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Pour en finir avec la cotation SPR 30 des couronnes sur implants
17/09/2012 à 13h21
Dans quelques semaines, une adhérente FSDL va passer en conciliation devant le Conseil de l'Ordre Départemental de sa ville suite à la plainte déposée par une patiente qui réclame un remboursement SPR 30 sur ses couronnes sur implants facturées HN par notre praticienne.
Etant chargé avec un autre confrère de plancher sur sa défense,je vous soumets nos arguments pour savoir s'ils vous paraissent adéquates.
Dans la NGAP, p 54 http://www.ameli.fr/fileadmin/user_upload/documents/NGAP_V28_MK_muco_sept_2012.pdf
il est stipulé : "Si les dents absentes sont remplacées par une prothèse conjointe, les cotations à appliquer sont celles
prévues pour les prothèses adjointes, telles que mentionnées ci-dessus."
Notre argument : Définition d'une prothèse conjointe:
"La prothèse conjointe encore appelée prothèse partielle fixée consiste en la restauration ou remplacement d’une ou plusieurs dents, en prenant pour support les dents naturelles tout en les conservant."
Du coup ,une prothèse conjointe concerne des supports d'origine dentaires et non implantaires.
Or, Une prothèse implanto portée n'est pas une prothèse conjointe stricto-sensus car non dento portée.
La cotation d'une couronne implanto portée pour SPR30 n'est donc absolument pas justifiée par la NGAP.
Par contre pour un inter de bridge ayant comme piliers supports des dents naturelles,on peut appliquer une cotation de prothèse adjointe.
De ce fait la facturation à appliquer pour une ou plusieurs couronnes sur implants est HORS NOMENCLATURE.
De même la cotation SPR 50 NON REMBOURSABLE est abandonnée au vue de la décision de la Cour de Cassation.
17/09/2012 à 13h33
Exact...si on résume, la patiente a saisi le conseil de l'ordre pour 45 euros ...ça me déprime dès le matin...surtout quand on connait le cout d'un implant...
17/09/2012 à 13h59
Le but n'est pas de priver le patient de ses 45,15 euros généreusement accordés par la CPAM mais de nous éviter des cotations SPR 85 sur des bridges complets sur implants (facturés en moyenne 8000 euros ) avec un URSSAF ASM calculé sur le dépassement par rapport à 182,75 euros !
On veut bien payer mais là c'est du racket !
17/09/2012 à 14h04
EDIT : des messages ont été postés entre temps, je retire ma question.
17/09/2012 à 14h15
Patatrasse écrivait:
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> Le but n'est pas de priver le patient de ses 45,15 euros généreusement accordés
> par la CPAM mais de nous éviter des cotations SPR 85 sur des bridges complets
> sur implants (facturés en moyenne 8000 euros ) avec un URSSAF ASM calculé sur
> le dépassement par rapport à 182,75 euros !
>
> On veut bien payer mais là c'est du racket !
c'est quoi le taux asm, 10 % ? Ben si le patient tient à ses précieux 182.75 euros tu factures en ed 8800 euros.
Note : j'ai pas bien compris ce taux urssaf, a part le fait qu'il soit majoré. mais enfin ce taux doit s'appliquer sur du bénéfice et l'ed n'est pas du bénéfice. Comment déterminer le bénéfice généré par chaque acte ? Avant avec un taux unique c'était simple.
17/09/2012 à 14h42
d'ou l'importance du devis et de l'explication au patient...consentement éclairé..
perso, je commence rarement une restauration prothétique sans que le patient ait "compris" son traitement, les risques, les avantages, et qu'il connaisse grosso modo le remboursement auquel il aura droit..
pour de la prothèse sur implant, je suis d'accord avec les copains c'est HN...
17/09/2012 à 14h55
Patatrasse, je n'ai pas l'habitude de te critiquer mais là je suis effondré par ton argumentation juridique complètement obsolète.
