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05/04/2009 à 00h10
Je sens qu'il va nous expliquer comment enregistrer une relation du maxillaire par rapport au crâne, mieux, il va nous expliquer comment battre du plâtre pour que le modèle ne bouge pas pendant la prise...
Le plan de Camper ? Ouais, jamais rien vu de plus imprécis... Vive les repères cutanés, mais madame arrêtez donc de bouger les oreilles comme ça
05/04/2009 à 16h28
Bjc. écrivait:
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> "Le plan de Camper ? Ouais, jamais rien vu de plus imprécis... Vive les repères
> cutanés
Le plan de CAMPER CUTANÉ passe bien par un point sous-nasal et par les deux tragi, je ne comprends pas pourquoi tu te marres ainsi, je n'ai pas commis d'erreur que je sache. C'est bien un plan de référence dont nous nous servons pour tracer le futur plan occlusal de nos prothèses totales maxillaires. Toutefois je me refère aussi au plan de COOPERMANN passant par deux points postérieurs en arrière des insertions du ligament ptérygo-maxillaire et un point antérieur au niveau de la papille.
06/04/2009 à 11h47
Oui et le sommet des tragi bouge quand le patient remue les oreilles, cqfd.
Autrement dit tu t'es marré pour rien, tu n'es pas plus loin qu'avant dans la recherche d'une solution, tu as perdu du temps et moi aussi.
Ah vanité quand tu nous tiens !
Sur ce j'abandonne, ton cas est désespéré.
Daniel, je te le laisse...
06/04/2009 à 12h12
Bonjour à tous, je penses à Zazamouk et aux 3600 personnes qui ont lu ce post et qui le suivent qui attendent des réponses concrètes et je reviens parmi vous.
OK pour l'enregistrement Bjc et le repport sur l'articulateur ( qui sera guéri lui après toutes ces manoeuvres sinon son cas est incurable.)
Mais comment maintiens tu en bouche les relations que tu veux conserver, comment testes tu la DV et comment la maintiens tu?
EN attendant que tu le fasses par les bridges postérieurs . Je te pose ces questions car ne faisant pas moi même de l'ortho, ton cheminement m'intéresse. En effet, quand les dents seront solidarisées par les bridges, il ne sera plus possible de les bouger. A moins que pour contrer les égressions postérieures, tu ne fasses des coronoplasties laaaaaarges. Mais si su envisages l'ingression des molaires : alors????
06/04/2009 à 13h59
Certes, celà semble cohérent, mais malgré tout il serait plus facile de faire différement.
06/04/2009 à 14h28
Pier écrivait:
--------------
> Certes, celà semble cohérent, mais malgré tout il serait plus facile de faire différement.
>
Ahh,le public attend avec impatience!!
06/04/2009 à 17h14
Et bien , voilà.
Je précise tout d'abord que je n'ai pas vu le cas , contrairement à Bjc , mais je réponds de la manière qui me semble la plus logique sur un cas académique qui serait identique à celui-là.
En fait, nous avons une série de problèmes qui s'imbriquent les uns dans les autres pour donner à l'arrivée un gros problème.
Il faut et il suffit donc dans un premier temps de raisonner afin d'identifier les petits problèmes tant il es plus facile de régler une série de petits problèmes qu'un gros . Surtout que ces petits problèmes ne peuvent à mon humble avis être réglés par une voie unique.
Excusez moi pour la longueur du préambule.
Donc nous nous trouvons en présence de dents qui sont parties en éventail au niveau antérieur, de dents absentes au niveau postérieur, de dents égressées au niveau postérieur.
LEs rapports d'occlusion ne sont plus tel qu'ils étaient avant la survenue de ces troubles.
les muscles ne sont plus dans leur bon rapport de tension, tant au niveau des couples abaisseurs/élévateurs que des couples propulseurs/rétropulseurs.
Les blocages naturels que font les dents au moment de la déglutition ne se font plus de façon équilibrés. Plus problématique, il y a impossibilité de pouvoir retourner à un état d'équilibre, du fait des interférences provoqués par les dents en malposition.
