Comment feriez-vous ?

Dans sa revue médicale, une université de mon pays fait place à différents types d'articles scientifiques notamment sur le mode "matériel méthode résultats discussion", de façon classique. Mais elle propose aussi des textes intitulés "Comment je traite..." dans lesquels les auteurs détaillent et justifient leur protocole particulier. Voilà une bonne idée, une fois.


Patiente 42 ans référée par le médecin traitant pour douleurs musculaires dans les joues. Elle se plaint de serrer les dents.

Anamnèse médicale banale sauf diagnostic de fibromyalgie il y a 3 ans. Traitement antiinflammatoire, antidouleur psychothérapeutique et antidépresseur inopérant.
Le niveau socio-culturel est moyen supérieur. Universitaire. Antécédents d'agression sexuelle et incarcération pour raisons politiques suivie d'expulsion forcée. Séparation et charge d'un ado dans un contexte économique qui devient difficile.

En bouche, classe 1 d'Angle, pas de béance, pas d'articulé croisé, manque les 8, paro stabilisée, hygiène efficace, mais 2 mm de perte osseuse généralisée, 3 obturations, tendance bi-proalvéolie raciale. Chemin d'ouverture ok, pas de bruits articulaires. A la palpation les occipito-frontaux sont douloureux, les pommettes, les insertions occ du trapèze et les angles mandibulaires id.

Que proposeriez-vous à cette patiente et comment le justifier ?

Marc Apap

20/08/2008 à 18h37

Une psychothérapie pour commencer : avec ce qu'elle traine comme casseroles, la pauvre, c'est normal qu'elle stresse un max.

Je pense aussi qu'envisager le point d'appel de la patiente (douleurs musculaires dans les joues) sans tenir compte d'un contexte général expose à "droit dans le mur".
L'ennui est qu'on est un peu démuni, elle a l'expérience de deux types de psychothérapie dont une plus analytique. Elle prend sereinement une relative distance avec son vécu et constate qu'il est certainement impliqué dans sa santé qui se dégrade.
L'orienter vers à une troisième psychothérapie serait à mon avis mal perçu. Financièrement aussi. La prendre en charge nous-mêmes, impossible, pas formés.

La routine, quid de la fonctionnalité tubaire de la déglutition, quid du relâchement des trapèzes suite à massage bouche ouverte, quid de la symétrie des bras bouche ouverte, un toucher de la 11 si hyperviscosité à droite, quid de la symétrie en PIM, quid des violets, corrections éventuelles à ce stade, quid des autres couleurs ici en commençant par les rouges et les oranges... Il y a fort à parier que ça coince par là... bisous

A la lecture, on a différents éléments.
- un parcours de vie difficile
- une plainte musculaire qui va, à forte probabilité, s'inscrire dans une pathologie musculaire générale
- une configuration occlusale relativement conforme à ce qui est souhaité
A priori le lien entre ces trois éléments n'est pas établi.
Des tas de gens ont des problèmes de vie sérieux et ne deviennent pas fibro, des occlusions perturbées ne donnent pas des douleurs musculaires nécessairement, des myalgies sur occlusion parfaite, ça existe, etc...
Je n'ai personnellement pas de raison raisonnable d'intervenir en bouche chez cette patiente.
Pourriez-vous justifier la pose d'une gouttière ou d'un plan dans ce cas ?

Là je ne te vois pas venir, qu'as-tu derrière la tête pour t'avancer aussi prudemment ?

Au niveau occlusion si tes cochlées sont libres rien à faire, mais pourquoi tourner autour du pot ainsi ? tu as toujours dit que le but est de faire en sorte que l'occlusion soit neutre au niveau cochléaire et non pas de chercher à traiter une pathologie hors de la sphère buccale...

Explique-moi où tu veux en venir...

hallboy

20/08/2008 à 22h30

elle serre, et s'en plaint.
il y a des consequences musculaires.
un plan ou une gouttière sont inoffensifs ( j'entend par là non nuisibles - non nocere )

bons resultats dans 30 a 40% des cas ( placebo, pas placebo/donders/hausse de la DVo etcetc ce n'est pas le propos )

il y a des techniques de relaxation qui donne des resultats sur ceux qui les suivent et qui sont assez simples ( Schultz par exexemple ) ça ne demande pas de veritable apprentissage guidé et ça ne coute rien. ce n'est pas une 3° therapie.