Il existe, comme tu le sais, un avenant qui impose la cotation SPR 30, et la CPAM aura toujours le dernier mot grâce à lui.
J'ai payé très cher pour le savoir et le jour du jugement on se retrouve très seul.
Le syndicalisme pour le baroud d'honneur c'est inadmissible. Quand on va au combat, il faut être sur de son argumentation et on y va pour gagner, sinon on y va pas. Sans rancune.
17/09/2012 à 14h57
A mon avis pour la patiente c'est pas une histoire de 45 euros mais de SPR / HN.
Sa mutuelle doit prendre en charge les SPR avec imaginons 500% et rien sur les HN. Dans ce cas la différence est importante.
Maintenant je n'en sais pas plus.
Perso c'est HN maintenant.
17/09/2012 à 15h03
http://www.ameli.fr/fileadmin/user_upload/documents/0804memo_cotation_cd_01.pdf
17/09/2012 à 15h23
nassoup7 écrivait:
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> Exact...si on résume, la patiente a saisi le conseil de l'ordre pour 45 euros
hahaha !! Elle est sacrément vicieuse ta patient !
En plus tu lui a proposé de lui donner directement 45 euros et elle a refusé.
Le vice est partout..
17/09/2012 à 15h39
Patatrasse
Tous les actes et assimilations de la NGAP ont été transcrits dans la CCAM par une commission dans laquelle était présente l'UNCAM
Hors il est inscrit dans la CCAM que les prothèses sur implant (sauf agénésies multiples )ne sont pas prises en charge , donc elles ne le sont pas dans la NGAP! CQFD
17/09/2012 à 15h47
yobi écrivait:
> Hors il est inscrit dans la CCAM
Ca fait mal aux yeux.
17/09/2012 à 15h58
Comme Patatrasse le sait j'ai eu un litige ++++ avec une patiente ET un soi disant dentiste conseil de mutuelle LOL....
Au final je fus obligé de céder, je sais je n'aurais pas du, mais franchement me prendre la tête moi aussi pour 1 fois! Bref un praticien conciliateur s'est déplacé spécialement au cabinet pour faire la paperasse.
Tout ceci pour dire qu'il s'en est suivi un courrier à la CNAM, CPAM, etc... pour me voir revenir l'avenant en bonne et due forme sans aucune réponse aux questions:
Assimilez vous la prothèse sur implant à la prothèse conjointe?
Assimilez vous la prothèse sur implant à de la prothèse adjointe?
6 mois plus tard toujours pas de réponse CQFD!
Je persiste et signe: ccm/implant = H.N.
C'est une histoire de fric c'est tout! N'est ce pas Améli!
Alors nous pouvons en conclure que tous vos autres raisonnements sans répondre à ces deux questions très simples, sont eux aussi basés sur le fric et rien que le fric...De fait vous me faites rire avec vos idéaux et vos grandes paraphrases.
ps: l'UJCD n'a rien fait pour moi (une fois de plus) dans ce dossier. Ils m'ont proprement et purement envoyé sur les roses en me disant de me plier à la directive de la Sécu.
LOL là aussi vos discours ne sont pas suivi d'actes!
--
"La vis est à l'implant ce que la carie est à la dent!" (Pozzi)
17/09/2012 à 16h00
albert écrivait:
----------------
> Patatrasse, je n'ai pas l'habitude de te critiquer mais là je suis effondré par
> ton argumentation juridique complètement obsolète.
> Il existe, comme tu le sais, un avenant qui impose la cotation SPR 30, et la
> CPAM aura toujours le dernier mot grâce à lui.
> J'ai payé très cher pour le savoir et le jour du jugement on se retrouve très
> seul.
> Le syndicalisme pour le baroud d'honneur c'est inadmissible. Quand on va au
> combat, il faut être sur de son argumentation et on y va pour gagner, sinon on y
> va pas. Sans rancune.
Albert, une circulaire "info" de la CPAM qui nous invite à coter SPR 30 les couronnes sur implants et les intermédiaires de bridge n'est pas un avenant conventionnel que je sache.
