CMU

Bill: j'ai un seul prothésiste et pas un "pas cher", qui me fait TOUTE la fixe. Je ne lui ai même pas demandé de "tarif" pour les CMU et je m'en sors quand même (cf autres interventions sur organisation et selection patients). Pour moi aucune différence de soins ou prothéses, CMU ou pas. Par contre, certains actes non prévus sont à régler "en plus" et donc pas toujours réalisés (mais sur patients non CMU ça arrive aussi de faire l'impasse sur certains traitements, sinon on poserait tous 600 implants par an et 1000 coiffes céramique pure...), seule concession à la rigueur "scolaire" certaines étapes sont sautées si le cas le permet (biscuit/céram finie en direct ou facettes direct terminées).

Apprends à gagner du temps sur tous tes patients et tu gagneras globalement plus de sous, rendant même les prothéses CMU quasi rentables. Selon mon syndicat (FSDL), selon aussi les conférences de management que j'ai suivi, mon exercice ne peut être rentable (de même que "tarif sécu" en général ne peut pas l'être) ou alors de faire de la M... à la chaine. Je pense m'être démontré que c'est faux et que, moyennant une organisation contraignante (il faut rester vigilant et c'est un peu usant à la longue), on peut gagner sa vie honnétement dans ce boulot en respectant ses patients et soi même.

Quelques "trucs" pour me rendre la vie plus facile: taille, provisoire et empreinte dans la séance. J'utilise moules préformés (provident) pour provi+résine auto unifast de base, le temps que provi soit polymérisé et ajusté le saignement a disparu, de toute façon je m'en fous car je prends mes empreintes aux hydrocolloïdes qui sont totalement hydrophyles. L'avantage des hydro c'est que ça coute rien en matos (sauf investissement de base "bouilloire" mais qui peut t'être offerte si tu achétes grande quantité d'alginate et de carpules hydro et qui en plus peut servir à préchauffer anesthésiques), et que c'est d'une précision diabolique, en plus l'empreinte "prends" en moins d'une minute quand tu maitrises bien. Seul inconvénient: pouvoir la couler dans l'heure. Mon labo est à 300 m du cabinet mais rien t'interdis de t'équiper un petit poste de plâtre (j'ai bricolé un vibreur avec une boite de peinture monocouche mate "carrefour" et un vieux vibreur à amalgame posé dedans: ça marche du feu de dieu et ça m'a rien coûté..., un confrére m'a avoué utiliser un vibro "planté" dans le bol à plâtre et ensuite sous l'empreinte)
Pour le provisoire: tu remplis le moule, tu mets sur le moignon, tu fais serrer les dents et tu as dent jolie comme tout en 2/3 minutes, tu prends la peine de rebaser les limites périphériques avec résine trés fluide une ou deux fois pour avoir un bon bourrelet qui éloigne gencive de la dent et tu fais des rajouts en proximal pour bien caler entre les dents adjacentes et éviter les bourrages alimentaires. La fois d'aprés tu as un moignon bien net et lisible pour essayer ta coiffe ou faire l'empreinte si tu utilises technique non hydrophyle (j'ai utilisé silicones jusqu'à l'année derniere). En plus, si ton provisoire est bien calé, pas besoin de ciment provisoire dons pas de temps perdu à "nettoyer" le moignon pour les étapes suivantes; pour éviter les "odeurs" je scelle à l'hydroxyde de calcium entre deux déances (c'est soluble dans l'eau et ça part avec la souflette) ou je dis au patient de l'enlever pour se brosser et de le resceller au dentifrice à chaque fois.
Quand j'y pense, je tailles une légére rainure verticale vestibulaire sur mon moignon pour repositionner facilement provisoire et coiffe.

Cerise sur le gateau, si provisoire tient sans aucun scellement tu peux être sûr que ta coiffe tiendra admirablement san être obligé d'utiliser colle composite (pense au jour où il faudra la desceller au cas où.....).

Ah oui: j' utilise porte empreintes non perforés rétentifs (plus précis), pour le "mal au coeur", il m'arrive d'utiliser PE du bas pour empreinte maxillaire (on n'a pas besoin d'une empreinte du palais et du larynx pour faire une bête coiffe).

Dent vivante: pour éviter sensibilités post taille, je passe de l'adhésif composite photo dessus pour étanchéifier le tout, c'est royal. Et je scelle en définitif au verre ionomére ou pour quelques semaines en provisoire avec un eugénate (l'IRM est pas trop mal) avant le définitif.