Actuellement, j'irais qd mm voir autour de la 11 si qqchose change + violet et masseter

Si je n'ai rien, ou si ça ne donne rien: gouttiere; et Relaxation dans tous les cas

Le problème "psychologique" semble en cause chez ma patiente.
A destination de Marc Apap, quelques références à cette affirmation que je ne peux pas démontrer. Ben non, désolé. La littérature me vient en aide, des auteurs éminents... qui ne prouvent pas non plus ce qu'ils avancent, mais bon, ils sont nombreux et éminents.

"Les influences émotionnelles sur les muscles de la mastication sont bien connues des cliniciens..."
(L'occlusion, Ramfjord, 1975)

"... De même des facteurs psychologiques exacerbent la perception de la douleur et de la dysfonction, ils induisent des changements organiques susceptibles d'aggraver la situation initiale..."
(Milliner, the psychological understanding of facial and oral pain, 1989)

"Une bonne maîtrise des moyens artisanaux de l'odontologie ne dispensera jamais d'une bonne connaissance des données biologiques et des implications psycho-sociales propres à chaque patient."
(François Unger, les gouttières occlusales 1995)

"...L'état mental doit toujours être étudié et cet examen doit être évalué afin de distinguer les causes psychiques des causes organiques..."
(Evaluation clinique et aspects psychologiques des troubles temporo-mandibulaires, Coessens, De Boever, 1997)

"Le stress psychosocial diminue la résistance aux symptômes et la tolérance à la douleur : 62 % des consultants ont eu un événements important auparavant (divorce, chômage, déménagement...)"
Le Gall, Lauret, 2002

Nous pressentons que le vécu a son importance, mais nous ne pouvons pas le certifier à 100 %. De plus, il est très difficile de savoir pourquoi ma patiente a choisi ses masséters plutôt que ses releveurs des paupières...

Chers amis du CRROC, je considère que je m'adresse à un barbare, au sens noble du terme, bien entendu, qui ne comprend pas notre langue, je voudrais arriver, avec des mots, à ce qu'il capte notre démarche.
Hallboy, tu justifies la gouttière ou le plan par le fait qu'elle ne peut pas nuire. Mais tu supposes alors obligatoirement que le problème occlusal est la cause du dysfonctionnement musculaire local et tu essayes pour voir si tu as raison. Ton dispositif serait alors un moyen de diagnostic ?

Je faisais une deuxième constatation avec ma patiente, c'est que les douleurs des joues contractées sont concomitantes à des douleurs musculaires localisées ailleurs.
Je pense qu'il est raisonnable de ne pas isoler, dans ce cas-ci, le muscle masticateur des autres muscles de la patiente.
Affirmation non démontrable bien entendu. Mais je pense que dans ce cas la charge de la preuve incombera au contradicteur.
En biblio, De Boever déjà cité et quelques articles de la revue de rhumatologie indiquent que les douleurs musculaires faciales peuvent effectivement se retrouver dans des syndromes généraux, comme la fibro notamment.

Cher Marc Apap, je pense que jusqu'ici, tu devrais à peu près être d'accord avec moi : je n'ai fait que des petites constatations relativement banales.
Du psy lourd, mal partout, une occlusion normale qu'Abjean aurait pu mettre dans son bouquin.
La question est maintenant : qu'est-ce que je viens faire là-dedans, est-ce que j'ai la moindre possibilité d'action sur ce type de plainte ? Que répondre à son médecin traitant ?

Je me disais bien qu'il y avait un cheminement... tu m'as fait peur ! Mes amitiés luxembourgeoises.

