Un petit cas : Nayyar core ou tenon fibré?

chipoundine écrivait:
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> sinon ça à 49 dollars : http://www.gidedental.com/ShopItem.aspx?idProduto=152
>
> c'est vachement bien , très axé sur les facettes

C'est son bouquin à l'oral non ça?

Je cherche vraiment des diplomes (et de la qualité d'enseignement aussi, mais avec diplôme à la clé), car contrairement à la France ici en cas de procès vaut mieux avoir un postgrad dans la discipline, même si t'as tout bien fait. On pourrait te reprocher en cas d'aléas thérapeutique normal t'être lancé dans une procédure que tu ne maîtrises pas.

Donc bref il me faudrait des bonnes formations implanto, paro et esthétique, peu importe l'ordre. Si possible des trucs assez condensé, si vous avez des idées... Je suis preneur.

nicklebenou écrivait:
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> youn écrivait:
> --------------
> >
> > Par RCR foulée tu entends screw post + amalgame ou tenon fibré + compo?
> slt youn désolé de répondre que maintenant beaucoup de taff en cette fin de
> semaine.
> Pour moi clair et net tenon fibré + compo (meilleure répartition des forces de
> cisaillement avec du fibré).


Je pensais bien aussi.

T'as tenté les trucs avec tenon + fibre dans la chambre noyé dans le compo? Je me demande ce que ça donne. Je sais même pas où ça s'achète...

fibers_molar_qwtsgs.jpg

sumble

18/10/2014 à 13h13

youn écrivait:
--------------
>(...)
> Je cherche vraiment des diplomes (et de la qualité d'enseignement aussi, mais
> avec diplôme à la clé), car contrairement à la France ici en cas de procès vaut
> mieux avoir un postgrad dans la discipline, même si t'as tout bien fait. On
> pourrait te reprocher en cas d'aléas thérapeutique normal t'être lancé dans une
> procédure que tu ne maîtrises pas.
>
> (...)


Faux. En France on a une obligation de moyen, les formations post doctorales en font parti. Et sur notre front est déjà estampillé le tampon coupable...
Faut arrêter de psychoter sur les procès. Peu importe où on exerce, il est primordial de détecter précocement les patients à problèmes et d'agir en fonction. Le système français a au moins l'avantage d’affûter le détecteur à cons.

Bien sur, mais la formation professionnelle ça veut tout et rien dire. Par exemple en France en cas de procès pour lime cassée dans une molaire, personne ne va te reprocher de l'avoir tentée. Au Uk on peut te reprocher de ne pas avoir adressé et il y a de grandes chances que tu perdes, sauf si t'as un postgrad, dans ce cas tu gagnes. C'est con, voir très con, mais c'est comme ça. Et ne t'en fais pas mon détecteur à cons est assez développé! Je les sens venir à 3 km,et plaide l'incompétence.

Céramik

18/10/2014 à 23h52

les endo crown fonctionnent très bien sur les molaires, si on respecte les bases du collage et si on choisit les cas avec un peu de prudence. J'ai des cas depuis plus de 12 ans. C'est risqué sur les pré-molaires et les cas montrés dans ce fil avec des pré-molaires sont très risqués. Les tenons fibrés/couronnes collées fonctionnent aussi très bien et pour une pré-molaire, c'est mon choix 1er.


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Céramik

Ton avis outre atlantique est très intéressant.

Pourquoi risqué sur prémolaire?

Et tu dis choisir avec prudence, quels sont tes critères?

Es-tu comme beaucoup de tes confrères de l'autre côté de l'atlantique, pour l'extraction assez fréquente en vue de pose d'implants si situation "limite" au pronostic réservé?