Bridge provisoire: coiffes provisoires+ tu te prépares le nombre de dents inter nécessaire dans moules indépendants sur ton plan de travail (tu peux aussi utiliser dents du commerce pour mobile). Tu réalise deux box proximales sur les provi piliers, tu perces les inter dans la longueur ou bien tu fais une rainure longitudinale, tu enfiles un renfort métallique de la longueur appropriée dans les trous, tu vérifies que tout rentre en place (rectifications à prevoir au cas où), tu badigeonnes de résine et tu remets en bouche en appui sur les box et tu solidarises le tout. Le renfort métallique que je préfére est le trombonne de bureau amoureusement façonné à la pince Waldache mais tu peux aussi utiliser une "vieille" fraise fissure ou un tenon fibre blanc si tu veux 'plus joli". Quelquefois il est plus simple de solidariser inters/piliers à la résine seule et ENSUITE de réaliser rainure (disque carborandum large ou 4 disques montés ensemble pour avoir bonne largeur) dans laquelle tu places renfort, en faisant attention qu'il interfére pas en occlusion avant de le noyer dans la résine pour solidariser le tout.

Finition provisoire: j'ai racheté du matos d'occasion à un labo: un tour à polir avec brossettes/ponce et peau de chamois au "labo" et un Kavo K9 pour tout ce qui est dégrossissage et polissage "au fauteuil". Je lui ai acheté aussi "cocotte" à polymérisation résine, un pot de 3Kg de résine rose que j'utilises quand j'ai le temps de faire mes rep de mobile ( de moins en moins malheureusement...parceque j'aime bien ça).
Encore un truc pour la fixe: j'ai suivi un patient il y a quelques années pour lequel la seule vue du miroir déclenchait un réflexe nauséeux, inutile de te dire que empreintes étaient même pas envisageable en réve....Heureusement pour moi, il lui fallait juste une coiffe coulée sur 37. J'ai donc fait un provisoire et je l'ai envoyé au labo pour réaliser coiffe en direct comme pour inlay core (unifast est aussi calcinable).

Derniere idée qui me vient: il existe fil demi jonc de laboratoire trés gros qui peut servir à réaliser des barres linguales sur PPA résine sans nécessité de coulée (le fil est façonnable) et rendre le "dentier" plus sympa pour le patient ou éviter les réparations à répétition.

Alors elle est comment la "jeune consoeur" petit coquin d'Algi?

Algi

19/12/2003 à 12h57

Céline, ce n'est pas raisonnable, je suis marié.....

Sans rire: tu achétes les ingredients de la potion et tu essaie sur toi pour bien maitriser le truc (qu'a rien de sorcier je t'assures). Puiqu'on en est à parler de femmes: ma mixture est excellente pour accompagner les désagréments gingivaux liés à la grossesse, une fois par jour (sans la bétadine à part les 10 premiers jours) pendant les 9 mois.

Si t'es vraiment perdue y'a mon mail.

Cest bizarre c'est un syndicat hyper liberal pourtant et tu prends des CMU?????

A croire que je fais rien comme les autres...ceci mis à part, je suis pas d'accord sur tout avec eux mais dans liberal il y a "libre",êt même s'ils sont contre les CMU et la télétrans je suis plutôt d'accord avec leur discours en général et surtout pas du tout d'accord avec les autres. Comme seul tu fais rien avancer j'ai choisi le "moins pire" (je vais encore me faire plein de nouveaux amis avec ça, merci de la question piége...)

Algi tu me fais trop rire! Le coup du vibreur, chapeau...
Tu es le Mac Gyver de la dentisterie... ;-)

Plus sérieusement, je suis un peu plus vieux que toi dans le boulot et j'ai peut-être moins la gnaque... et surtout j'ai du mal à m'organiser, emporté -comme beaucoup de confrères- dans le quotidien d'un cabinet qui voit trop de patients...
Je sais que tout est une question de repenser la façon de travailler mais c'est dur de changer des habitudes qui fonctionnent malgré tout...
Mais je ne désespère pas, la période est propice aux bonnes résolutions, je vais réfléchir pendant ces vacances à une (mini) révolution dans ma façon de fonctionner.
Par contre, là où je ne suis pas d'accord avec toi c'est sur les cmu, je trouve anormal de faire payer 100 à l'un ce que l'on fait payer 200 à un autre : de plus c'est apporter de l'eau au moulin de ceux qui disent que nos tarifs sont trop élevés, la preuve, tu es rentable avec des tarifs cmu... CQFD.
Cordialement.