Si le problème de ma patiente, pour lequel elle m'est adressée, s'inscrit bien dans un contexte musculaire général altéré, il est utile de se renseigner sur les moyens de mettre en évidence ce dysfonctionnement +/- général.
Les tracés EMG ne nous donnent pas de renseignements.
Une étude faite chez nous en milieu universitaire indique, mais on s'y attendait un peu, une raideur plus élevée. L'auteur ne parle pas de tonicité, mais simplement de viscoélasticité augmentée chez les patients fibro, l'expérimentation est pratiquée sur la cheville.
"Auteur(s) / Author(s)
DIERICK F. (1) ; DETREMBLEUR C. (2) ; DESENFANS E. (3) ; MASQUELIER E. (4) ;
Affiliation(s) du ou des auteurs / Author(s) Affiliation(s)
(1) Département de kinésithérapie, haute école Charleroi-Europe, Montignies-sur-Sambre, BELGIQUE
(2) Unité de réadaptation et de médecine physique université catholique de Louvain, Bruxelles, BELGIQUE
(3) Service de médecine physique et réadaptation cliniques universitaires Saint-Luc, Bruxelles, BELGIQUE
(4) Centre de référence multidisciplinaire de douleur chronique Cliniques universitaires Saint-Luc Avenue Hippocrate, 1200 Bruxelles Cliniques universitaires Mont Godinne, 5530 Yvoir, BELGIQUE
Résumé / Abstract
La raideur viscoélastique des muscles des chevilles a été quantifiée chez neuf sujets féminins atteints de fibromyalgie et neuf sujets témoins à l'aide de mouvements sinusoïdaux passifs. Une augmentation de la raideur musculaire élastique des muscles de la cheville ainsi qu'une différence de raideur musculaire visqueuse entre les deux chevilles ont été observées chez les sujets fibromyalgiques. En conclusion, la mesure de la résistance à des mouvements sinusoïdaux passifs au niveau des muscles des chevilles pourrait s'avérer être une méthode sensible pour quantifier la perception subjective de raideur décrite par les sujets fibromyalgiques."


Nous utilisons un examen clinique plus pratique. Le patient est couché sur le fauteuil dentaire, position +/_ horizontale. Ses bras sont tendus vers l'arrière le long de la prolongation de l'axe longitudinal médian et nous comparons la longueur des bras. Cette longueur sera essentiellement déterminée par l'état des élévateurs de l'épaule. Il est indispensable 1) de coucher le patient sinon on s'expose aux adaptations posturales, 2) de lui mettre les bras en arrière pour se soustraire à son contrôle visuel.
Les bras peuvent être de même longueur ou de longueurs différentes.
Des milliers d'examen sur une dizaine d'années m'ont permis de définir une normalité : les bras sont symétriques (ce n'est cependant pas le plus important) mais surtout la pression lente sur l'insertion supérieure du trapèze doit induire un relâchement musculaire qui va se traduire par une épaule plus basse, donc un bras plus court (de 1 à parfois 4 cm) dans la position décrite plus haut. Ceci est conforme à la physiologie neuro-musculaire classique : un massage induit une détente.

Je reviens à ma patiente. Elle est symétrique, mais la pression lente sur ses muscles de l'épaule est non seulement douloureuse (ce qui ne m'intéresse pas) mais ne peut pas induire de relâchement musculaire homolatéralement à la pression.
Je déduis, par ce test clinique simple, que sa musculature de l'épaule est dans état anormal. Les muscles de l'épaule sont choisis uniquement à cause du fait qu'ils donnent ce signe clinique d'épaule basse à la pression lente, ils n'ont rien de particulier. Avec prudence, j'extrapole, il est probable que ses masséters soient dans le même état anormal, ce qui pourrait expliquer sa plainte.
Je ne pense pas avoir fait preuve d'une très grande audace à ce stade.
On pourrait objecter que dans mon cas l'anatomie peut faire que l'épaule soit simplement coincée, arthrose etc... Tout à fait possible, mais un petit test va montrer que ce n'est pas le cas.

La patiente est toujours dans sa position horizontale et elle a pu constater que je ne pouvais pas raccourcir son bras ni d'un côté ni de l'autre par pression du trapèze. Je dépose alors sur son cou un solénoïde alimenté en courant alternatif (600 mA) très basse fréquence et je recommence mes pressions sur les trapèzes.
Dans ces conditions, j'obtiens un relâchement immédiat de 3 cm homolatéralement à la pression exercée. Si j'éteins mon générateur de fréquence, la raideur se réinstalle instantanément.
Cette petit expérimentation (moins de 400 euros de matériel) permet de tirer quelques enseignements.
- Nous avons la certitude que la patiente n'est pas bloquée par une déformation anatomique.
-Nous avons la preuve que son état est réversible, que la raideur musculaire augmentée n'est pas définitive, qu'il existe des conditions dans lesquelles la souplesse et la détente sont possibles. Et ces conditions ne sont pas pharmacologiques. Ces deux éléments ont retenu l'intérêt de la patiente.
-Nous nous trouvons devant une information externe qui a modifié le comportement du muscle au repos. La physiologie neuro-musculaire ne décrit pas de récepteurs particuliers au champ électromagnétique chez l'homme. De plus les conditions de fréquence et de profil d'onde sont très particulières pour des raisons de physique de propagation des ondes que je peux détailler si on le souhaite. Ces conditions sont difficilement compatibles avec les caractéristiques de la transmission nerveuse.