Marc Apap

19/10/2014 à 12h15

Il me semble que les réponses sont assez claires :
Les molaires travaillent surtout en compression. Le volume relatif de la chambre pulpaire, sa profondeur, par rapport au volume résiduel tout autour, les surfaces investies dans le collage sont bien plus importantes que sur les prémolaires.
Les prémolaires travaillent beaucoup en latéralité, et leur section est assez faible.
Je disais que croire de manière aveugle au collage est une affaire de religion plus que de savoir scientifique.
Le collage (outre le fait qu'il est limité par nature, sujet à des défaillances dans le temps par dégradation du collagène par les métalloprotéinases libérées et réactivées lors du mordançage acide), est obtenu de deux manières :
- Une hybridation par infiltration de résine entre les fibres de collagène de la dentine intercanaliculaire,
- Une pénétration de tags de résine dans les canalicules . Pour certains auteurs, ce deuxième aspect est primordial pour obtenir une bonne adhésion. Je pense que c'est également primordial pour une bonne étanchéité.
Les canalicules dentinaires ne sont pas disposés au hasard mais orientés de manière centripète de la pulpe vers la périphérie. Donc, en section horizontale de la racine, les uns au dessus des autres, et pas face à la surface de la section. Même si les canalicules peuvent communiquer entre eux par de fins conduits, il est plus efficace de coller une section où ils se présentent tous de face que de côté.
N'oublions pas non plus, que la résine a une résistance mécanique limitée, même s'il y a des millions de tags ( d'une dizaines ou une vingtaine de microns de profondeur peut être seulement)pour assurer l'ancrage. Cela peut ne pas suffire à retenir une couronne dentaire collée de la sorte après quelques milliers de cycles de mastication.
Ensuite, concernant la stratégie de traitement : l'ensemble des études sur le sujet tend à démontrer que les échecs des restaurations corono-radiculaires à tenon fibré sont essentiellement un descellement/décollement du tenon avec préservation de la racine. A l'inverse, les échecs des restaurations à tenon métallique sont surtout des fractures de la racine.
Sur une dent déjà dépulpée, prendre le risque d'un décollement de la restauration (sans tenon), alors que la mise en place d'une reconsitution coronodiculaire selon les règles de l'art n'est pas plus invasive et assure une meilleure chance de succès (au vu de ce que j'ai écrit précédemment) me paraît un pari stupide et irresponsable vis à vis du patient (surtout que cette méthode n'est pas officiellement validée).
Je peux comprendre en revanche que l'on tente la chose sur une dent vivante, puisque là, on veut éviter la pulpectomie et l'ancrage radiculaire. En cas d'échec, il sera toujours temps d'aller plus loin, en conservant la couronne et en réalisant une reconstitution à tenon radiculaire sous jacente.

Oui mais on peut te répondre qu'il vaut peut-être mieux que ça se décolle au plus vite après infiltration du joint, pour éviter la propagation bactérienne, auquel cas le tenon cacherait le problème?

En utilisant un flow et avec une matrice bien posée je ne vois pas trop le souci de l'angle des canalicules? Ou alors il y'a un facteur que je ne pige pas trop...

Ce qui me fait me poser des questions sur l'endocouronne aurait plutôt trait au "duretés" des différents matériaux : le composite s'approche de la dentine/cément quand la céramique s'apparente à l'émail de l'émail dans leurs propriétés biomécaniques. Dans un souci de biomimétique ne vaudrait-il pas mieux s'approcher d'une reconstitution s'approchant le plus possible de la dent naturelle, auquel cas le core se devrait d'être en composite?

Marc Apap

19/10/2014 à 18h46

youn écrivait:
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>
> En utilisant un flow et avec une matrice bien posée je ne vois pas trop le souci
> de l'angle des canalicules? Ou alors il y'a un facteur que je ne pige pas
> trop...
>
Je pense, oui; Ceci étant, c'est moi maintenant qui ne te comprends pas : un flow ? Tu as une idée de la médiocre qualité mécanique d'un flow ? Tu connais le degré de conversion d'un tel produit, étant donné la quantité de résine qu'il contient par rapport aux charges ?

Attention je ne parle pas de l'extérieur de la dent hein, là je compare le tenon au sans tenon, L'intérieur quoi, les canaux (je pensais que c'est à ça que tu faisais réference, mais je me dis qu'en fait tu parlais peut être de l'élévation des limites) et par flow je pense au compos "core" justement

Marc Apap

19/10/2014 à 19h23

Je comprends de moins en moins. Tout ce que je dis, c'est que le matériau qu'on va coller sur la brèche dentinaire n'est ni suffisamment solide en lui même si c'est un flow, ni suffisamment adhérent à la dentine pour une restitution ad integrum de la dent.

Je pense qu'on s'est perdus...

Tu parles du cas d'une deep margin elevation? Ou dans le cadre de la RCR foulée ?

Marc Apap

19/10/2014 à 20h05

Je te parle d'un cas de prémolaire inférieure dépulpée, avec une importante perte de substance coronaire, que l'on reconstitue en composite sans mettre de tenon, puis que l'on couronne. Ca ne peut pas tenir.
Le 4ème message de ce fil, par Chipoudine du 16 octobre

Ah OK alors, je ne sais pas, je ne fais pas encore... Sur prémo je préfère une bonne élongation coronaire. Nous ne parlions donc pas de la même chose hehehe.

Céramik

19/10/2014 à 20h21

youn écrivait:
--------------
> Ton avis outre atlantique est très intéressant.
>
> Pourquoi risqué sur prémolaire?
>
> Et tu dis choisir avec prudence, quels sont tes critères?
>
> Es-tu comme beaucoup de tes confrères de l'autre côté de l'atlantique, pour
> l'extraction assez fréquente en vue de pose d'implants si situation "limite" au
> pronostic réservé?


