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Cas paro
24/10/2010 à 23h41
On a à plusieurs reprises présenté des cas paro sur eugénol, ce qui a permis d'en discuter et confronter avis et point de vue.
La dernière tentative en date n'ayant pas aboutie, je vous propose de vous présenter des cas cliniques sur lesquels je suis ouvert à toute discussion.
On va commencer par un cas simple. Pour pouvoir donner la possibilité à tous de suivre le cas et d'essayer de participer à la discussion il me semble indispensable de vous donner l'ensemble des éléments enregistrés lors de l'examen clinique initial. (Il serait d'ailleurs bien que ceux qui veulent poster leur cas par la suite suivent ce modèle là ;-))))
Donc voici le cas en question :
- examen clinique initial
- photos initiales
- bilan de sondage initial
- status radiolographique initial
A vous de jouer !
Olivier
25/10/2010 à 00h23
Simple, sans doute pour toi.
Je vois une absence de signes inflammatoires cliniques, pas de tartre sous-gingival ni de plaque et pourtant les papilles sont décapitées en postérieur, les poches sont profondes surtout sur les incisives et molaires, et l'occlusion aggrave la situation.
Je pencherais pour une (anciennement) parodontite juvénile non traitée.
Quant au traitement :
- phase initiale (hygiène, surtout interdentaire, détartrage, surfaçage),
- réévaluation tous les 3 mois,
- ODF.
Rétablir une occlusion correcte permettra, peut-être, d'éviter des gestes chir.
25/10/2010 à 00h24
Quel serait votre diagnostic, votre pronostic dent par dent et votre plan de traitement ?
25/10/2010 à 00h34
Au moins on a de belles photo et des radio cette fois !
Tabac (sur le questionnaire)
Je fais rien si elle fume encore ...
Sur le dossier on voit que Susanne, 39 ans est très upset with her last dentist...
On peux savoir ce qu'il a fait comme tx ?
Merci
PS tu es certain qu'il n'y a pas de clenching ?
Les test médicaux sont tous RAS ?
Il n'y a rien de systémique ?
En 1er, je vire 18 et 28 !
Et si elle ne stop pas le tabac, bien, c'est tout !
;-)
--
Céramik
25/10/2010 à 00h46
allez zou, un SC12 à 28,92 et on se revoit dans 6mois
et n'oubliez pas le bicarbonate, l'eludril et l'eau oxygénée !!
:-) !
naaan je rigole,
Je suis d'abord étonné, que le dentiste (suédois?) de Susanne n'as pas pu résoudre son problème avant qu'elle ne vienne chez toi??
En plus elle dit dans l'interrogatoire aller voir l'hygieniste 2x/an?
(sont donc pas plus fort que le dentiste moyen en France...)
et Susanne s'inquiète seul la migration 22? (elle a vraiment migré?)
D'après moi, au vu des photos clinqiues elle a besoin tout d'abord d'instructions d'hygiène et nettoyage pro, (2-3séances).
Diagniostique d'après les radios et sondages :
parodontite chronique généralisée sévère
Je lui recommanderais ce que j'appele dans mon cabinet un TT Paro Initial
(curetage sousgingival à l'aide de curettes+US, selon le schéma de Quirynen, c-a-d effectué en 2séances en 24heures, avec désinfection CHX 0,12% pré et post-op)
Enuite contrôle à 6mois (sondage),
les furcations II peuvent peut-être devenir des I (???), à cause de la rétraction tissulaire suivant l'assainissemnt (sans pourtant gagner de l'attache)
S'ils restent II, c'est pas bon, surtout car fumeur.
(c'est alors un mauvais pronostic pour ces dents).
Je tenterais pas de GTR sur les furctations II chez u fumeur (je sais pas faire de toute façon).
Sinon pronostic général pas trop mauvais, car bonne gencive attaché.
ensuite avis ortho pour traitement antéposition 22.