Je sais , je l'ai déjà dit, je ne radote pas, je précise et surtout je fixe les hypothèses de travail de départ.
En premier lieu, il faut retrouver une Dimension verticale correcte. Qu'est ce que cela veut dire?
Tout simplement que les muscles doivent retrouver un équilibre entre actions antagonistes.
Car la Dimension verticale de repos elle mesure quoi si ce n'est une position dans laquelle les muscles vont être en équilibre dans leur action d'ouverture et de fermeture et la position trouvée n'est pas une position fixe, mais une position oscillante perpétuelle autour d'un point neutre.
Et la dimension verticale d'occlusion, vous serez d'accord pour admettre qu'elle fait intervenir les dents, et donc, si les rapports des dents ne sont pas stables et équilibrés la DVO sera perturbée.
Et comme la Dv dépend des muscles et des dents, il faut donc agir sur ces deux composantes pour avoir un retour à l'équilibre.
Les dents , dans ce cas, ne sont pas soutenues car le parodonte est faible.
Il faut donc agir à ce niveau aussi.
DOnc, parodonte, dents, dimension verticale et muscles et voilà préciser les points d'actions.
Et bien tout cela nous mêne joyeusement vers une phase préprothétique à la fin de laquelle une situation asymptomatique devra avoir été obtenue.
Mais il faut aussi essayer de savoir pourquoi la patiente en est arrivée à ce stade? Donc il faut un interrogatoire et une anamnèse préalable afin de ne pas retomber à la fin du traitement dans les mêmes erreurs.
Ces hypothèses de départ pécisées, le traitement coule de source.
N'oubliez pas la trilogie ; Retirer, remettre en place , rajouter.
Retirer : tous ce qui gène la fermeture qui provoque des interférences qui empèche une fonction équilibrée de s'accomplir.
Mais comment retirer: En déterminant dans un premier temps une position d'équilibre, et cette position se détermine avec un plan de morsure rétro-incisif, qui présente l'avantage à la fois de soulager la musculature , de repositionner la mandibule et de retrouver une dimension verticale fonctionnelle.
Le plan de morsure est mis dans un premier temps de telle sorte que les dents postérieure soit en inocclusion. Celà favorise le retait de la mandibule par glissement des incisives inférieures sur le plan.
Puis, petit à petit, la hauteur du plan est diminuée et les corrections sont faites au niveau des dents.
Une fois ceci fait, il faut péreniser cette position.
Suite au prochain épisode
06/04/2009 à 17h19
recentrer les condyles, une locution anodine tapée vite fait bien fait mais qui se base sur quoi ?
06/04/2009 à 17h32
Quelle est la différence entre le jig et le plan rétro-incisif ?
Pourquoi employer l'un plutôt que l'autre ?
Les résultats risquent d'être différents ?
On ne pourrait pas envisager des techniques ortho + implantaires et éviter des tailles de dents saines ?
06/04/2009 à 17h44
Amibien, Isaie, nul doute que vous n'ayez raison mais j'ai pris le temps d'élaborer un plan de traitement, de l'écrire et de le proposer. Je n'ai pas encore fini pour des raisons de temps.
Mais au lieu de poser sans cesse des questions, pourquoi n'élaborez vous pas un plan de traitement afin que chacun puisse comparez et appliquez celui qu'il préfère.
N'oubliez pas que zazamouk nous regarde et que près de deux mille personnes suivent le post.
Pour ce qui est de la différence entre le jig et le plan, c'est une question de stabilité et de surface d'appui.
Quand au fait de proposer des implants, tant que la période de stabilité n'est pas retrouvée, c'est hazardeux à mon sens.
Nous sommes toujours dans une phase préprothétique.
06/04/2009 à 17h45
Amibien, Isaie, nul doute que vous n'ayez raison mais j'ai pris le temps d'élaborer un plan de traitement, de l'écrire et de le proposer. Je n'ai pas encore fini pour des raisons de temps.
Mais au lieu de poser sans cesse des questions, pourquoi n'élaborez vous pas un plan de traitement afin que chacun puisse comparez et appliquez celui qu'il préfère.
N'oubliez pas que zazamouk nous regarde et que près de deux mille personnes suivent le post.
