Usure occlusale prononcée généralisée

Bonjour,

j'aimerais avoir vos avis sur un cas qui me tracasse un peu:

- Un patient de 50 ans qui présente une usure généralisée et assez importante des faces occlusales.
- On commence a avoir des fractures a répétition des quelques soins présents sur les molaires, et l'esthétique en secteur antérieur commence à inquiéter le patient (commercial, souvent sur la route, stressé , pour qui l'apparence compte)
- Je lui ai posé les questions classiques concernant la possibilité d'un bruxisme (catégoriquement non a priori dort souvent dans mm chambre d'hotel que ses collègues et on ne le lui a jamais signalé) et concernant la consommation d'aliments acides (RAS a ce niveau non plus)

Je lui ai proposé de réaliser une gouttière en prévention mais n'en veut pas.

Je ne suis pas serein à l'idée de proposer des couronnes multiples pour récupérer la DV etc, je crains des risques de fracture (peut être a tort...)

Si vous avez des conseils / propositions / retours d'expérience je suis preneur.

Merci d'avance.

Pour moi, ce sont les cas les plus difficiles à résoudre sur un long terme.
Je te donne ma marche à suivre:

1) examen clinique complet avec photos, radios, moulages, questionnaire de santé
2) analyse occlusale
3) WAX UP au labo d'une occlusion idéale (taille et forme des dents)
4) devis et plan de traitement : accord du patient pour poursuivre les soins
5) remonter la DV avec des provisoires en résine pour validation du confort et de l'esthétique : cette phase dure plusieurs mois : je ne fais pas du définitif que quand le patient arrête de tout casser. Donc quand il a trouvé sa zone de confort.
6) pose des onlays, couronnes, overlay, nécessaires en postérieur, l'antérieur reste en résine. Toutes les prothèses sont faites en Full Zircone pour bruxisme.
7) si tout est ok, je passe dans le secteur antérieur où je mélange Full Zircone et stratification pour l'esthétique.
8) Ajustage et équilibration à toutes les étapes.
9)gouttière (totale, partielle) ou jig.

Le patient valide mais ne choisit pas son plan de traitement. Je suis le décideur et je garantis mon traitement . Sinon je ne fais pas.
C'est comme les facettes, une fois commencé, le patient doit comprendre qu'il doit suivre son occlusion toute la vie et refaire tout ce qui se décolle, casse,....

chatondecarte

14/08/2016 à 12h37

Inlay et overlay en full zircone??

--
Mon book de chirurgie :
http://facebook.fr/drbbenichou

3 Step technique , Francesca vailati

Ca c'est un Sujet intéressant ...
es tu certain qu'il y ait une perte de DVO?
L'attrition des faces occlusales peut être présente sans pour autant noter une perte de DVO . L'usure peut être compensée sans pour autant noter une diminution de DVO.

C'est pas quand t'auras mis des onlays ou des couronnes en ayant augmenté la DVO qu'il faudra se poser la question 😊.
Tu dis qu'il y a une perte de DVO... Comment l'évalues tu ? A combien l'estimes tu ? Car la perte de tissu dentaire par usure n'est pas forcément égale à la même perte en DVO. 1mm d'usure n'est pas forcément égale à 1 mm de perte de DVO.

enlaye

14/08/2016 à 22h06

NOBODY écrivait:
----------------
" Le patient valide mais ne choisit pas son plan de traitement. Je suis le décideur et je garantis mon traitement . Sinon je ne fais pas.
C'est comme les facettes, une fois commencé, le patient doit comprendre qu'il doit suivre son occlusion toute la vie et refaire tout ce qui se décolle, casse,...."

Tu lui garantis qu' il payera à vie en cas de casse ?
Ça c est fort ,t es trop fort :-)

Du full zircone partout ...
Nobody tu mettrais du full zircone en antagoniste d'une dent naturelle chez un mec qui fait du bruxisme ? (Car je suppose dans le cas présenté ici, qu'il doit avoir des dents conservables)
En postérieur chez les excités du grincements nocturnes qui n'accordent pas d'importante à l'esthétique , perso je n'hésite pas à mettre une couronne coulée 😊😊 -> c'est moche mais au moins il bousillera moins la dent naturelle antagoniste et SURTOUT il ne cassera pas sa couronne.

