occlusion

Algi

23/04/2004 à 11h15

Ca fait 10 ans que je fais de la kinesio et j'ai quasiment "de suite" travaillé en non verbal....(Pal va aimer...). Suite à rencontre avec un confrere kinesio (lors de confernce Charon) j'ai "remis ça" en 99/2000 et le déclic c'est fait là...plus eu peur d'aller voir dans l'émotionnel (travail sur moi d'abord...) et ensuite formation SB, Planas et Gerber et aquisition laser et depuis que (?) du bonheur....


Concernant ma gueulante au sujet des meulages, c'est que vu le contenu du post initial (souffrance pulpaire) ta proposition de "meuler" pouvait se comprendre comme une proposition de mettre la dent en sous occlusion ce qui, tu en conviendras, n'est pas la meilleure chose à faire. Sachant que peu de nos confreres connaissent les protocoles de meulages selectifs "planassiens" ou "gerberiens " (identiques) y'avait de fortes chance qu'ils comprennent mal (ce que d'ailleurs j'ai fait, de mal comprendre..).

Difficile de se faire comprendre sur un forum....d'où ma proposition de se rencontrer "en vrai".

Algi

23/04/2004 à 12h16

Namur? Magnifique, je ne connais pas le plat pays et j'irais volontiers faire un tour outre Quievrain (c'est la bonne orthographe?). Donc, trouve nous un hotel sympa à proximité de ton cabinet, on se dit qu'on fait ça vers septembre (il fera encore beau?), le temps de s'organiser, et on se bloque un petit week end sympa. Mon mail est dispo, à vos claviers....

Si autres destinations proposées, faites vous connaitre....(Je suis prét à vous acceuillir à mon cabinet si ça vous tente de venir au soleil).

Algi

23/04/2004 à 12h19

Concernant Clausade y'a kif kif avec dentosophes et cales compo, y'a kif kif avec montage articulateur technique Gerber et "remontage ocllusion" et si derriere on régle + finement avec les épaules, c'est du béton..., tout ça se rejoint et c'est tant mieux.

isaïe,
dans un post, tu souhaite pouvoir étendre ton étude avec les stats d'autres praticiens pour éliminer le facteur opérateur. As tu une fiche de questionnaire standardisée que l'on pourrait utiliser pour noter les résultat de la même façon ?

PS à visé personnel : pour ton cobaye, cela a diminué les acouphènes ?
ce symptôme n'est pas décrit dans tes stats.