Pour ce qui est de la différence entre le jig et le plan, c'est une question de stabilité et de surface d'appui.
Quand au fait de proposer des implants, tant que la période de stabilité n'est pas retrouvée, c'est hazardeux à mon sens.
Nous sommes toujours dans une phase préprothétique.
06/04/2009 à 19h10
j'aimerais revenir sur les photos du montage sur articulateur:
A piori elle est en centrée et classiquement on se retrouve avec une retrusion mandibulaire ici trés importante. J'ai du mal à me dire que c'est "comme ça" qu'elle va être reconstruite mais cela est général aux cas montés en centrée et on doit souvent faire avec mais si possible permettre un glissement en avant sans entraves ne fusse que pour permettre de mordiller sur les anterieures.
Bjc, comment as-tu obtenu cette centrée? La question est importante car personnellement j'ai appris avec des sauvages qui poussaient furieusement en arriere, inutile de dire que ces "centrées" étaient rarement physiologiques et souvent insupportables pour le patient et que heureusement que les techniciens de labo de fichaient pas mal de l'"articulateur" qu'on utilisait à l'époque (fag, pas mieux qu'un occluseur à mon avis)et montaient "à l'ancienne".
Est-ce que tu as enregistré les pentes condyliennes afin de respecter l'anatomie des atm? Si oui y-a-t-il une diference significative droite/gauche et comment envisages-tu la reeducation pour remodeler les articulations et essayer d'arriver un jour à 2 angles proches?
AZprés être sorti de la fac je suis passé à des montages gerber avec pointeau et plaques et arc facial qui au moins permettent une certaine decontraction musculaire et un enregistrement plus respectueux.
Pour ce qui est du plan de traitement il faut evidemment recaler en posterieur et realigner les anterieures une fois la hauteur qui permet de les deverouiller atteinte. Il faut ausi en parallele se preoccuper de la paro, cela va sans dire.
Question: tu dis que les molaires sup ont egressé, je te crois volontiers mais j'ai du mal à le voir sur les photos, t'aurais pas une vue en propulsion plus eclairante?
Pour en revenir à mon dada: quid de l'état musculaire in vivo?
Je vais prendre un exemple: je viens de voir une patiente, infirmiere humanitaire qui est rentrée du darfour il y a 2 mois environ. Elle a vécu là bas des choses extraordinaires mais abominables et tente de se reinserer dans la vie occidentale banale.
Ce soir elle me dit avoir une boule dans le ventre et des douleurs dans le dos....
A la premiere verification: symetrique en pim, pas de blocages musculaires majeurs mais une amplitude de reponses au relachement des trapezes assez faible (moins de 1cm de relachement des epaules au massage).
Bref on a bossé sur son vecu entre là bas et ici, sur la difficulté à se reinserer et à faire partager ce qu'elle ressent, j'ai rémé pas mal de scories.
Une fois la neutralisation des evocations mentales je reverifie son occlusion: 2cm de decalage epaule gauche en pim, masseter droit non repondant (alors que precedemment il était non spasmé). Les trapezes sont repondants mais en trés nette amelioration: 3 à 4 cm au massage.
J'ai corrigé une surocclusion sur 26 par fraise diamantée (coiffe coulée) et 13 par gommage pointe silicone (dent vivante saine).
Une fois fini: se sent globalement mieux, la boule set partie, sa pim est symetrique et ses muscles sont remarquablement fluides et detendus.
ps: elle a beaucoup pleuré quands ces souvenirs qu'elle refusait de laisser sortir sont enfin remontés à la surface et elle était un peu flageolante en descendant du fauteuil.
Voilà cette longue digression est refermée et j'en viens à ce que je voulais dire: comment réaliser un enregistrement d'occlusion, une centrée ou une pantographie sur cette patiente avant d'avoir réharmonisé son tonus musculaire?