Algi, avec tout ce que tu donnes on devrait te rendre un peu: pour les hydroalginates sur des patients nauséeux, un vieux truc oublié: de l'eau bouillante, un baton de pàte de Kerr, tu fais un mur postérieur en pate tu essaye en bouche 1 seconde, il y a la forme du palais. Ca évite de prendre l'empreinte de l'anse du pylore avec et on est beaucoup plus compressif, tu as mème le joint périphérique. Si tu veux encore plus de compression, tu fais une butée antérieure en pate de kerr, tu fais essayer, et comme ça tu rentre ton PE chargé à grande vitesse jusqu'a la butée, plus de comprime.
Et, last but not least, mais suis sur que tu le fais, tu réduis un peu l'eau de l'alginate (2 mm plus bas ) pour avoir un alginate heavy body, tout aussi exact, d'ailleurs.
Pour les nauséeux pathologiques qui commencent à appeler Raoul avant mème de s'asseoir, 1 Nautamine 1 heure avant. ( Ne riez pas, on oublie souvent les évidences)
Et pour les nauséeux supersoniques, il faut y aller aux benzodiazépines, mais la il faut que le patient soit accompagné et ne conduise pas.
A+

Il parrait qu'une forte pression exercée sur les épaules pendant l'empreinte inhibe le reflexe nauséeux. Je n'ai jamais essayé, (mon assistante c'est pas Musclor). Comment peut-on explique çà. Perso la joue Primpéran.

Algi

20/12/2003 à 15h34

Pour gerber (tu verras bien le 31/12...) tu as tendance, avant le jet fatal, à "relever" les épaules. Le fait de les comprimer vers le bas inhibe le réflexe. J'y arrive sans aide, placé derriere le patient, tu tiens empreinte avec la main, et tu appuies sur les deux épaules avec tes coudes et le poids de ton corps (pas besoin d'avoir Schwarzy comme assistante donc...).

Autre truc: point d'accu niveau interincisif mandib, soit tu appuies avec le doigt soit tu plantes aiguille jusqu'à contact osseux avant intervention.

Homéo marche bien contre nausées.

A+

Le point sus mentonnier, avec l'angle du pouce fermé, c'est plus dur que le doigt, ça fontionne bien.

Malgré le fait que je n'ai pas eu, outre le mien, de vomi sur la blouse depuis 86, ces précieuse infos méritent un essai... je trouverai sans doute un volontaire le 31. Merci et bon WE.

Algi

21/12/2003 à 02h04

Quoi? Qu'apprends-je? Gulguch, toi "LE" gulguch, tu fais de l'accu?

Au fait, il est prévu à la nomenclature des actes médicaux un "D5" pour acupuncture (pauvres accu si c'est ça qu'on rembourse à leurs patients pour une séance compléte...et nous qu'on se plaint sans arrét.....).
Donc, quand je piques ou que je mets le doigt (l'ongle du pouce, pas mal non plus et pas oublier de tourner en appuyant pour stimuler le point et c'est de la "digitopuncture" que ça s'appelle, même) je me prive pas pour côter ce D5 en plus des autres actes (bien dire au patient qu'on lui fait de la "cuponcture chinoise plusieurs fois millénaire issue d'une longue traditions de bergers tibétains éleveurs de yaks" ou tout autre baratin qui l'impressionnera un max pour que si la sécu lui demande y s'en rappelle, cf articles sur les controles sécu°).
°: si tu le piques jusqu'au contact osseux, le baratin c'est pas la peine, y s'en rappellera tout seul...

Autre point digito interressant: juste sous le nez (celui qui tue chez les karateka...): c'est un point de réa rapide et simple, à faire avant de sortir la bombonne à 02 et d'appeler les pompiers, ou de mettre des claques au malaise vagal.

pour le D5, relis ta nomenclature; j'ai peur que tu n'extrapoles comme le provisoires cmu à 30€ ou les 2 radios 2Z4.
Le reste est OK.............

Algi

21/12/2003 à 11h50

Vais y aller, la relire...

Ps: provi à 30€ est pas nomenclaturé mais accepté/toléré par caisse bouches du rhône, vois avec la tienne.

