicales, a l'ouverture, lors de la premiere séance, il faut pénétrer, si douleurs, il faut anesthesier et faire l'endo: c'est un des rares cas ou le tire nerf rend service, tu aurais extirper une pulpe encore un peu structurée et aurais su pouvoir faire l'endo sans suites...
désormais tu te vois obligé d' "accompagner" en croisant les doigts pour que ça se remette rapidement, a la deuxieme séance qu'est il sorti du canal? plus de filets nerveux (sauf a l'apex) puisque tu a extirpe une pulpe quasi complete, un écoulement?
23/08/2005 à 12h44
mac: anesth il est vrai pas indiqué, mais les vibrations de la turbine la faisait souffrir visiblement... anesth. un peu de confort, je l'avoue...
athos: aucun écoulement... à la radio je ne vois meme pas le début d'une collection...
quand à l'anesth en premiere séance, ok, mais ici elle a mal MEME apres anesth.
Je suis un peu paumé, et elle vient ce soir...
23/08/2005 à 13h05
oui, j'imagine...
on est paumé car on a perdu ses repères, alors on accompagne en fonction du tableau...faut que le ligament se retape, faut que le canal s'assainisse jusqu'au bout...
actuellement les douleurs sont dues aux germes pour le canal voire le peri apex,et aussi peut etre a des "restes" de filaments nerveux a la penetration,, et a la mega arthrite au niveau du ligament...
vois comment ça se présente, fais la part des choses sans trop te fier les yeux fermés a ce que la patiente dira,
pour le ligament quoi d'autre que de sous occluser et mettre au repos en la prévenant de se mefier au repas, pour le canal bin tu y a pas faudra bien le stériliser, pour le peri apex ça va devenir chiant, a la limite l'atb devra agir sur les anaerobies (pyostacyne 10jous)
pourquoi y disent rien les autres?!!...
23/08/2005 à 22h11
oui bah deux secondes !!!
Elle vient donc de partir.
Sans anesth...
J'ouvre la dent ôte le coton et là chbouaf ! le torrent de sang, genre l'ascenceur de Shining... bon j'exagère mais je me dis "ouais youpi ça draine"
J'entre la lime, doucement, locapex bip bip biiiiiip impec à la longueur sans sensibilité...
HeroShaper -> Bleu à la longueur, impec, séchage, impec. Je prépare le zoe, le lentule doucement, j'ai décidé d'obturer tranquillou sans pression... mais bon, le cône qui glisse dans la dent il pousse... et là... la patiente s'arque, ses yeux s'emplissent de larmes... j'attends deux secondes, je lui demande si ça passe... et non...
grrrrrrrrrrrrrrrr !
Je remets le hero shaper pour virer la pate, irrige irrigue, irrigue, racle racle... "oh ça va mieux"...
Je me range donc de ton côté, athos, je la mets sous Pyo pour 10 jours, basta on se revoit quand je rentre de vacances...
Elle m'aime encore, mais elle aimerait bien qu'on passe à autre chose. Sa 14 par exemple.
(ps: me charriez pas, je suis le seul au monde à avoir des clamps en céramique alors ils ne se voient pas, ok ?)
sandra.d.03_acrccj.jpg
23/08/2005 à 22h19
une rose pour Sandra!!!
tu es jeune surement pour connaitre, c'était une chanson pour la drague...
23/08/2005 à 22h52
En toute sincérité, ldl, on ne ferait pas mieux que toi. Peut etre, si tu ne t'en sors pas a ta "rentrée des classes", incision, curetage périapical et obturation définitive le tout dans la meme séance et prolongation 5 jours AB.
Si l'anesthésie est toujours difficile dans un contexte de péri apex infecté, en plus de la para apicale, faire intra septale mais les paros n'apprécient pas car parfois récession gingivale a la clef.
Vraiment et je persiste et signe un coup de QS (en plus de la paraap.) a 3 mm de la ligne muquo gingivale et c'est du Mozart.
Mais peut etre auras tu eu une guérison périapicale et tout sera normal.