C'est ici que j'essaie de vous alerter: l'equilibration oclluso-cochleaire doit se faire en amont, avant toute autre manip car sinon le schéma musculaire est faux. Ensuite peu importe comment on va monter et ce qu'on va faire (quoi que je recuse l'usage de bridges au maxillaire quand on peut envisager une autre solution) on le fera sur un systéme qui fonctionne plus correctement et avec un peu de chance si on deconne quand au choix de la dv ou de la retrusion mandibulaire propoése la patiente aura les moyens de ressentir les effets et eventuellement de se plaindre si ça va pas.
Scusez de ma vehemence mais bon voilà, fallait que ça sorte.
a+ je me casse à la casa (greve des bus et dernier patient coincé quelque part en ville).
--
"On a toujours le choix! Mais entre quoi et quoi?
Vas-y boulégue et l'avenir te le dira!"
06/04/2009 à 19h13
> Suite de l'épisode précédent.
Pour moi, et peut être pour d'autres, il suffit de voir le mouvement de fermeture de la mandibule pour ce rendre compte d'une chose: Je précise que je ne parle pas du mouvement de translation - rotation puis rotation pure en fin de course au cours du mouvement de fermeture mais de ce que l'on voit si on regarde la mandibule quand la bouche se ferme.
Dans un premier temps, il n'y pas d'obstacle; la mandibule s'élève sous l'action des muscles et dans un deuxième temps le mouvement se poursuit et les dents sups rencontrent les dents infs.
Et là deux cas peuvent se produirent
Soit le mouvement est en harmonie et le guidage cuspidien est en phase avec le mouvement musculaire.
Soit le guidage cuspidien n'est pas en harmonie et nous avons une déviation, importante ou minime selon le cas.Et quand il manque des dents, que du fait de ces manques les autres dents se sont déplacées , les déviations sont d'autant plus importantes que les troubles sont importants ou/anciens.
De la découle le fait de remettre en place des dents qui se sont déplacées afin de faire coincider fermeture musculaire et fermeture dentaire ( l'expression est mal chosie mais je n'en ai pas d'autre pour l'instant).
Et là toujours avec le plan qui sert de référence, et qui maintien un équilibre retrouvé, on peut agir par divers moyens.
Car tout ceci doit se faire avec le système en équilibre.
Une fois les dents remises à leur place, alors
on rajoute ,on comble les édentations, soit par bridges temporaires soit en rajoutant des dents temporairement sur le plan.
A ce moment les dents sont en occlusion, en général, on note une rétropulsion de la mandibule, le contact antérieur se fait sur le plan qui n'est plus sur elevé mais en occlusion, la dimension verticale physiologique correcte retrouvée fait que les dents antérieures ne sont plus écrasées et ne partent plus en éventail.
Elles ont été ramené à leur position primordiale à l'étape précédente.
IL ne faut pas oublié de faire bien évidemment le traitement paro.
Et on passe à la phase prothétique.
Si le patient avait opté pour des bridges on remplace le temporaire par du définitif, si il avait opté pour des implants dans ce cas on retire avait rajouté des dents sur le plan, les implants sont réalisés, et une fois leur ostéointégration effectuée, on poursuit la phase prothétique.
Voilà ce que je propose. Ce 'est qu'une possibilité parmi beaucoup d'autres, .
Si quelqu'un a une autre idée, qu'il la partage.
Une dernière chose, il ne faut pas oublier que dans la cavité buccale , nous sommes en trois dimensions en permanence, que les forces développées sont très importantes et que leur sens n'est pas systématiquement connu pas plus que leur effet très fin après décomposition par les plans cuspidiens.
J'espère que Zazamouk aura trouvé des éléments de réponses et je le remercie d'être resté jusqu'à la Fin.
La Fin déjà? .......Non,!
A suivre.
06/04/2009 à 20h20
D'où vient cette perte de DV ?
Perte d'une partie du calage postérieur et parodonte affaibli pour les dents restantes ?
J'imagine qu'on ne va pas renforcer un os trop mou par un détartrage, comment faites-vous ?
Il y a un préalable non-démontré ni démontrable qui est la supposition que l'occlusion est responsable du dysfonctionnement musculaire : on sort du schéma pathogène par une surélévation en résine et tout est réglé, le patient se met dans cette position de repos tant recherchée. Comment en être certain ? Je ne vois pas la prise en compte du contrôle du SNC sur la boucle myotatique dans le plan de traitement. Ou alors cette variable est quantité négligeable ? Le problème est justement cette variabilité, nous gardons une inconnue dans le plan de traitement.