Quand ton dentiste conseil préconise par téléphone la même chose ,ça n'a aucune valeur et c'est bien précisé dans la lettre de Jacotot plus haut en pièce jointe.
Après si dans la NGAP je vois apparaître couronne sur implant unitaire = SPR 30. On en reparle sinon mon argumentaire tient la route et sera défendu comme l'argumentaire sur la MGEN sur lequel tout le monde se gaussait au départ.
17/09/2012 à 16h06
Dr MARCUS, il est dommage que tu ne ne sois allé plus loin car c'est exactement ce que l'on recherche ,une décision en Cour de Cassation.
Une prothèse sur implant ,ce n'est pas une prothèse conjointe (voir définition) et encore moins une prothèse adjointe,donc les textes contenus dans la NGAP ne peuvent s'appliquer pour cette catégorie d'acte,1ère chose.
2ème chose, sans se battre, l'UNCAM aura toujours le dernier mot,la preuve en est avec les praticiens que l'on a défendu pour la Consult à 22 euros qui ont été menacés de déremboursements voir de déconventionnement.
Les combats sont symboliques au niveau financier (même si les URSSAF ASM ne sont pas négligeables pour des prothèses implanto portées de grande étendue) mais par les temps qui courent nous avons besoin de symboles,c'est la seule façon de se sentir "vivants" n'en déplaisent aux défaitistes.
17/09/2012 à 16h07
on peut aussi éviter de soutenir qu'un acte ED a 8500 euros remboursé secu a 500 euros entraine 10% de cotisation maladie sur 8000 euros
la cotisation s'applique sur le bénéfice de l'année et pas acte par acte
17/09/2012 à 16h57
Patatrasse écrivait:
--------------------
> Dr MARCUS, il est dommage que tu ne ne sois allé plus loin car c'est exactement
> ce que l'on recherche ,une décision en Cour de Cassation.
> Une prothèse sur implant ,ce n'est pas une prothèse conjointe (voir définition)
> et encore moins une prothèse adjointe,donc les textes contenus dans la NGAP ne
> peuvent s'appliquer pour cette catégorie d'acte,1ère chose.
> 2ème chose, sans se battre, l'UNCAM aura toujours le dernier mot,la preuve en
> est avec les praticiens que l'on a défendu pour la Consult à 22 euros qui ont
> été menacés de déremboursements voir de déconventionnement.
> Les combats sont symboliques au niveau financier (même si les URSSAF ASM ne sont
> pas négligeables pour des prothèses implanto portées de grande étendue) mais par
> les temps qui courent nous avons besoin de symboles,c'est la seule façon de se
> sentir "vivants" n'en déplaisent aux défaitistes.
Bien d'accord mais j'étais seul, techniquement, financièrement et temporellement.
Avec mes conf (non rémunérés) mes assistanats (rémunérés mais au cab je fais bcp+), il me faut bien garder du temps pour le cabinet.
Merci l'UJCD dans son soutien! (ironique)
--
"La vis est à l'implant ce que la carie est à la dent!" (Pozzi)
17/09/2012 à 17h04
Tu ne sais pas encore qu'à la FSDL on défend que les cas désespérés .....comme toi ?
Faut tout vous apprendre.
17/09/2012 à 19h17
albert écrivait:
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> Patatrasse, je n'ai pas l'habitude de te critiquer mais là je suis effondré par
> ton argumentation juridique complètement obsolète.
> Il existe, comme tu le sais, un avenant qui impose la cotation SPR 30, et la
> CPAM aura toujours le dernier mot grâce à lui.
La circulaire ne vaut rien. Si c'est pas au J.O., c'est bidon.
17/09/2012 à 19h42
Comme vient de le dire notre cher ami,leur circulaire à 2 balles ne vaut rien. La seule chose qui peut à la limite clore le sujet c'est une parution au JO puis sur la NGAP d'une cotation claire et précise du style couronne sur implant = SPR 30.