O je n'ai jamais assez d'outils dans ma boite, je prend tout ce qui marche. Au moins la dessus on doit être d'accord. Je me sers mème d'un produit homéo, l'homeoplasmine, qui me sert à peu prés à tout, c'est dire.
A+

Algi

22/12/2003 à 16h07

La prothése CMU n'est PAS rentable, de même que les tarifs sécu opposables sur les soins, si réalisés selon les régles de l'art..., à celà rien à dire si tu fais QUE cà. Tout "ça" doit être intégré à un exercice de funambule avec le reste de son activité, délicat dosage de déontologie, de gain de temps, d'ergonomie, de tri des patients, de prise de tête et de vases communicants. Par vases communicants j'entends faire un peu comme robin de bois (attention!!!! non, pas s'habiller en collants verts et vivre dans la forêt au milieu de plein d'hommes, non non non...): prendre à un pour se rattrapper "de" l'autre qui m'a pas donné assez ( tu vois, tout est dans la nuance par rapport à Bobby of Sherwood).

D'autre part, il existe des textes qui légalement nous imposent ces tarifs et les patients qui vont avec, donc soit tu te suicides (soit tu les tues tous...), soit tu te fais un ulcére, soit tu fais une croix sur tes principes, soit tu te mets hors la loi, soit tu fais avec et essaie de rendre la chose faisable, voire agréable, en attendant mieux (ou pire?), ce qui n'exclue pas d'essayer de faire changer les choses.
Faire payer 100 à un et 200 à l'autre, c'est effectivement pas juste. C'est pas juste non plus de laisser crever de froid des gens dans la rue alors que M. Vivendi part avec au moins mon chiffre + le tien + celui de 2 ou 3 autres sur une vie de carriére comme indemnité de départ alors qu'il a planté son entreprise...C'est pas juste que TA femme soit pas Adriana karembeu (pas QUE la tienne Bill, je m'adresse ici au lecteur en général...comme San Antonio...) et c'est pas juste que je sois pas immortel et champion du monde de surf, c'est pas juste que les petits africains meurent du Sida parceque les labos qui nous paient des restos sont des enflures qui en plus de ça ont travaillé avec les nazis pendant la guerre et font des essais thérapeutiques sauvages sur les petits nenfants nigérians pour traiter les notres, c'est pas juste que la sécu s'oppose aux dépassements d'honoraires qui lui coutent rien, c'est pas juste non plus que chez moi elle soit d'accord (même si ça m'arrange bien), c'est pas juste que soient exclus de la CMU les petits vieux et les handicapés adultes qui gagnent moins que le RMI, c'est pas juste que PSG soit passé devant l'OM, c'est pas juste que vos femmes aient mal à la tête (sur ce sujet mieux vaut pas être trop personnel, "vos "me parait plus consensuel que "ta"). C'est pas juste mais le monde est comme ça.

Donc, moi qui ne suis ni Robois des Bains ni Caliméro, j'ai décidé de faire avec, même si je suis pas d'accord, de faire avec et même mieux, de faire que ça marche, question de survie et de bête confort matériel. J'exerce dans un quartier où au moins 50% de la population bénéficie de la CMU et j'ai CHOISI de bosser là parceque j'y suis né et que j'y vis encore et que j'ai pas envie de faire 50 bornes tous les matins pour aller bosser....mais je suis pas Mére Théréza...Certainement aussi question de fierté teintée de machisme, d'égo surdimensionné et de suffisance auto satisfaite, on m'a déjà fait remarquer que je suis pas assez humble, ben c'est sans doute vrai..

Je vous "mime" comment j'ai commencé mon activité de jeune installé frais émoulu de la fac à qui on vient d'expliquer "les choses de la vie" (non, non, pas celles là, celles là j'avais essayé avant de sortir de la fac, enfin, quoi...):

-"Ah bon" (air étonné)?
- "Travailler correctement pour ces "gens là" c'est pas possible (air consterné)?"
- "Si je le fais quand même alors je gagnerai pas correctement ma vie et je serai la risée des confréres du monde entier et la honte de mes enfants (air catastrophé)?"

- "Et ben on va ben voir ce qu'on va voir.....je vais vous montrer moi, non d'un pt'it caribou!!! (air ce que tu veux, c'est toi qui m'imagines alors fais un effort...)"

Ca m'a pris presque dix ans pour leur montrer mais bon...

D'autre part, je suis malgré tout assez content et fier du principe de la CMU: ces patients peuvent enfin accéder à des soins corrects et quasi complets et c'est un réel progrés social pour EUX. Resterait à ce que la sécu donnes tarif CMU revalorisés correctement comme tarif de base pour toute la prothése, pour tout le monde et que dans la foulée les actes de soin soient pris en charge à leur juste valeur et ce serait un réel progrés de chiffre d'affaire pour NOUS. On peut toujours réver non?