Comment vais-je pouvoir me rendre compte que la nouvelle occlusion est meilleure ? Par disparition des symptômes ? Lesquels ? Comment me débarrasser de l'effet placebo dans l'élimination des dits symptômes dont par ailleurs la littérature me dit qu'ils ne sont pas liés à l'occlusion ? Pas simple.
Je ne veux pas polémiquer inutilement sur la plus grande pertinence d'une technique par rapport à une autre, mais ce qui apparaît clairement de par nos dissensions, c'est qu'il n'y a dans l'enseignement de l'occlusion que très peu de certitudes et que chacun peut y aller de sa petite cuisine (plan rétro, jig, recentrage des condyles, RC Dawson...)
Que les jeunes ne se tracassent donc pas, ils peuvent légitimement tout remettre en question.
06/04/2009 à 20h52
Isaie, je ne doute pas que tu aies raison,le système nerveux est la source de tout les problèmes. Mais proposes un plan de traitement pour ce cas que l'on admettra comme académique et théorique. C'est ce que j'ai fait, tu l'as critiqué je l'admets c'est la règle du jeu. A ton tour de faire une proposition.Les problèmes sur ce cas sont suffisament importants pour que plusieurs plans de traitement puissent être confrontés.
06/04/2009 à 21h30
Pier,
Ta façon d'aborder le problème de la position mandibulaire me convient très bien, il faut éliminer l'influence occlusale possible dans le comportement musculaire, sortons d'occlusion.
Si au préalable tu éliminais l'impact d'origine mentale, alors nous aurions une plus grande certitude de sortir de l'étiologie psy. Pour la pratique voir Algi.
Je me demande comment les planassiens aborderaient ce cas. Dans la RNO, il y a quelques cas de correction d'effondrement de DV chez l'adulte en amovible ( équiplan )
06/04/2009 à 21h41
Pourrais tu préciser , Isaie, car c'est pas très clair. Veux tu dire que ce que je préconise est bien sauf que toi, tu verrais plutôt un impact à composante nerveuse donc origine psy plutôt qu'un impact à consonance occlusale, donc d'origine matérielle?
Si c'est le cas je ne suis que partiellement d'accord avec toi car de même qu'il ne faut pas mettre tout sur l'occlusion, il ne faut pas non plus tout mettre tout le temps sur le psy.
C'est la que je te remercie pour me permettre de donner la suite du programme. La cavité buccale est constituée de 5 éléments fondamentaux qui forment une chaine. Je l'ai déjà dis.
Il suffit d'ouvrir la bouche pour s'en rendre compte.
Chacun des maillons, si il es t le plus faible peuu faire casser la chine, mais en même temps, chaque maillon protège le système et sert de fusible.
Alors peut être qu'en fonction du maillon faible, ce sera le psy qui primera ou les dents ou le parodonte ou les ATM ou les muscles.As tu pensé à cela?
Sinon comment expliquez que certains ont des dents qui cassent et pas de problèmes d'ATM, d'autres des mobilités localisés des dents , d'autres des problèmes d'ATM alors que le reste est intact?
Parfois, ce sont des facettes d'usure très prononcées sur certaines dents qui pourraient être un signal d' éventuel problème et pourtant tout va bien.
C'est qu'il y a eu adaptation, le système a su gérer les déséquilibres pour les transformer en équilibre au prix d'une adaptation en jouant sur un des maillons de la chaine. Car tout ce système est dynamique et vouloir le réduire à une seule composante, c'est le vouer à la statique et ça, c'est pas très physiologique.
De toutes les manières, il faudra bien à un moment toucher aux dents pour rétablir des conditions d'occlusion dentaire adéquates.
Car quand bien même on masserait,on écouterait on psychanalyserait et on ferait tout ce qu'il faut d'un point de vue psy, à un moment il faudra bien rétablir l'occlusion. Qui s'y colle pour nous dire comment on fait?
Excusez moi d'avoir été un peu long .