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cas clinique atypique demande conseil
13/06/2012 à 19h39
bonjour à tous; aujourd'hui en consultation j'ai un patient qui arrive avec grosse douleur secteur 2. l'examen clinique révèle un abcés palatin entre 25 et 26. Je prends une radio ras ( à première vue). En décomprimant l'abcés je me rends compte qu'en fait il s'agit d'une fracture de la dent vivante au niveau du sillon intercuspidien et ce jusqu'au plancher pulpaire. La profondeur de la fracture expliquant donc l'abcés palatin. La cuspide palatine étant très mobile et la vestibulaire pas du tout j'enlèverai la palatine après coup. Ma collègue m'a dit d'enlever le bout fracturé mais j'ai préféré le garder momentanément pour faire ma bio.
J'ai fait ma pulpectomie que je n'ai pas pu obturé en raison de la difficulté à avoir un canal bien sec et surtout par manque de temps (je l'ai pris en urgence). J'ai préféré me servir du bout fracturé en collant les deux bouts ce qui me permettra de pouvoir mettre ma digue pour obturer dans des conditions correctes et je passerai par un ic couronne en deuxième intention. J'ai eu peur de ne pas arriver à poser un champ opératoire si j'enlevais le bout fracturé dans le même temps.
J'ai bien sur mis la dent en sous occlusion pour éviter de faire sauter mon collage
Quelle attitude pensez vous qu'il faut adopter dans telle situation?
13/06/2012 à 19h43
si c'est fracturé complètement jusqu'au plancher c'est exo et implant.( dent fendue de part en part jusqu'a la furcation )impossible à conserver.
13/06/2012 à 20h24
Maintenant que c'est dit ça me semble logique vu que de toute façon j'aurai du mal à étanchéifier mon traitement endo. Après je suis pas totalement sûr de la profondeur de la fracture bien quelle me semble aller jusqu 'au plancher. si je vois que ce sont les soins de l'impossible on partira sur ça.
Merci de m'avoir enlever les oeillères. ;-)
14/06/2012 à 15h50
En cas de fracture, seule le retrait du fragment mobile permet de statuer sur la possibilité de conserver la dent, enfin amha.
Perso je préviens que c'est tendu, et qu'on prend rdv a priori pour extraire, mais que si jamais il y a quand même moyen, ce sera bonheur.
Si tu fais une couronne dans des conditions limites, quand ça va foirer (dans quelques mois/années), le patient aura oublié que tu lui a dis que c'était limite, mais pas de te demander pourquoi ta couronne est pas garantie plus longtemps.
Si le patient veut conserver malgré ton avis, tu fais un devis pour une prothèse explicitement qualifiée de provisoire.
Rq : ton cas est loin d'être atypique, j'en vois quelques-uns par an, surtout prémo maxillaires, ou molaires avec gros amalgames anciens. Autant t'habituer à en voir... et c'est parfois un peu violent à gérer (psychologiquement pour le patient).
14/06/2012 à 17h56
Oui c'est vrai que sur le coup j'ai été un peu surpris car la dent ne présentait aucune restauration conservatrice donc je ne comprends pas comment il a pu se la fracturé.
En y réfléchissant à tête reposée la prochaine fois j'enlèverai le bout fracturé et on verra bien. Je ne prendrai aucun risque si c'est pour faire une couronne sur une bombe à retardement et beh c'est pas la peine.
Merci pour les conseils en tout cas
18/06/2012 à 18h56
si c'est cassé très haut en palatin, ou si la fracture traverse la dent jusqu'à la furcation la dent est à extraire. C'est rarement le cas mais ça arrive.
sinon:
extraction du fragment palatin, endo, importante gingivectomie en palatin (tu peux y aller c'est de la muqueuse épaisse et fibreuse), provisoire recouvrant soigneusement le trait de fracture. Cicatrisation. Inlay core avec un tenon unique dans le canal vestibulaire. En palatin l'inlay core doit venir bord à bord avec le trait de fracture. Rebasage de la provisoire, affiner encore la gingivectomie, encore cicatrisation.
Couronne en précisant au technicien qu'il y a eu une fracture, où sont les limites, etc.
Les difficultés sont:
- gérer la muqueuse palatine autour du trait de fracture (la gencive a tendance à bourgeonner et à brouiller les limites, pas évident de faire une empreinte propre et lisible s'il y a du sang et de la lymphe/exsudats).
- gérer la douleur: la proximité du bord de la provisoire avec le ligament ou le rebord alvéolaire est douloureuse. Il faut être patient et récupérer un bord cervical propre et non douloureux.
- avoir un effet de sertissage périphérique en faisant une préparation cervicale très soigneuse.
- se faire bien comprendre du labo
Il faut savoir extraire si la fracture est trop importante.
Si c'est bien fait et si l'indication est bien posée la couronne est en place au moins pour 10 ans voir plus.
J'en fait 2 ou 3 par an depuis 12 ans je n'ai jamais eu d'échec.
A mon sens c'était une erreur de ne pas avoir extrait le fragment en premier, cela améliore le confort du patient (la douleur à la pression sur une fracture sous gingivale est insupportable).
Les PM sup intactes cassent très bien, à tous âges. Il suffit d'un élément bien dur (plomb de chasse, esquille d'os) bien engagé entre les cuspides et crac la cuspide palatine dégringole.
22/06/2012 à 15h25
J'ai revu mon patient aujourd'hui. J'ai enlevé le bout palatin et la malheureusement je me suis aperçu que le traite de fracture était sous la gencive de plus de 4 mm, largement sous la furcation. Autant dire que j'ai fait l'exo de ma 25 dans la foulée. Cela me servira de leçon la prochaine fois j'enlève le bout fracturé illico.
Merci en tout cas pour les conseils je saurai m'en souvenir
22/06/2012 à 20h36
Comme quoi, même les dents vivantes peuvent casser.
En allant sur Google, je viens enfin de comprendre ce que signifie amha.
23/06/2012 à 09h49
Entièrement d'accord avec pgc, ce sont des cas assez fréquents, même sur dents saines vivantes, et d'accord aussi sur la conduite à tenir. Il faut savoir temporiser assez longtemps après la gingivectomie et si fracture infra -osseuse il faut aussi remodeler le rebord alvéolaire pour recréer l'espace biologique, et laisser cicatriser sous provisoire en reprenant la gingivectomie si cela bourgeonne par endroits.
Il faut attendre 2 à 3 mois pour être sûr du résultat avant de faire la couronne définitive mais ça marche.
Si on n'a pas envie de se casser les pieds , le plus simple est l'extraction