Cas difficile de toute facon; bon courage a toi et félicitations à Sandra qui a l'air d'une patiente "bien".
24/08/2005 à 00h18
LdL a écrit:
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> Je remets le hero shaper pour virer la pate,
> irrige irrigue, irrigue, racle racle... "oh ça va
> mieux"...
>
> Je me range donc de ton côté, athos, je la mets
> sous Pyo pour 10 jours, basta on se revoit quand
> je rentre de vacances...
>
Et dans le canal?
24/08/2005 à 09h51
rien
nada
open
3 fois que je ferme, 3 fois que ça fait mal...
26/08/2005 à 00h29
T'as mis en sous occ? T'as verifié que ça n'a pas remonté?
26/08/2005 à 01h34
LdL, je compatis à tes malheurs et comme toi je sèche.
Cependant je me permet quelques remarques qui feront peut être avancer le schmilblick.
LdL a écrit:
-------------------------------------------------------
> Melle D., consulte en urg. mardi 16 pour douleurs
> sur 12, porteuse d'un compo assez dégueu.
> Palpation percussion, tout est bien positif... Le
> froid est moins parlant... Je prends le cliché
> (01.jpg).
> Mon diagno devant ça c'est nécrose pulpaire...
Là on peut hésiter entre parodontite apicale et abcès. Comme tu as une douleur à la palpation on va plus partir sur l'abcès.
> Et
> au vu de la douleur à la perc axiale, j'ouvre la
> dent et je laisse ouvert...
Là tu aurais pu passer une bonne séquence de limes , en dépassant un peu avec la k10, et en irriguant +++ avec l'hypo.
> je la revois le merc 17 (j+1) la douleur est
> passée, ça va mieux. J'anesthésie à bloc, j'entre
> la lime et elle saute au plafond. Anesth intra
> pulp, marche pas. Je determine la douleur à qq mm
> de l'apex (02.jpg)
Sur ta première radio on ne voit pas d'image à l'a pex radio, mais par contre on a un soupçon d'image dans un éventuel canal latéral sur le "versan mésial" du tiers apical. Je ne sais pas si c'est un délire mais on pourrait peut être supposer que la nécrose se soit faite au niveau de ce canal latéral et que la portion du canal qui va jusqu'au dome radiographique soit encore vivante et dans un état d'inflammation conséquent, d'où la douleur sur la deuxième radio avec ta lime. En admettant que l'ouverture de la dent ait provoqué une modification substantielle de la flore et une flambée du tout, ça peut peut être se supposer (?).
> Je mets un racleur et tire un peu violemment, je
> sors une bonne pulpe verte maronnasse fibrosée en
> forme de canal... la patiente a eu bien mal sur ce
> coup là... avec pourtant deux carpules d'anest.
> Je mets un CaOH, coton cavit, la renvoie...
Là dommage que tu n'ais pas pu faire le traitement entier. Etait-ce un problème de temps, ou avait eu un suintement ou autre indice qui t'a fait repousser le traitement ? Parceque la phase CaOH, de nombreux endodontistes pensent qu'on s'en passe très bien.
> j+2 elle revient en urgence (grrr!) douleurs +++
> sur la 12 j'ouvre au satelec tout de suite
> soulagement... évidemment me direz-vous. Bon,
> alors je lui propose qu'on en finisse... anesth
> béton et à nouveau douleurs... je veux bien croire
> à la poche de gaz mais là quand meme... impossible
> de progresser...
Là je n'étais pas à ta place, donc je ne connais pas les conditions exactes, mais as tu essayé de bien irriguer à l'hypo, de te concentrer sur la préparation coronaire pour faciliter la progression de l'hypo (et la poursuite de ton traitement ?)
> Je laisse ouvert deux jours de plus... et je mets
> sous atb (parce que bon, j'ai évité jusque là,
> mais il semble que le drainage ne se fasse pas
> tout seul)
> j+4 je referme simplement
Là ça n'a pas dû être super super, tu as dû enfermer tous les méchantes bactéries qu'elle avait accumulées pendant le temps que tu l'avais laissée ouverte.
, la reconvoque à j+8.