Les effets cliniques sont excellents sur maux de tête en tous genres et problèmes musculaires et articulaires (de la tête aux pieds), l'aspect mécanique suffit, à mon humble avis de dentiste généraliste, à expliquer les résultats: contraction asymétrique= pincement articulaire asymétrique (les paresthésies des doigts que j'ai rencontrées partent assez facilement par exemple)
Pour les autres effets comme sur eczéma, modifications des règles, etc... l'aspect musculaire ne suffit pas. C'est dans le but de montrer que des modifications biochimiques se produisent qu'il faudrait pouvoir étendre les analyses de sang et d'urine et augmenter le nombre d'analyses.
Au début, j'ai essentiellement travaillé sur mes "vieux" patients que je connais depuis parfois 23 ans et si un dépressif me dit tout à coup qu'il arrête ses anti dépresseurs pris depuis 10 ans et que le psychiatre l'a constaté et l'y encourage, je pense que scientiquement parlant on ne peut pas exclure l'effet "sym ou empathie", d'autres se détendent, disent qu'ils sont moins anxieux, etc... Il n'y a pas de critères objectifs pour évaluer ces effets sinon peut-être un jour la quantité importante de cas. Il faudrait que le nombre de cas rapportés indique qu'il faut commencer une recherche sérieuse dans cette direction.
J'ai un tas de personnes qui se disent transformées depuis cette corrections, mais est-ce que c'est objectif? Ce n'est en tous cas pas mesurable.
Dernière constatation sur trois sinusites maxillaires chroniques (orl depuis plus de 10 ans, allergies respiratoires, nez bouché 14 jours sur 15): abondant saignement nasal le lendemain de la correction avec des peaux et des glaires puis nez dégagé depuis 1 bon mois, voir si ça va durer et ça ne fait que 3.
Dernièrement: patiente ménopausée depuis 8 ans mais bouffées de chaleur et extrasystoles en permanence depuis une dizaine d'années, médecin et cardiologue ne voient strictement rien après examen approfondi et ne souhaitent rien prescrire. Dents en intercuspidie maximale, contraction du bras gauche de 3 cm, point responsable cuspide disto-linguale de 47, il y a contact sur les 2 cuspides vestibulaires (appui), j'ai supprimé le contact sur la cuspide guide (interférence en latéralité de toute manière, les vrais occluso ne m'en voudront pas), symétrie posturale immédiatement retrouvée et je continue et je vous tiens au courant de l'évolution, mais comme dit Algi il n'y aura probablement pas mort d'homme.
Mon but n'est donc pas du tout l'occlusion de rêve et les canons académiques, que les occlusodontistes me pardonnent. Pour moi, ces points de contact sont une boîte de Pandorre, un écheveau de points d'appui, de forces probablement indéchiffrable. Mais l'effet à distance est mesurable dans les bras entre autres (100 microns invisibles vont donner 3 cm flagrants).
Si certains voulaient effectuer des analyses biologiques, je recommande de trouver des patients strictement sans médicaments, de faire une analyse avant de commencer et une dès que la symétrie posturale est stable. Attention aux sexe féminin qui présente des variations hormonales liées au cycle, il faut faire les prélèvements au même moment du cycle.
Il faudrait aussi définir des critères acceptables d'efficacité. Les réactions des patients sont parfois très variées: cela va de "je veux vous embrasser les mains, ma vie a basculé" à "ah oui c'est vrai, maintenant que vous m'y faites penser, c'est vrai, je n'ai plus de maux de tête"
Je conseille aussi de faire très attention aux patients sous bêtabloquants (souvent prescrits en traitement de fond des migraines, à noter que normalement il faut les arrêter après 6 mois s'il n'y a pas d'effet positif, mais ce n'est pas notre responsabilité), il faut les mettre en garde, ils risquent fort de se retrouver en hypotension, il faut les renvoyer chez le médecin prescripteur (je vérifie moi-même leur TA) après l'obtention de la stabilité.
Dernière remarque, ça fait du bien de pouvoir rencontrer des professionnels ouverts.
PS acouphènes
On a eu de large périodes d'amélioration notamment dans la suppression des vertiges associés mais aussi des récidives qui ont toujours correspondu à un déséquilibre postural et à un autre phénomène: quand je couche le patient, sa voix devient celle d'un enrhumé, il a l'impression que sa trompe d'Eustache se bouche et ses acouphènes augmentent, il n'a plus de molaires inférieures. Quand il est dans une bonne période, ses bras restent ok et sa voix aussi. Le fait de rééquilibrer l'améliore presque instantanément, mais je n'arrive pas à stabiliser, peut-être parce que les appuis sont insuffisants (il a un parcours d'hopitaux, d'universités et de tests en tous genres assez impressionnant sans résultat, ce sont ces meulages qui lui auraient apporté le plus).

Des petites questions:et bravo pour cette démarche approfondie:
-Soustraction dentaire?pourquoi pas addition dans certain cas?
-Les améliorations constatées par votre équipe après 1 séance à 20 séances de meulages,sont constatées aussi par port de gouttière après 1 à 10 séances.
-Est-ce un gain de temps et d'argent(peut-être de confort)pour le dentiste et le patient,de procéder à des séances de coronoplastie.Après 20 séances,les récidives souvent évoquées sur votre site users skynet.be,ont-elles disparues ou vous ne revoyez plus les patients par lassitude ou un fort pouvoir de persuasion?
-Votre premier meulage modifie la posture mandibulaire et dentaire qui redonne
un contact prématuré ou une nlle interférence,donc récidive,nouveau symptôme
donc nlle rectification,re nouvelle posture mandibulaire,etc..