Si je résume, j'ai une patiente fibro dont les muscles sont en "raideur augmentée" mais je peux la détendre en la plaçant dans champ électromagnétique oscillant externe.

Petite annexe pour les fans du rouleau de coton ou des bouts de carton interposés entre les arcades. Ces artifices n'induisent pas de relâchement musculaire chez cette patiente. La suite montrera pourquoi c'est impossible.

Daniel, ce matin patiente dans le même marasme, bloquée en violet droit, puis vert droit, orange droit, rouge droit, le trapèze redevient utilisable à droite, le delta de pression oreille moyenne droite se lève, le mal de tête se réduit ... pour la petite histoire, maladie de Hashimoto, maladie coeliaque... gouttière à port nocturne depuis des années (brr)

Je mets tous mes jetons sur les OAS, je veux voir ton jeu !

C'est une banalité de dire qu'une pression musculaire longue induit un relâchement. Le mécanisme invoqué est la modification de tension imposée aux fuseaux neuro-musculaires ou aux capteurs tendineux qui vont modifier le comportement de la boucle de contrôle du tonus musculaire. Bien.
Mais il ne faut pas aller trop vite.
Dans ce modèle unanimement admis, je ne trouve pas de place pour l'effet de mon information électromagnétique sur la raideur du trapèze.
Il y a un deuxième problème, c'est que, chez le sujet sain, je peux obtenir très facilement ce relâchement du trapèze, non seulement par pression sur ce muscle, mais aussi par pression sur n'importe quel muscle à distance du dit trapèze : ça devient embêtant pour le modèle du tonus-boucle myotatique.
Et là où le modèle classique devient complètement inapproprié, c'est que je peux obtenir un trapèze détendu unilatéralement, par n'importe quelle entrée sensorielle, une couleur, un son, une odeur... ou même par l'évocation mentale d'un goût ou d'une odeur.
Evocation mentale, nous voilà au coeur du problème de ma patiente.

La dame grinçait des dents avec son ancien petit ami, elle le quitte ça va mieux, elle se marie avec un nouveau quidam, elle rebruxe ! évocation mentale ?

...

hallboy

21/08/2008 à 19h50

isaïe Ecrivait:
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>
> Hallboy, tu justifies la gouttière ou le plan par
> le fait qu'elle ne peut pas nuire. Mais tu
> supposes alors obligatoirement que le problème
> occlusal est la cause du dysfonctionnement
> musculaire local et tu essayes pour voir si tu as
> raison. Ton dispositif serait alors un moyen de
> diagnostic ?

Oui. Sauf que je suppose que l'abord occlusal peut etre une façon de regler le dysfonctionnement. c'est legerement different de "tu supposes alors obligatoirement que le problème
> occlusal est la cause du dysfonctionnement
> musculaire local"

en terme de diagnostic, c'est un peu comme un patient qui se plaignant au froid sans rien localiser tu hesites entre 17 et 37. tu anesthesies en haut pour voir si la douleur subsiste ou disparait. tu chereches un acces vers la solution

Les plaques occlusales sont devenues à l'occlusion ce que les bouliers compteurs sont à l'informatique

Pier

22/08/2008 à 00h27

Amibien, liste les causes de pannes informatiques et les causes de panne du boulier. Qui c'est qui est le plus embété en cas de panne de courant? Celui qui utilise le boulier ou celui qui utilise l'ordinateur?
Pour ISaie: Pourrais tu SVP nous en dire plus sur l'état buccal de la patiente, dents absentes, dents reconstituées, dents en égression, contacts non travaillants, présences de prothèses , de facettes d'abrasion , éventuellement états des freins labiaux et lingual, si cela ne te prends pas trop de temps.
Car, souvent, les douleurs que tu décris sont accompagnés de manque de dents antagonistes en même temps que d'égréssion l'ensemble provoquant un forçage dans une position antérieure à la position habituelle.
A propos, les douleurs mandibulaires, elles sont droites ou gauches?

cfr. début.
"l'ensemble provoquant un forçage dans une position antérieure à la position habituelle. "
La configuration de l'occlusion ne me donne pas de raison de le penser, mais tu considères que la possibilité existe. Quel serait le chemin qui conduirait à ce type de douleur musculaire bilatérale pour des arcades qui entrent très peu de temps en contact ?