Je ne ferais pas de Test microbio ou autre au préalable, car cliniquement quantité de plaque +++ explique sa parodontite généralisée.
Je conseille arrêt cigarette au préalable bien sûr.
...
25/10/2010 à 01h07
Super on partage la même approche !!
Effectivement le controle de plaque n'est pas parfait puisque la patiente presente un PI de 73% et un BOP de 65%.
C'est sur ce point là qu'il va falloir agir. La patiente n'est pas facile à motiver : elle est allée 2 fois/an chez son hygieniste qui n'a pas réussi à l'instruire suffisamment bien pour pouvoir obtenir une stabilité parodontale. La patiente a perdu confiance à son dentiste et hygieniste traitants puisque la maladie parodontale a progressé. Ce sont pour ces raisons que la patiente était déçue des ttt qu'elle a jusqu'à présent recu.
La remotivation de la patiente est donc un autre challenge thérapeutique auquel il faudra faire face.
Pour ce qui ait de l'occlusion effectivement les rapports occlusaux ne sont pas parfaits. Cependant aucun bruxisme ni pression dentaire excessive n'a pu être objectivement noté. L'option d'un éventuel traitement ortho sera étudié après résolution des problèmes parodontaux. La patiente n'a aucune maladie systémique.
Voilà le diagnostic et pronostic général et dent par dent. Vous pourrez également voir le traitement qui est proposé à la patiente et le but recherché :
Amicalement
Olivier
25/10/2010 à 01h11
En gros:
Prob occlusaux en évidence par les poches en pyramide.
Paro lente horizontale, signée par la présence d'une corticale.
Il doit y avoir des facteurs locaux à action lente: tabac, aliments agressifs, sperme (nan, je déconne), ancienne ou récente maladie, hygiène agressive, carence,..etc..
Vaudrait mieux stabiliser.. mais bon, nous on informe, le patient dispose..
25/10/2010 à 01h14
paradoxe écrivait:
------------------
> Prob occlusaux en évidence par les poches en pyramide.
tu peux expliquer ce point là, stp
25/10/2010 à 01h28
Exo 18 et 28 !
J'ai bon !
RDV hygiènes aux 3 mois, suite aux tx initial en 2 visites.
Si elle ne brosse pas mieux, tout ira de pire en pire...
--
Céramik
25/10/2010 à 10h59
noahaxeltiger-olivier écrivait:
-------------------------------
>L'option d'un éventuel traitement ortho sera étudié après
> résolution des problèmes parodontaux.
Je ne pratique pas l'ortho. Je ne pratique pas la paro de manière exclusive mais j'ai beaucoup de réserve avec les traitements ortho sur un terrain parodontal même bien assaini.
Les fragiles tissu parodontaux accompagne-t-il alors correctement les dents dans leurs mouvements ?
25/10/2010 à 11h14
Olieve écrivait:
----------------
> j'ai beaucoup de réserve avec les traitements ortho sur un terrain parodontal
> même bien assaini.
>
> Les fragiles tissu parodontaux accompagne-t-il alors correctement les dents dans
> leurs mouvements ?
Bien mené, cela ne pose aucun problème. Ce qui est certain c'est qui faut avoir une parfaite communication avec l'ortho : celui (celle) ci doit avoir une certaine expérience des ttt ortho sur dents dont le support parodontal est affaibli. L'approche ortho en est différente tout comme l'utilisation de forces adaptées à cette situation clinique.
Peut être qu'un ortho sur eugénol pourrait nous en dire un peu plus ;-))
25/10/2010 à 13h30
Patiente de 39 ans n'ayant pas payé assez cher chez son précédent dentiste pour avoir envie de se brosser les dents et arrêter de fumer.
Non satisfaite de sa propre négligence, elle se rend chez un spécialiste pour qu'on lui dise que le problème ne vient pas d'elle.
Pronostic pour chaque dent:
Si elle se brosse les dents et qu'elle arrête de fumer, elle gardera ses dents plus longtemps, mais personne ne pourra lui dire combien de temps.