> Elle m'appelle aujourd'hui (j+7) et demande à me
> voir en urg ce soir, elle a trop mal depuis 2jrs.
> (prtant, déjà 4 jrs d'atb)
As tu prescrit le bon antibio ? Je pense que ça n'a pas dû être génial de jouer au petit jeu dent ouverte dent fermée dent ouverte, tu déséquilibre la flore puis la referme pour bien la faire bouillir, tu passes d'anaérobie à aérobie puis re- anaérobie, etc...
>J'ouvre la dent ôte le coton et là chbouaf ! le >torrent de sang, genre l'ascenceur de Shining... >bon j'exagère mais je me dis "ouais youpi ça >draine"
Et quand on regarde la radio 3, on voit que là c'est sûr tu l'avais ton abcès !
>HeroShaper -> Bleu à la longueur, impec, séchage, >impec. Je prépare le zoe, le lentule doucement, >j'ai décidé d'obturer tranquillou sans >pression...
Là c'est peut être un peu chaud d'obturer le jour même alors que tu viens juste d'avoir l'ascenseur de Shining ! Je sais que certains sont pour le traitement ONE STEP coûte que coûte même sur abcès, mais avec une situation comme celle que tu avais, avec un écoulement spectaculaire, une préparation terminée et la patiente sous antibio, tu ne risquais pas grand chose à attendre la séance suivante, en plaçant une obturation provisoire bien étanche.
Maintenant, je ne fais que refaire l'histoire, et c'est sûr que je n'aurais pas aimé être à ta place.
26/08/2005 à 04h26
Ldl, il y a une succession de petites erreurs. Il ne fallait pas laisser la dent ouverte puisque pas d écoulement et mettre directement sous AB. Dommage que tu n aies pas fait la dévit à la première scéance.Lors de la deuxième sceance , tu essayes une intrapulpaire : cela ne marche que lorsque la pulpe est intacte donc à la première scéance. Après c est très rare. Tu mets du CaOH qui est aggressif de par son ph. Donc augmentation de la réaction inflammatoire , d ou prostaglandines d ou anesthésie impossible. J aurais mis de la CHX dans le canal et AINS.Fais attention de ne pas irriguer trop fort car les douleurs postop c est souvent l hypochlorite dans le périapex.Pour ton cas j aurais prescris de la clindamycine pour sa bonne pénétration osseuse.
28/08/2005 à 15h26
j'ai dû perdre tous mes neurones pendant les vacances, ou bien Altzeimer me fait un clin d'oeil, (tiens au fait , tu connais son prénom, à Altzeimer?, si non inquiète toi...te demande le moi, je l'ai appris par coeur!) bon, disé-je c'est quoi le CHX ?
merci, je ne suis pas à l'aise avec les abréviations!
28/08/2005 à 15h34
anrom, alois n'aime pas beaucoup le thé, j'en suis persuadé.
CHX est à priori l'abréviation de chloréxidine. micara, champion ou championne du monde par ailleurs, en tout domaine, parvient , en irrigant fort, mais alors très fort, à envoyer dans le périapex de la chloréxidine qui se transformr en hypochlorite pendant le voyage, c'est connu.
sacré(e) micara.
ps: micara, dis nous si tu es fille ou garçon, ça abrègera les messages.
28/08/2005 à 15h37
Je sais pas si c'est il ou elle en tout cas d'après son mail, il ou elle est belge, décidement...
28/08/2005 à 17h04
enfin, pour une fois qu'il ou elle condescend a vouloir rendre service...
c'est vrai, par rapport a ses posts habituels, il ou elle m'a semblé là presqu'euphorique!!!
28/08/2005 à 17h09
micara Ecrivait:
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> Tu mets du CaOH
> qui est aggressif de par son ph. Donc augmentation
> de la réaction inflammatoire
Le CaOH qui provoque une augmentation du pH s'oppose plutôt à la réaction inflammatoire.
28/08/2005 à 19h57
alhoun, sorry, , j'ai mis du thé pour Aloïs, ce devait être :ALT à L'alzeimer;Ouf ouf ouf Rire bête !!