-la correction par soustraction se fait après identification du seul point de contact responsable de la bascule de la ceinture scapulaire. Correction= suppression de la trace du papier carbone +/- 100 microns. Peut-on vraiment parler de coronoplastie? rien à voir avec les meulages habituellement enseignés. il arrive souvent qu'après vérification au papier, la trace soit toujours là, mais de moindre intensité et ne rétracte plus le bras, je m'arrête.
-en toute logique pour supprimer l'influence de ce "mauvais" point de contact, il faudrait pouvoir surélever tous les autres de +/- 100 microns: mission impossible (matériaux, direction et intensité des forces, longueur et précision du travail, etc...) au début, j'ai essayé mais le patient devient enragé à la moindre surépaisseur. Beaucoup de nos obturations ou prothèse fixes unitaires sont mises en très légère sous occlusion, pour la rapidité et le confort du patient: quand ça ne touche plus il est content. C'est bien plus que ce que je soustrais. Il ne faut pas trop se leurrer sur la précision de notre travail et les conséquences de nos actes en bouche, une extraction est un cataclysme, id pour un déplacement orthodontique et il faut bien que le patient s'en accommode. Le pourcentage d'ado qui sortent d'un traitement ortho avec un claquement articulaire est énorme.
-après le port de la gouttière ou du plan rétroincisif, il faut immanquablement modifier les reliefs des dents (prothèse, ortho, meulages)
on se retrouve devant le même problème: quels critères objectifs pour modifier quoi et dans quelles proportions? j'ai abandonné ces techniques qui imposent au patient de porter ces objets encombrants à temps plein (sinon ça n'a pas de sens et après il faut quand même modifier les dents)
-Je suis dentiste généraliste, pas occluso. Je proposais cette modification à des personnes présentant tel ou tel symptome en tout dernier recours: au lieu de manger des antimigraineux pour 300 euros par mois seriez-vous d'accord d'essayer un polissage de quelques 0,1 mm de vos dents? Id pour des vieilles tendinites ou arthroses cervicales, etc... où le médecin ne souhaite quasiment plus prendre en charge. C'est l'efficacité clinique a postériori très importante qui me permet de "garantir" une solution définitive ou une amélioration radicale (migraine tous les 2 jours depuis 10 ans avec perte de l'emploi et dépression associée qui se transforme en plus aucun symptome pendant 6 mois = pour moi définitif et je peux vous assurer que le patient est disposé à se faire contrôler les bras tous les mois sans aucune réticence) S'il y a récidive, il y a toujours bascule des épaules.
Je reçois actuellement quelques jeunes patients envoyés par des chirurgiens orthopédistes pour essayer d'éviter une opération de la colonne vertébrale sur cervicalgies avec perte de la sensibilité de la main ou sciatiques. opération annulée et surveillance par le chirurgien. Effet antidépresseur rapide, l'estomac va mieux, plus d'antiinflammatoires, meilleur sommeil pcq plus de douleurs la nuit, ces effets bénéfiques associés sont logiques. Pour moi, la malocclusion est un stress qui disparaît cfr site, mais ne pas devoir se faire opérer est certainement un gros stress qui disparaît.
A priori, c'est pas notre boulot. une dame de 40 ans qui a quatre doigts anesthésiés et que la mise en intercuspidie maximale bascule de 4 cm au niveau des bras, faut-il ne pas essayer de lui soustraire quelques centaines de microns de son émail ou de vieux plombages mal emboîtés? Ces mauvais contacts sont souvent iatrogènes (et je me mets dedans)? Aucun autre professionnel ne le fera.
Le nombre de corrections est variable, pas de règles. Une seule séance pour 5 patients mais pur hasard. Je leur dis de prévoir une dizaine de fois 5 minutes, sauf la première qui et plus longue, anamnèse générale et explication de la procédure et de l'objectif.

Bonjour Isaïe,

Je voudrais, très respectueusement et avec humilité, élargir la discussion en partant dans une autre direction.

Il y 25 ans j'ai passé un an dans un service de stomato parisien où tous les matins un spécialiste de l'occluso manipulait ( physiquement) les mandibules des patients après les avoir fait marcher pieds nus en les regardant fixement sans rien dire et sans surtout répondre à la moindre question.
Les corrections occlusales était grossières (volontairement) et se faisaient sur ce qu'on appelait à l'époque les contacts travaillants qui très souvent se localisaient aux prémolaires supérieures et à la première molaire mandibulaire.
Je ne t'apprendrai rien de nouveau en te disant que la résolution des problèmes aussi nombreux que variés me semblait, à l'époque, sans limites. J'étais tres jeune et assoifé de connaissance. Toutes ces ouvertures limitées à un doigt qui disparaissaient en une ou deux séances, toutes ces interventions annulées à la suite de rémission spontanées, etc. tu as assez d'expérience pour me comprendre....