On peut faire des sondages réguliers pour suivre sa déchéance ou la ralentissement de sa déchéance, ça fera manger celui qui les fait mais ne changera pas la conduite à tenir (se brosser les dents, arrêter de fumer) ni le pronostic.
Mais c'est vrai que c'est ludique pour le patient ces petits tableaux, ça fait sérieux.
J'ai bon?
25/10/2010 à 13h33
La patiente s'attend t'elle à ce que le tt paro règle son problème de migration dentaire puisque c'est ce qui la fait consulter et ne sera t'elle pas à nouveau décue ?
25/10/2010 à 14h02
Bjorn Again écrivait:
---------------------
>(...)
> J'ai bon?
Cynique et réaliste, comme d'habitude...J'adore !
25/10/2010 à 14h15
Bjorn Again écrivait:
---------------------
> Mais c'est vrai que c'est ludique pour le patient ces petits tableaux, ça fait
> sérieux.
> J'ai bon?
Etonnant qu'un dentiste comme toi avec de telles compétences en parodontologie vienne perdre son temps sur ce post !!
A moins que tu veuilles partager avec nous un de tes superbes cas cliniques (comme on en a d'ailleurs tant vue sur eugénol !)
Je ne te retiens pas Bjorn Alain, tu as certainement mieux à faire ... ou bien ?!
25/10/2010 à 14h20
l adan écrivait:
----------------
> La patiente s'attend t'elle à ce que le tt paro règle son problème de migration
> dentaire puisque c'est ce qui la fait consulter et ne sera t'elle pas à nouveau
> décue ?
Non, ce n'est pas la paro qui viendra régler son problème de migration dentaire. Cet aspect là sera pris en charge plus tard par le service d'ortho.
Je peux t'assurer que la patiente a été ravie du traitement que l'on lui a donné. Comme pour tout, la communication avec le patient est la clé de la réussite thérapeutique. Si tu arrives à motiver ta patiente, à lui faire comprendre sa pathologie et surtout que beaucoup de choses reposent entre ses mains, tu es alors allé très loin dans le traitement ... qu'en bien en déplaise à Bjorn Alain.
25/10/2010 à 14h29
Patiente qui fume + deux rdv annuels chez l'hygiéniste + ne se brosse visiblement toujours pas les dents = bon courage.
Mon plan de traitement: "Madame, je peux vous faire ça ça ça et ça ou ça et ça ou encore tout ça, ça va vous coûter bonbon et ça ne servira strictement à rien si vous ne vous décidez pas enfin à prendre votre santé en main, arrêter de fumer et acheter une brosse à dent ! Et que cela soit bien clair entre nous, je ne suis point homme à charcuter de la gencive si c'est pour être persuadé à l'avance de l'inutilité de la chose. Nous sommes-nous bien compris ?"
Là, je lui tend l'ordonnance (Dentoplaque, pâte de Keyes, brosse à dent, brossettes, racle-langue, Eludril et tutti quanti) et les trois pages de baratin pré-écrit pour patient paro en lui balançant un "vous avez intérêt à réviser pour le prochain rendez-vous !"
Fin du premier rendez-vous.
Si elle revient, c'est qu'elle en veut et on attaque. Si elle revient pas, c'est qu'elle s'en fout et tant pis pour elle. Dans les deux cas, elle a très bien compris.
Sinon, l'ortho sur un patient parodontalement stabilisé, ça ne pose pas de soucis, il faut juste appliquer des forces plus faibles et faire faire un détartrage avant chaque rendez-vous chez l'orthodontiste.