Mais si le patient veut de l'esthétique :
-> si on met des CCM Ca va casser
-> si on met CCC avec chape + ceramique : Ca cassera encore plus facilement (en parlant de ca j'ai récupéré une patiente sur qui un praticien lui avait posé ce type de couronne posée sur implant en postérieur : Résultat Ca casse . En postérieur je ne METS JAMAIS ce type de couronne sur mes implants : comprenne qui pourra)
-> la seule solution ? Du full zircone Enlaye?

junior® écrivait:
-----------------
> Du full zircone partout ...
> Nobody tu mettrais du full zircone en antagoniste d'une dent naturelle chez un
> mec qui fait du bruxisme ? (Car je suppose dans le cas présenté ici, qu'il doit
> avoir des dents conservables)
> En postérieur chez les excités du grincements nocturnes qui n'accordent pas
> d'importante à l'esthétique , perso je n'hésite pas à mettre une couronne coulée
> 😊😊 -> c'est moche mais au moins il bousillera moins la dent naturelle
> antagoniste et SURTOUT il ne cassera pas sa couronne.
>
> Mais si le patient veut de l'esthétique :
> -> si on met des CCM Ca va casser
> -> si on met CCC avec chape + ceramique : Ca cassera encore plus facilement (en
> parlant de ca j'ai récupéré une patiente sur qui un praticien lui avait posé ce
> type de couronne posée sur implant en postérieur : Résultat Ca casse . En
> postérieur je ne METS JAMAIS ce type de couronne sur mes implants : comprenne
> qui pourra)
> -> la seule solution ? Du full zircone Enlaye?

L'emax cadcam maquillée, je pense que c'est le top. ça n'use pas spécialement l'antogoniste, et ce ne casse pas à priori, mais se patine plutôt.

Point 9) non négociable.
L'emax est très bien aussi.

Pour la résistance à la fracture :
Disilicate de lithium monolithique (autour 1800 Newtons) < dioxyde de zirconium recuit < dioxyde de zirconium monolithique (environ 3000 newtons)

Une full zircone use moins l antagoniste qu une feldspathique ( effet papier de verre)

chipoundine écrivait:
---------------------
> Une full zircone use moins l antagoniste qu une feldspathique ( effet papier de
> verre)

Personnellement je n'y crois pas trop. Déjà à la moindre retouche occlusale l'effet abrasif explose l'antagoniste. Et il est quasiment impossible de réobtenir un effet de surface parfaitement lisse comme en sortie de four. Quand à la full zircone, quel est l'interet d'obtenir des forces de 3000 N, concrètement même un bruxomane ne pourra atteindre de telle force...

enlaye

16/08/2016 à 21h32

J aime bien la logique pragmatique d alex .

Par exemple si on prenait une hyène ou un requin, ils serrent la mâchoire à 300-400 kg/cm2. Si j'avais à faire une céramique sur une hyène je ne mettrais pas de l'emax monolithique :-)

à titre de comparaison on est à 58 kg/ cm2 pour l'homme

enlaye

16/08/2016 à 22h48

chipoundine écrivait:
---------------------
« 3 Step technique , Francesca vailati»

Décidément ,tu es amoureux ( amoureuse? ) de Francesca :-) .

Comme tu le sais , Francesca reserve sa valse à 3temps pour les bouffeurs de citron et non pour les bruxomanes .
Alors , je me suis demandé un moment :
pourquoi reserver un protocole si puissant pour des pulcomanes fortunés ? ce qui est assez rare , dans nos cabinets,non ?
Je pense avoir trouvé :-)
A+

enlaye écrivait:
----------------
> Comme tu le sais , Francesca reserve sa valse à 3temps pour les bouffeurs de
> citron

ou pour les rois du reflux gastrique ou les reines du vomito ... :-)

je suis en train de me poser une question :
- selon Mountfort 1957 il faudrait une pression de 30 à 50 kg/cm2 pour pouvoir casser un noyau de cerise

Or vous avez tous bouffé des cerises ou des tartes aux cerises . ça m'ait déjà arrivé de broyer des noyaux de cerise sans faire attention et sans casser une dent car justement on serre à 58kg/cm2

Pour un noyau d'olive on doit exercer une pression de 50 à 80 kg/cm2, c'est presque impossible de les casser avec une mâchoire humaine.