Ce que j'ai compris c'est que Pier n'a jamais travaillé avec les filtres !

Pier

22/08/2008 à 11h15

Bonjour, Et oui Amibien, je n'ai jamais travaillé avec les filtres et finalement c'est pas plus mal car à présent il semblerait que l'on en soit au solénoïde après être passé par les confétti puis le goût les odeurs les sons etc.
Je comprends qu'il soit difficile de publier car cela demande du temps mais cela a quand même deux avantages : D'abord cela permet à l'auteur de faire reconnaitre sion antériorité sur le sujet et cela évite qu'un autre ne s'attribue les merites de nombreuses années de recherches ( et Jeff si il est dans le coin ne me contredira pas si je dis que même les plus grands cuisiniers éditent des livres de recettes souvent très difficilement faisables pour le profane mais dont le seul but et de marquer la date de création de la rectte ' En fait je cite là Pierre H ).
La deuxième raison c'est que cela permet aussi au lecteur de suivre le déroulement de la technique utilisée et de la reproduire quand et où il veut afin qu'il puisse se faire une idée de la faisabilité et de la reproductibilité des résultats qu'il va lui opérateur obtenir.
Ceci étant, bien qu'Isaie n'ait pas répondu à ma question, qui avait pour but , non de l'embéter mais de connaitre les conditions buccale existantes afin de pouvoir sse faire une petite idée de ce qui se passe) je réponds à la sienne en rappelant que le titre du post est " comment ferez vous?
La cavité buccale n'est pas un ensemble monolithique mais la somme de plusieurs élements de nature différentes, os alvéolaire et basal, dents, muscles, système nerveux , ATM ,et chacun de ces éléments réagit de manière spécifique.
Des préssions très faibles engendrent des réactions très vives.
Si on ne considère qu'un seul ds éléments il y a de fortes chances que l'on passe à coté de quelque chose.
Mais le problème n'est pas là.
Une fois diagnostiquer le mal, il faut bien faire quelque chose pour le résoudre.
Et là que fais tu?
C'est ça qui est interessant de savoir.
Moi dans un cas comme celui présenté, si j'ai une dent en égression du fait de l'absence de l'antagoniste et que cette dent présente une énorme facette d'abrasion en face mésile du fait du contact avec la face distale de la dent antagoniste immédiatement précédente la dent absente, je meule et la mandibule n'est plus forcée vers un e position antérieure.
Par contre,si la dent se trouve dans une configuration non pathogène je ne touche pas.
Et chaque élément du système doit être examine por lui même et dans ses rapports avec les autres éléments.
Je pense aussi que les informations empruntent plusieurs voies , osseuses, musculaires, vasculaires etc et se recoupent pour arriver au final à la bonne exécution des fonctions physiologiques.
Juste une question à mon tour, t'es tu déjà demandé pourquoi le masseter se présente en trois parties,alors que le ptérygoîdien interne n'a pas la même structure, pourquoi les axes des dents sont diposés tel qu'ils sont, ( courbe de Spee et de Monson).
Je termine en disant qu'il n'y a pas une voie unique de traitement et de diagnostic et que oui, je pense que l'expérience et le sens clinique de l'opérateur compte aussi dans les résultats obtenus et je n'en veux pour preuve que quand un patient arrive et qu'on prend le temps de l'écouter alors qu'il s'est fait "jeter " de partout, et quand on lui décrit certains de ces troubles en les prenant au sérieux alors que d'autres n'avaient même pas enviqger l'hypothèse que celà puisse exister, il se dévellope une confiance qui est déjà trois quert du traitement, le dernier quart, ce n'est que de la technique.
Bonne journée.