Comme expliqué par Marc, les molaires présentent une large surface d'adhésion et une chambre pulpaire qui résiste mécaniquement bcp plus.

Je crois bcp en l'adhésion (je colle des céram postérieur depuis 18 ans) mais attention au pré-molaires, bcp plus fragiles.

Critère de bass : occlusion équilibrée, contrôle des forces transverses (bruxeurs), isolation avec la digue, paroi d'émail restante, préparation adéquate, bonne connaissance de l'adhésion.

Les implants sont pas si à la mode que ça, on fait encore bcp d'endo/couronnes (sauf qu'on fait très très peu d'IC métal)

Le cas montré avec la pré-molaire est un bon exemple de chose à ne pas faire.





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Céramik

Qu'appelles-tu contrôle des forces transverses pour le bruxeur? Et comment y parvenir? Sur dent vivante notamment?

Et ce que je veux dire, c'est qu'en parlant avec des américains, j'ai la sensation que dès qu'une limite est sous-gingivale ils préconisent extraction implantation. Ils justifient ça par une sois-disant meilleure pérennité à long terme, et la peur de perdre de l'os pour le futur implant...

Marc Apap

19/10/2014 à 20h34

Enfin youn, reprends toi : j'ai expliqué et tu le sais bien, que les prémolaire, ça travaille beaucoup en latéralité : tu n'as qu'à grincer les dents pour t'en apercevoir.
Tu prends ton papier à articuler et tu fais grincer les dents au patient. Les traces que tu va voir vont vite te faire comprendre ce que les dents encaissent. Et surtout chez les bruxeurs, les grinceurs de dents

Céramik

19/10/2014 à 20h38

youn écrivait:
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> Qu'appelles-tu contrôle des forces transverses pour le bruxeur? Et comment y
> parvenir? Sur dent vivante notamment?
>
> Et ce que je veux dire, c'est qu'en parlant avec des américains, j'ai la
> sensation que dès qu'une limite est sous-gingivale ils préconisent extraction
> implantation. Ils justifient ça par une sois-disant meilleure pérennité à long
> terme, et la peur de perdre de l'os pour le futur implant...


Je colle sur dents vivantes la majorité de mes céram postérieures, l'adhésion évite pas mal d'endo (autre différence nord-américaine).

Je peux pas parler pour tous les américains, mais pas convaincu que les implants soient si souvent utilisés dès que la limites est sous-gingivale, il y a d'autre critères à voir avant d'extraire.

Les pré-molaires sont plus sujettes aux forces transverses : gouttières nocturnes suggérées.






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Céramik

puisqu'on parle de moi je vais m'octroyer un droit de réponse!

Evidemment le cas montré est un cas extrême , et je ne fais pas ce genre de choses tous les jours.

Dans ce cas bien précis je vous invite vivement à analyser la radio !

De toute façon pour moi cette dent est vouée à l'extraction dans un futur proche.

La question qu'il faut se poser est comment reconstituer cette dent par prothèses fixe "conventionnelle" ?

Il faut donc commencer par :

- Une élongation coronaire sur un parodonte ultra-fin , avec présence de 2 céram derrière non adaptées faite l'année dernière.

- réaliser une taille périphérique , soit abattre , la seule partie potable de ce qui reste , la partie médiale.

- Il ne reste plus qu'a y mettre un gros tenon car il n'y a pas de rétention camérale.

- Prendre une empreinte avec des super limites....difficile dans ce genre de cas

- Enfin travailler avec un labo top , qui fait des IC super rétentifs et qui bosse avec la Bino...

Je vous laisse faire l'addition qui va frôler les 1000 euros .

L 'unique raison pour laquelle j'ai réalisé cette reconstitution , c'est la présence de la paroi médiale quasi intacteà 50 %, qui me permet d'avoir en plus une adhésion amellaire.

La seconde est de réaliser une remontée de marche en compo qui évite la chir , et qui pour moi présente une étanchéité meilleure qu'un joint céram sous gingival. Enfin pour l'empreinte y a pas photo, !

Effectivement j'ai fait en sorte que cette dent ne travaille pas en latéralité !

Donc c'est chaud les marrons quoi qu'il arrive.

Le patient étant prévenu , une endo couronne (en Compo) de ce type a été facturée 380 euros.

En cas d'échec ils sait très bien ce qui l'attend.

En conclusion Je préfère avoir un échec à 380 euros qu'à 1000 euros.

Céramik

19/10/2014 à 20h55

chipoundine écrivait:
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> puisqu'on parle de moi je vais m'octroyer un droit de réponse!
>

Ce cas se fait simplement avec endo/tenon fibré/couronne collée ou scellée, sans chirurgie (au pire un coup de laser).