25/10/2010 à 15h18
Combien entre nous ont reçu un ou une patiente décu par un confrère ou par une communication qui n'a pas fonctionné. Un patient déçu? ou un patient pas motivé? réticent? comment le savoir. Cette patiente se présente pour la 3ème fois afin de régler son problème paro, c'est donc à priori une patiente motivée. Une fois le sondage, le diagnostic et le plan de traitement établis, des consignes d'hygiène sont données et expliquées à la patiente et un rendez vous 1 mois plus tard est donné. Si un mois plus tard la motivation à l'hygiène n'est pas présente de la part de la patiente il est inutile d'aller plus loin dans le traitement qui de toute façon sera un échec car nous savons tous que le traitement paro il réuni deux personnes pour aboutir et si l'un des deux n'assume pas sa part de responsabilité celà ne pourra pas fonctionner. C'est ma façon de procéder. Quant au traitement ortho sur un terrain paro assaini, ce n'est pas un problème à condition qu'un suivi parodontal et une maintenance sérieuse seron assurés.
25/10/2010 à 16h28
+1 Jeamba
J'aimerai ajouter aussi que tabac et occlusion ne sont que des facteurs aggravant/favorisant (avant on disait des 'co-facteurs') pas des facteurs déclenchant (# plaque bactérienne).
On peut se faciliter les traitements en décidant de ne pas soigner les fumeurs mais j'aimerai bien voir notre tête à tous quand les MG décideront de ne plus nous soigner : parce qu'on fume, parce qu'on est en sur-poids, parce qu'on ne fait pas de sport, etc ..
CC.
25/10/2010 à 17h06
Candide Candida écrivait:
-------------------------
> On peut se faciliter les traitements en décidant de ne pas soigner les fumeurs
> mais j'aimerai bien voir notre tête à tous quand les MG décideront de ne plus
> nous soigner : parce qu'on fume, parce qu'on est en sur-poids, parce qu'on ne
> fait pas de sport, etc ..
Il ne s'agit pas de ne plus les soigner : Un gros fumeur oriente le choix thérapeutique vers une prothèse amovible plutôt que de la paro/implanto. Il est toujours soigné. Il a le choix. Il a aussi la possibilité d'être aidé pour se débarrasser de son addiction.
Pas certain qu'un gros fumeur en surpoids se verra proposer une greffe coeur poumon si c'est nécessaire...
25/10/2010 à 22h16
Bonsoir Olivier, pourquoi proposer la chirurgie sur le quadrant 14-17 ? Est-ce juste en fonction des résultats du sondage ?
--
FSDL, what else ?
25/10/2010 à 22h25
Olivier ne propose pas de chirurgie en première intention mais en réévaluation. C'est effectivement lié à la profondeur des poches dans ce secteur là.
25/10/2010 à 23h28
Bjorn Again écrivait:
---------------------
> Mais c'est vrai que c'est ludique pour le patient ces petits tableaux, ça fait
> sérieux.
Ce genre de tableaux sont utilisés pour des présentations de cas cliniques à des confrères et référends. Je comprends que tu n'es pas familier à ce genre d'exercice.
Ces tableux ne sont en aucun cas un support pédagogique pour présenter le problème au patient.
king_zoulou écrivait:
---------------------
> Patiente qui fume + deux rdv annuels chez l'hygiéniste + ne se brosse
> visiblement toujours pas les dents = bon courage.
Et oui mon grand, mais on va pas baisser les bras pour autant. Ca c'est un cas simple !
> Mon plan de traitement: "Madame, je peux vous faire ça ça ça et ça ou ça et ça
> ou encore tout ça, ça va vous coûter bonbon et ça ne servira strictement à rien
> si vous ne vous décidez pas enfin à prendre votre santé en main, arrêter de
> fumer et acheter une brosse à dent ! Et que cela soit bien clair entre nous, je
> ne suis point homme à charcuter de la gencive si c'est pour être persuadé à
> l'avance de l'inutilité de la chose. Nous sommes-nous bien compris ?"
> Là, je lui tend l'ordonnance (Dentoplaque, pâte de Keyes, brosse à dent,
> brossettes, racle-langue, Eludril et tutti quanti) et les trois pages de baratin
> pré-écrit pour patient paro en lui balançant un "vous avez intérêt à réviser
> pour le prochain rendez-vous !"