La phrase: "2. Lorsqu'un acte ne figure pas à la Nomenclature en raison de l'évolution des techniques médicales, les ministres chargés de la Santé, de la Sécurité sociale et de l'Agriculture peuvent, sur proposition le cas échéant des caisses nationales d'Assurance Maladie compétentes, autoriser son remboursement par application d'une cotation provisoire qu'ils déterminent pour une période de un an renouvelable. Le remboursement de cet acte est subordonné à l'accomplissement des formalités
d'entente préalable, comme il est indiqué à l'article 7 ci-après. Le délai prévu au paragraphe C dudit article est, dans ce cas, porté à quinze jours, l'expiration de ce
délai devant être considérée comme un assentiment à la demande d'assimilation "
A défaut il faut faire une demande d'entente préalable pour des actes ne figurant pas à la NGAP !
De toute façon à partir du moment où la seule chose que l'on trouve à ce sujet dans cette bonne vieille NGAP est "Nota - Si les dents absentes sont remplacées par une prothèse conjointe, les cotations à appliquer sont celles prévues pour les prothèses adjointes, telles que mentionnées ci-dessus. " tout est contestable.
Les prothèses sur implants ne sont pas, je le répète, des prothèses conjointes (reprenez les définitions de la prothèse conjointe) !!!!!
La NGAP rien que la NGAP.
17/09/2012 à 19h59
Patatrasse écrivait:
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> Dr MARCUS, il est dommage que tu ne ne sois allé plus loin car c'est exactement ce que l'on recherche ,une décision en Cour de Cassation.
Les arrêts de la Cour de Cassation sont constants depuis des décennies: la NGAP ne s'interprète pas, elle s'applique. Les juges ne veulent pas prendre des responsabilités que les politiques n'ont pas le courage de prendre.
Il en découle que ce qui n'est pas inscrit à la NGAP n'est pas inscrit à la NGAP comme aurait dit monsieur de Lapalisse (est HN, donc)... quelles que soient les circulaires de la sécu.
Si l'UNCAM veut vraiment que nous appliquions la cotation SPR 30, il lui suffit de faire paraître un article au JO comme elle en a maintenant le pouvoir... en suivant la procédure prévue.
17/09/2012 à 20h09
cyber_quenottes écrivait:
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> on peut aussi éviter de soutenir qu'un acte ED a 8500 euros remboursé secu a 500
> euros entraine 10% de cotisation maladie sur 8000 euros
>
> la cotisation s'applique sur le bénéfice de l'année et pas acte par acte.
Comment on en arrive à ton avis à payer de l'asm (à taux réduit certes) sur une pulpec molaire déficitaire par exemple ? et se faire allumer sur l'ed de la couronne qui va dessus avec un taux majoré ?
Leur jolie formule ne reflète pas la réalité.
17/09/2012 à 20h27
Mais alors si la cour de cassation vous donne raison, je me met alors à la place des caisses:
donc tout ceux qui ont coté Spr 30 se sont trompés, donc il va y avoir quelques milliers d'indus?
17/09/2012 à 20h39
Oui c'est pas bête mais comme ils se sont sucrés avec les ASM ,ils ne viendront pas de te les réclamer ,rassures toi.
Calcul: Couronnes solidarisées sur implants 34/35/36
Honoraires: 3 X 600 euros (j'espère que tu ne mets pas les piliers dans le calcul global)= 1800,00 euros
ASM URSSAF payés ( à la louche,rectifiez moi si je me trompe,j'ai repris les chiffres AGA délivrés par notre ami Océanis) pour un taux URSSAF de 1,5 = 4% des honoraires soit 72 euros
Remboursement sécu :45,15 euros
Gain pour la sécu: 26,85 euros
Je te laisse calculer sur un bridge complet de 12 dents sur implants.
Du coup,je doute qu'ils réclament des indus car on pourrait réclamer le remboursement des ASM trop perçus ;o))))))