Donc j'en déduis qu'il faut des couronnes tout céramique capables de résister à 58kg/cm2 (voir le double pour plus de sécurité) pour être sûr que ça ne casse pas après avoir mastiqué un noyau de cerise par exemple.

Par conséquent , ça va plaire à ADHOC ça :))))), un peu de maths.... Admettons qu'on double les 58kg/cm2 pour plus de sécurité.... on arrive à 120 kg/cm2

Or 120kg/cm2 ça équivaut à 1176 newtons..... Donc en postérieur une céramique disilicate de lithium monolithique qui résiste à 1800 newtons est envisageable. (ce qui confirme les propos d'Enlaye et d'Alex)

CQFD :-)

lardonbis

17/08/2016 à 09h29

une marge de X2 pour du médical c'est faible, surtout que dans un labo de biomat tu fait des test dans des conditions contrôlée.
Le patient vas pas te dire qu'il c'est pété la prémo dans une latéralité venue de l’espace suite à un BBQ rosé de 5 heures de temps.
Il va te parler du noyo de nolive au mieux, de la feuille de salade pour les plus pervers :)

La clinique est vache, pour les bruxo point de salut sans la gouttière, 80Kg par cm² ou pas.
Perso j'ai assez de boulot donc je me déclare immédiatement incompétent et leur conseille d'aller se trouver un vrai dentiste.

je suis en vacances, j'ai le temps de refaire mes petits calculs dans mon lit ... :-)

bon admettons 80kg/cm2 chez un type avec d'énormes masséters , brachyfacial

on va multiplier par 3 pour être sûr de ne pas avoir de casse, ce qui fait 240 kg/cm2 soit 2353 newtons... et là effectivement la couronne dilicate de lithium avec ses 1800 newtons paraît tout de suite plus fragile.

Finalement pour être sûr de ne pas avoir de merdes, les couronnes coulées et les couronnes full zircone , c'est peut être plus sécurisant chez le bruxo. De toute façon j'ai toujours eu une petite préférence pour les couronnes coulées chez les bruxo même si c'est moche, j'en conviens. Mais au moins on passe pas pour un con car pas de casse de céramique.

adhoc

17/08/2016 à 11h16

Tout a fait d'accord avec tes calculs.
Sinon, pour le moment les dernieres vitro ceramiques tiendraient jusqu' a une pression de 350N/cm² , soit 350Mpa, on est encore loin de ces projections aplus de mille.
Un costaud phénoméne de foire peut developper jusqu'a 1200!!!!
http://www.ivoclarvivadent.fr/fr/produits/blocscadcampourlecabinetdentaire/ips-emax-systeme-cabinet-dentaire/ips-emax-vitroceramique
Et on ne compte jamais les frequences de résonnance , tres detructrices pourtant, qui peuvent se manifester en plus des pressions, lors de mouvements rapides d'engrennement/ désengrennement.

lardonbis

17/08/2016 à 12h19

si le mec mâche a 6Hz les dent explosent ? :)

adhoc écrivait:
---------------
> Tout a fait d'accord avec tes calculs.
> Sinon, pour le moment les dernieres vitro ceramiques tiendraient jusqu' a une
> pression de 350N/cm² , soit 350Mpa, on est encore loin de ces projections aplus
> de mille.
> Un costaud phénoméne de foire peut developper jusqu'a 1200!!!!

je ne m'étais jamais intéressé au problème mais quand on fait effectivement nos petits calculs, on commence à comprendre pourquoi ça casse.

350N/cm2 c'est très faible ! c'est inenvisageable chez un bruxeur. Déjà que c'est très limite chez un mec "normal".