> Fin du premier rendez-vous.
C'est exactement ce qu'à fait le premier praticien avec cette patiente !!! et c'est exactement ce qui ne faut pas faire. Ceci est une très mauvaise approche.
Dis toi que ta patiente qui ne revient pas après son premier rendez vous chez toi, c'est soit qu'elle n'est pas motivée, soit qu'elle a jugé que tu l'as prise pour une conne avec tes papiers et qu'elle ne t'a pas senti compétent ou suffisamment impliqué dans ses problèmes pour pouvoir l'aider.
Souvent les patients qui consultent pour des problèmes paro sont des patients qui ont épluché internet et qui ne veulent pas avoir des papiers sur comment se brosser les dents. Ce n'est pas ca le truc.
Le truc c'est d'expliquer à ces personnes qu'elles doivent mettre en place une technique de brossage ADAPTÉE à leurs besoins : elles se moquent de la technique de BASS elles ce qu'elles veulent c'est savoir comment en pratique faire pour venir juste là, entre la 16 et la 17. Donc, c'est : colorateur de plaque, instructions en bouche, exercices et mise en pratique.
Cette technique de brossage adaptée est controlée 10 jours après le premier rendez vous et ajustée au besoin.
Si tu prends le temps d'expliquer à ta patiente, elle comprendra également pourquoi ces 30 minutes d'instructions personnalisées ont un prix. Par contre se faire payer juste pour laisser des papiers c'est très mal percu ... et ca se comprend.
Candide Candida écrivait:
-------------------------
> J'aimerai ajouter aussi que tabac et occlusion ne sont que des facteurs
> aggravant/favorisant (avant on disait des 'co-facteurs') pas des facteurs
> déclenchant (# plaque bactérienne).
+1. Tout à fait d'accord. Baser toute sa proposition thérapeutique sur un rééquilibre occlusal est parfaitement déplacé à ce stade du traitement. Là n'est pas le problème numéro 1
Le Choixpeau magique écrivait:
------------------------------
> Bonsoir Olivier, pourquoi proposer la chirurgie sur le quadrant 14-17 ? Est-ce
> juste en fonction des résultats du sondage ?
Comme la très bien fait remarquer Jeamba, à ce niveau du traitement cette proposition de chirurgie n'est que spéculatoire. Une prise de décision sera prise lors de la réévaluation. Il est cependant important de parler de cette éventualité déja lors de la présentation du plan de traitement afin que le patient de percoive pas cette chirurgie comme un traitement secondaire fait pour rattraper des résultats insuffisants après la thérapeutique initiale.
Donc pour en revenir à notre cas, la patiente participe à un traitement parodontal causal, où l'ensemble des secteurs sont détartrés, surfacés et polis. US et curettes sont utilisées. Le contrôle de plaque est miticuleusement contrôlé à chaque visite (colorateur,...).
J'ai à mon tour aussi une question :
avez vous une approche par quadrant, par secteurs ou globale ? Motivez volontiers vos réponses
Amicalement
Olivier
26/10/2010 à 00h06
Tout à fait d'accord Noah, avec ton principe de motivation en "montrant" concrètement une technique, révélation de plaque, etc, etc.
Mais en France, je comprends aussi la technique des "fiches pratiques" données aux patients lors du 1er RdV.
Moi personnellement, pour le moment je suis encore motivé, dans ma 10e année d'exercice, pour faire ce type de motivation aux patients.
Le problème, c'est que me trouve franchement "sur-qualifié" pour faire ces détartrages, surfaçages et démonstrations d' hygiène.
Comment on peut progresser dans d'autres domaines autrement plus compliqués si on perd son temps à "brosser" les dents des patients?
Le problème ne changeras pas, tant que 50% des dentistes français sont contre l'instauration des hygiénistes, aptes à effectuer ces traitements-là au sein de nos cabinets.
Cette situation-là excuse en partie certains commentaires quelque peu "sarcastiques".
...