Faut changer la couronne en 46, et arrêter de justifier les compromis.

Un échec à 380 euro, quand on sait qu'il faut pas faire, ça ne se justifie pas plus par chez moi, direct une plainte sur un cas comme cela, même si patient avisé. Au pire le meilleur plan de tx, c'est de rien faire...


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Céramik

Céramik

19/10/2014 à 21h00

si tu parles du cas cliniques secteur 3, c'est des implants qu'il faut faire...les molaires sont cuites, et une greffe mucco en même temps...

Si tu cotes provisoire sur tenon, alors c'est bon ;-)

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Céramik

Marc Apap

19/10/2014 à 21h11

D'accord avec Ceramik sur le protocole à suivre pour la prémolaire.
De mon temps, on formatait les étudiants pour leur faire faire des inlay cores et des couronnes, alors que nous préférions souvent un tenon et un composite (pas collé à l'époque) parce que c'était plus fiable et plus facile (les technique de coulées n'étaient pas top chez tous les prothésistes)
Aujourd'hui, on formate les jeunes dentistes à faire des préparations a minima pour respecter la nature.

Premièrement, ce n'est pas tout blanc ou tout noir, et la prémolaire en question peut être parfaitement conservée si on la traite comme le dit Ceramik et pas avec la technique que tu penses être la seule valable mais trop délabrante et chère pour être acceptable.
Deuxièmement, dans tous les cas, il est souhaitable d'apprendre un peu plus que la technique et se pencher sur les connaissances fondamentales : résistance des matériaux, chimie des composites, processus de polymérisation et de collage, ultrastructures biologiques, mécanique de l'appareil manducateur.
Ca permet d'avoir une approche beaucoup plus raisonnée et plus raisonnable que celle d'un fashion dentist

http://www.editionscdp.fr/actualites/actualites/chroniques/140127-inlay-core-ou-reconstitution-par-materiau-foule-opposition-ou-evolution.html

Petite interview de M. Linez par F. Descamp paru dans Les Cahiers de prothèse n°164 sur le sujet RCR collé avec tenon fibré vs inlay core.

J'ajouterais que l'inlay-core lorsqu'il est mal réalisé (pas bien adapté / trop d'espaceur, pas anatomique, pas assez long, pas rétentif, etc) aboutit à un échec, de même que la RCR collée qui est tout aussi opérateur-dépendante sinon plus...

Comme l'a très bien expliquée Marc, les forces appliquées sur les différentes dents ne sont pas identiques, et leur résistance intrinsèque ne sont pas identique non plus... Les prémolaires tout comme les canines, et incisives sont soumises à des forces latérales et de ce fait nécessitent un tenon le plus long possible, alors que sur une molaire qui est normalement peu soumise à des forces latérales, et présentant une chambre pulpaire importante, la longueur du tenon n'a que peu d'importance...

Mettre une prémolaire que l'on sait fragile en sous occlusion n'évitera pas les problème à moyen terme, puisque celle-ci s’égressera à nouveau... Alors, à moins d'avoir des cuspides peu pentus, et une fonction canine bien marquée (et non pas une fonction de groupe ou une désocclusion retardée des groupes cuspidés), il faut bien réfléchir à tous les aboutissant lors de la taille et de la conception afin de renforcer au mieux la prémolaire restaurée...

Marc Apap écrivait:
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> Enfin youn, reprends toi : j'ai expliqué et tu le sais bien, que les prémolaire,
> ça travaille beaucoup en latéralité : tu n'as qu'à grincer les dents pour t'en
> apercevoir.
> Tu prends ton papier à articuler et tu fais grincer les dents au patient. Les
> traces que tu va voir vont vite te faire comprendre ce que les dents encaissent.
> Et surtout chez les bruxeurs, les grinceurs de dents

Je pensais qu'il parlait des cas d'endo couronnes sur molaires toujours. Je crois que je suis fatigué, vous sautez d'un cas à l'autre et du coup je ne comprends plus rien.

Donc vous trouvez qu'il est plus raisonnable de :

- faire une taille périphérique (abattre la paroi mésiale) , faire une RCR à 0 parois , collée avec un SAM, dont la valeur d'adhésion (résistance au cisaillement ) est comprise entre 10 et 25 MPa, selon le produit utilisé.

Plutôt que :

- garder un bandeau d'émail mésial, coller avec un MR3 (optibond FL) , dont les valeurs d'adhésion avoisinent les 50 MPa ( la valeur d'adhésion entre l'email et la dentine) , et sont la surfaçe de collage est 2 fois plus importante que la surface intra-canalaire.