J'ai bcp travaillé sur le traitement de la supraclusie incisive, svt associé à l'infra-alvéolie molaire mais aussi sur la réduction des pentes cuspidiennes qui souvent étaient très marquées.
Avec l'expérience, j'ai aussi remarqué que les résultats sont tjrs excellent à cours terme mais qu'il ne sont pas stables dans le temps et récidivent sous des formes plus difficile à traiter si on a la possibilité de suivre assez longtemps les patients ( 3 ans au minimum ).

La possibilité d'une manipulation des représentations mentales est devenue au fil des années une possibilité qui ne pouvait plus être objectivement rejeté. Apres quelque tatonnement je peux dire que :

-un homme (de préférence),
-honnete ( fondamentalement ),
-socialement représentatif (médecin, dentiste ..)
-dans un cadre volontairement théâtralisé (hôpital, cabinet, ferme isolée.... )
-qui possède une renommé (plutôt reconnu par des témoignages de patients et pas forcement la communauté scientifique mais les deux sont possible)
-qui pratique un acte plutôt irrationnel A PRIORI, ( irrationnel car éloigné du lieu de la plainte )
-mais qui peut se rationaliser A POSTERIORI avec une théorie de préférence imparfaite, ( qui ne répond pas à toutes les interrogations )

.......... obtiendra les mêmes résultats que toi.

Je parle en connaissance de cause car ce que j'écris je l'ai fait.

Pour que tout soit clair, cela ne remet pas en question le travail que tu réalises mais simplement la difficulté d'évaluer nos thérapeutiques et surtout la possibilité de les améliorer.

Avec toute mon estime.

J'ai bcp travaillé sur le traitement de la supraclusie incisive, svt associé à l'infra-alvéolie molaire mais aussi sur la réduction des pentes cuspidiennes qui souvent étaient très marquées.
Avec l'expérience, j'ai aussi remarqué que les résultats sont tjrs excellent à cours terme mais qu'il ne sont pas stables dans le temps et récidivent sous des formes plus difficile à traiter si on a la possibilité de suivre assez longtemps les patients ( 3 ans au minimum ).


Car c'est souvent une fausse infra post. Essaye sur les modèles de faire un set-up, ou coupe simplement les antérosup. Propulse d'une cuspide et tu verra si tu es devant une vraie infra-post. Tu auras fait un traitement d'ODF. OCCLUSION
Et si tu prends Tomo avant et après, tu auras confirmation des travaux de Guelb.

Je pense saisir le sens de la réflexion;
Remarques.
-après 23 ans de métier, j'ai appris à me méfier de tout un vocabulaire soi-disant scientifique: circulation d'énergies, rééquilibration, etc...
je ne me fie qu'à ce qui est reproductible et/ou logique, je n'arrive pas à rentrer dans l'iridologie, la réflexologie plantaire, l'ostéopathie, l'homéopathie, etc... De même les "aura sûrement comme résultat", donnerait également" etc... non, il faut expérimenter et expliquer son raisonnement, pas de suppositions sinon on peut écrire n'importe quoi.
-la démarche que je propose est neuve (j'ai beaucoup consulté et n'ai rien trouvé dans ce sens, Abjean, Ramfjord, Jeanmonod, Clauzade, Landousy, Dupas, Charpentier, etc...) donc je ne peux objectivement pas comparer avec la même procédure menée par quelqu'un d'autre. C'est pourquoi je l'ai mis sur internet.
L'hypothèse "manipulations des représentations mentales" est séduisante mais devrait être vérifiée par une étude scientifique et non par "aura les mêmes résultats". Si cela s'apparente à un effet placebo, on ne dépassera pas 40% des résultats positifs. Mais il faudrait le vérifier de toute manière ou alors c'est une vue de l'esprit.
-"théorie de préférence imparfaite" est tendancieux. La science élabore des modèles et les confronte à l'expérimentation, c'est dans ce sens-là qu'il faut travailler et non se justifier par la tradition, par des supputations, etc...
J'ai passé 2 h samedi avec un confrère occluso chevronné et un des meilleurs ostéo de notre sud belge, but: voir si ça tient la route.
L'asymétrie des bras est incontestablement constatée, l'ostéo perçoit en plus d'autres dérangements qui confirment la tension musculaire asymétrique dans tout le corps. Manifestement un seul point de contact est responsable et sa suppression rétablit immédiatement la symétrie des bras. Ils se proposent de voir de leur côté si un traitement ostéo (sans meulage dentaire) est à même de modifier le positionnement des points de contact interdentaires et de façon stable (photos à l'appui) on verra.