Quant au 1800N pour la monolithique en disilicate, finalement c'est pas tant que ça si on prend une marge de sécurité X3 pour un bruxeur qui nous fait du 80kg/cm2. Mouai finalement je ne m'y risquerais pas à mettre ça chez un bruxeur.
Donc full zircone ou CC chez le bruxeur sinon rien :-)

Est ce que certains sur le forum ont un bon recul sur l'emax chez les bruleurs? Enlaye? Ceramik? Je n'ai pas assez de recul pour avoir vu des casses d'Emax monoblocs. J'ai vu une sorte de patine, mais ni chips, ni fracture. De plus les résultats de la Full zircone in vitro sont une chose, mais en bouche c'est différent. Quid de la full zircone contre de l'email usé? Full Zircone contre full zircone ok, l'usure doit être de 50/50, mais Full zircone contre email...

########étude de Beuer, al 2004########

pour les chapes zircone stratifiées , la céramique casse à 1000 N ce qui fait du 100kg/cm2

-> voilà pourquoi il est hors de question de mettre ça en postérieur. Et encore moins sur des implants en postérieur.

##########étude Guess 2010 : Éléments monolithique en disilicate de lithium obtenus par CFAO et couronnes en Y-TZP stratifié : comparaison des types d’échec et de la fiabilité après un essai de fatigue.

-> étude où la charge la plus importante est de 1000N , alors forcément ils ont peu de casse sur leur couronne monobloc en disilicate.... lol 1000N c'est pinuts

########## Martins, 2011 : Fiabilité de couronnes IPS e.max® CAD de fine épaisseur et de couronnes IPS e.max CAD finement stratifiées.
Fiabilité : couronnes d'épaisseur réduite en disilicate de lithium par rapport à des couronnes céramo-métalliques et couronnes en Y-TZP.

-> La charge de rupture d'IPS e.max CAD (LS2) monolithique était de 1 535 N avec IPS e.max CAD d’une épaisseur de 1 mm, et de 1 610 N avec IPS e.max CAD d’une épaisseur de 2 mm

Moi je dis que ça me paraît faible tout ça :-)))) sur un bruxeur ... Si vous voulez c'est aussi fragile qu'une CCM. Donc chez un sujet normal pas de problème, par contre chez un bruxeur c'est fragile ....

chatondecarte

17/08/2016 à 15h49

Les études in vitro zircone vs emax prennent elle en compte le mode d'assemblage?

De plus pour ce qui est inlay et overlay, la zircone c'est mort. Donc si on veut pas tout passer au taille crayon, la zicone a quand même un intérêt très limité. ...

chatondecarte écrivait:
-----------------------
> Les études in vitro zircone vs emax prennent elle en compte le mode
> d'assemblage?
>
> De plus pour ce qui est inlay et overlay, la zircone c'est mort. Donc si on
> veut pas tout passer au taille crayon, la zicone a quand même un intérêt très
> limité. ...

Je suis d'accord sur ce point, le mode d'assemblage est hyper important. Par exemple un vita mark II scellée sera très fragile, mais collée se sera beaucoup plus solide. L'emax collée se comportera mécaniquement de manière très proche de la structure dentaire. Donc si l'emax cassera, ce sera idem pour une dent naturelle.
Autre point sur la zircone, sur les études in vitro, a t'on des valeurs sur l'amortissement de la zircone au niveau des contraintes subies? Car c'est bien beau d'encaisser 2000 ou 3000 N, mais les charges elles ne disparaissent pas comme ça. je m'explique, pour une dent naturelle,c'est sur toute la structure dentaire que sera répartie les forces( d'ou les microfêlures un peu partout, notamment sur le bloc incisif)).
Mais sur un Full Zircone, il me semblent que les forces ne sont pas atténuées mais seront transmises plein pot aux structures sous jacentes? Donc ça sent pas bon pour les desmodontes/ Atm tout ça, à moins de contrôler/ajuster l'occlusion tous les 3/6 mois. Hors justement, une fois retouchée en bouche, la rugosité de la zircone explose son antagoniste à moins d'un polissage parfait ce qui est impossible cliniquement à réaliser en bouche.
CQFD pour moi, grande prudence sur la zircone, ça sent vraiment le lobby industriel qui pousse derrière.