Tiens j'y pense, jai encore le temps, je vais écrire au Papa Noël pour lui demander tout ça et puis aussi de faire tomber le vent qui m'empéche d'aller surfer sur la mer et m'obliges à rester là à surfer sur le net et à embéter les confréres avec mes élucubrations, et puis aussi une Adriana "en vrai" pour tous les dentistes du forum et un titre de champion pour l'OM et la relégation pour le PSG, et puis la pécole et les bras courts pour Mattéï (c'est une maladie terrible que je vous expliquerai plus tard)°.

°: et puis non, tiens, je vais faire comme l'autre là, le cecsmiste, avec son bouquin d'ortho connu de seulement trois personnes dans le monde entier (l'auteur, l'éditeur et "lui"°°), un concours... Si vous trouvez, je vous donnerai les recettes de cuisine à l'huile essentielle et si vous trouvez pas je vous donnerai plus rien..., même pas la réponse.

°°: rien de personnel, au contraire (et là je suis sérieux):même si tu es un peu "rigide" sur ta formation de spécialiste attaqué de toutes part (quoi que si vous étiez pas rigides vous auriez fait le "cecsmou", non?...) tes intervention et ton approche sont pertinentes, interressantes et plutôt à ton honneur (là c'est comme si j'avais reconnu publiquement que les buts du PSG reçus l'année derniére étaient mérités, t'imagines l'effort?).

Allez, planchez bien et à plus.

Algi

22/12/2003 à 17h55

Acupuncture (après 3 séances) K5 9.60€
Acupuncture (3 premières séances) K6 11.52€

Copié collé de la nomenclature générale des actes médicaux. Donc effectivement c'est plus D5 et je sais pas si on peut côter des K, nous les simples "dentistiers" (c'est comme ça que nous appelle un copain médecin, spikiatre de son état). K égale-il D, suffit-il de transposer lettre clef (et vice versa comme dirait Pierre DAC)? et alors ce serait D6 3 fois et D5 ensuite? si quelqu'un a la réponse...., Albert, peut être qui impose d'être utile ET constructif ET sérieux ET SURTOUT sans états d'âme (ahlala, dans quel état j'erre, dit mon âme).

Algi

22/12/2003 à 18h21

Merci Sboub et bingo!!! K vaut bien D (je suis allé vérifier que c'était toujours bon...)et donc je coterai dorenavant D6 pour 3 premieres séances d'accu. Comme je fais pas des "séances" mais un acte indépendant à chaque fois ce sera donc D6 à chaque fois. Encore merci et profites-en toi aussi, y'a pas de mal à utiliser correctement la nomenclature, c'est même un devoir déontologique que de faire rembourser ses patients du mieux que l'on peut.

Content, Albert? et puis t'as vu je me suis bien tenu poil au....

Algi

22/12/2003 à 19h11

Radios: méa culpa et donnez moi le fouet: il est bien pas possible de faire deux Z6 de la même dent dans la même séance même (que de mêmes!!!) si c'est pour une endo. Donc je ferai et coterai radio de controle la fois d'aprés, tant pis, c'était pourtant bien essayé....et continuerai de coter "HN, 8€" les radios lime en place et autres essayages du maître cône.

Au fait: il existe une cotation sécu pour la mésothérapie (le fait de "placer" une micro dose d'un principe actif avec une injection trés locale). Donc est de la mésothérapie le fait d'injecter un antiseptique/antibio ou un antiinflammatoire au fond d'une poche, le fait d'injecter un produit au fond d'une racine pour atteindre le périapex, de même les infiltrations musculaires semblent "coller" à cette définition (quoi que la cotation existe à part entiére, je crois bien, mais seulement si la voie d'abord est cutanée, ???).
Idem que pour "D5 acu" si un d'entre vous a l'info.....sur mésothérapie et sur infiltrations.

je pense que la nomenclature et ceux qui la font respecter ne connaissent pas la transitivité. Si je me paie une voiture de couleur vert foncé ; toutes les couleurs ne sont pas foncées. kiki ne veut pas dire didi ; tu extrapoles encore en "décrétant que K = D . C'est ton choix, mais je pense qu'au train ou vont les choses, tu devras un jour justifier ta facon de penser à un dentiste conseil sans humour....

Faire "cracher" la nomenclature en cette période où les contrôles d'activité se multiplient, c'est dangereux. Tout le monde n'a pas la chance de dépendre du contrôle dentaire de Marseille!