Juste une petite remarque : pour faire les tests en étant vraiment allongé, c'est quand même pas terrible de mettre le patient sur le sol.
J'ai personnellement acheté une table de massage pliante qui est d'usage très pratique. Pour moins de 400 euro, cela vaut le coup.
http://www.jacquesclavier-massage.com/

( j'ai également chercher une table d'examen de medecin : toute bête, pas pliable: presque le double ! Dès que c'est estanpillé " pour médecin ou dentiste ", les prix flambe ... )

Bravo,
Un déplacement manuel de la dent en cause a-il le même résultat,à court terme
évidemment, que le polissage du point?
Des résultats à guérison totale,sans déplacement de la pathologie,après
3 ans ont -ils été constatés?
Les acouphènes sont-ils modifiables par cette manoeuvre?
Merci.

Je ne travaille de cette façon que depuis +/- 2 ans, donc pas plus de recul.
Acouphènes: sur les quelques cas rencontrés changement dans la fréquence: plus de répit, mais aussi modification du bruit, d'aigu il est devenu grave et chez un patient il s'est transformé en chuintement plus supportable.
Déplacement manuel: je n'ai pas essayé.
Un confrère occlusodontiste chevronné et un ostéopathe reconnu dans sa profession sont venus pendant 2h ce samedi voir si ça tenait la route. Chaque décalage des bras était perçu par l'ostéopathe ailleurs dans le corps de façon précise et systématique (compétence que je n'ai pas). Tout est apparu logique et utilisable. Ils vont maintenant de leur côté voir si une manipulation ostéopathique serait capable de modifier de façon durable les points de contacts, sans meulages, photos à l'appui.
NB Ce contrôle de la symétrie par les bras permet aussi de voir si les verres de lunettes sont bien centrés: tester bouche ouverte et yeux fermés puis toujours en gardant la bouche ouverte, avec lunettes et sans lunettes. Si les lunettes sont en cause, vérifier chaque oeil et demander à l'opticien de contrôler.
En toute logique, il faut d'abord corriger (si nécessaire) les lunettes puis l'occlusion, dans le cas où le patient porte ses lunettes en permanence.
le verre correcteur mal orienté devient alors un parasite supplémentaire en ce sens qu'il modifie la tension dans un oculomoteur au même titre que l'occlusion dentaire mal équilibrée. Or tension des oculomoteurs=capteur postural. (cfr réflexe oculo-vestibulaire)

J'ai testé une personne aujourd'hui(j'ai l'habitude de ce genre de test,kinésio,
posturo,énergétique,ostéo,pendule etc...je pratique l'occlusodontie avec des
patients de correspondants,gouttières axio,irm,etc..).
les tests pratiqués à la lettre m'ont donné des résultats complètement contrac-
dictoires:yeux ouverts +yeux fermés+ bo+ bf+ 2 hemi+32 dents+meulages+
verif=de 40 à 50 levers de bras!ça ne se fait pas en 20 mn la première fois,
et même la 2eme fois,5 mn? en plus le patient crevé.
J'ai pratiqué en conclusion 2 polissages de contact,en priant le bd que si ça
marchait??... aux innocents les mains pleines!
la pathologie du patient rentrait bien dans le cadre des indications préconisées
par votre technique,mais il était sous très faible antidépresseur et levothyrox
orthographe à vérifier.Est-ce normal DR?
à bientôt.

j'ai testé ce matin une patiente avec complet haut usé, partiel bas avec inocclusion post. Testé avec cale en silicone de centrage et augmentation DV : amélioration de quelques tests, dont celui des bras ( rapttrapage de 3 cm ). Une fois les prothèses réalisées, fait tu une équilibration final avec ta technique ?

Je fais les travaux de prothèse très classiquement ( je m'efforce!) Au montage, je veille bien à ne pas avoir de contacts sur les cuspides linguales des molaires et prémolaires du bas ( par expérience cause de déséquilibre postural), je revérifie systématiquement la symétrie des bras pour tous mes travaux.
Je n'ai certainement pas de leçons d'occlusion à donner et ce qui est enseigné habituellement pour les travaux de prothèse est bien entendu indispensable, mais je ne pourrais plus laisser partir un patient avec une bascule des épaules provoquée par mon travail, je suis persuadé que les conséquences seront graves à plus ou moins court terme (les conséquences des corrections le montrent). De toute manière, c'est une vérification qui ne représente pas grand chose à faire.
ll faut, à mon sens, faire attention aux cales, toute surélévation va améliorer la symétrie des bras, un rouleau de coton, un jig, une gouttière, un plan rétroincisif, etc... dès que les dents ne touchent plus que d'un seul côté, il y a symétrie posturale. Je ne m'en servirais pas pour déterminer l'équilibre postural au cours de la construction de la prothèse complète par exemple, je fais, comme tu dis, ce contrôle des bras tout à la fin et le règlage final sera une affaire de 100 ou quelques microns sur une prothèse terminée, faite normalement.
Cette technique de contrôle et ajustement de la symétrie posturale que je propose est, à mon avis, intéressante et utilisable, mais elle peut sûrement être améliorée et complétée par d'autres observations et expériences. Critiques et suggestions bienvenues.

Bonjour,
vous êtes dans quelle ville ?

Vous êtes dans quelle ville ?

Je ne suis pas dentiste mais en tant que patient souffrant d'acouphènes ,de perte d'audition , de tension musculaire ,d'asymetrie postural .... , je me permet de poster sur ce forum . Mes acouphenes et ceux de nombreuses personnes soufrant du syndrome de costen que je préfère au terme de SADAM sont du a un blocage de mes trompes d'eustache .
J'ai 3 dents de sagesses et 2 molaire extraites (une de chaque côté) , coté gauche j'ai une perte verticale plus prononcé ce qui vaut a ma machoire de faire une angle de 12 dégré par rapport a un plan verticale .
J'arrive a diminuer mes symptomes de la facon suivante .
J'ai coupé ma goutierre completement inutile en deux de façon a ce que les 2 demi goutières obtenu recouvre mes molaires et mes prémolaires .
Coté gauche je rajoute 2mn de film plastique , le confort obtenu est quasi immediat , mon gain audition et la diminution de mes acouphènes sont tout de suite perceptible .
Je vous suggère de jeter un oeil sur les études de cas du Dr Costen ,car j'en suis convaincu la plupart des dentiste n'en connaisse que le nom , car déja ce messieur dans les année 30 non seulement a compris le truc , mais l'explique , cela éviterai au patient comme moi de se faire dépouiller de leur argent et de trainer de cabinet en cabinet .
Allez sur le site www.dentalspace.com dans la rubrique formation et orthoposturodontie animé par le dr Clauzade vous trouverez comment guerrir les SADAM .
Rque :
un angle FMA trop grand et la perte de dimension verticale sont ceux composent créateur du SADAM !

Bonjour,
Je ne suis pas dentiste. Je souffre de fibromyalgie avec d'horribles douleurs myofasciales liées au S.A.D.A.M. J'ai porté une gouttière l'année dernière que je ne supporte plus; depuis lors, j'ai subi différents meulages dentaires à l'arrière de la machoire et ajouts à l'avant. Malgré toutes ces modifications je souffre toujours de douleurs musculaires cervicales et dorsales, de sinusites chroniques, perte d'équilibre...(divers symptômes résumés par le mot "fibromyalgie"). je suis convaincue que la guérison de cette fibro dépend d'un bon équilibre dentaire. Pouvez-vous m'aider? Où consultez-vous? J'habite presles (près de Fosses-la-Ville)

slt vous pouvez me filler des documentation s sur l'occlusion en prothése dentaire

Tu veux pas un Mars avec ?

on peut te couler un bain aussi.
sacré ben.

BONJOUR,

Je souffre moi aussi du SADAM. Douleurs terribles depuis 2 ans 1/2 suite à un coup de portière à la machoire inférieure. J'ai mal jour et nuit. Aucun traitement (prothéses dentaire car problème occlusion, kiné, décontractants musculaires,osthéopathe, gouttières...Je ne sais comment m'en sortir. Que faire ?

Je ne sais comment m'en sortir: en OUVRANT la portière.