c'est fou...

sbire

01/05/2005 à 16h55

par rapport à ma petite epérience, effectivement les cas les plus "ennuyeux" à traiter sont des cas comme celui çi.

Dans des cas où les facteurs locaux sont peu visibles à l'examen endobuccal/radio/micros, je commence d'abord à prescrire des soins locaux sachant que ma préférence "ressentie" va plutôt en première intension vers CHX+bicar+h2o2. Puis réevaluation à un mois.

Les tests, j'y ai pas eu recours encore par manque de connaissance ou de volonté. En cas de "résistance" malgré une deuxième démo de soins locaux et éventuellement un changement d'antiseptiques locaux, je prescris des AB "à l'aveugle". Attention, je ne dis pas que c'est une bonne approche, je dis que pour le moment, le cas c'est peu présenté et que c'est mon protocole actuel. En fait, il est vrai qu'il faut que cela change surement un peu car intellectuellement peu satisfaisant. Et pour cela, nous avons moultes pistes : capbreton, un SUPER CD (!), et un poly en devenir(...).
Le plus gros problème, dans un cas qui n'est pas "facile", est de prendre le temps qu'il faut. Problème qd la première séance est prévue pour une heure et qu'il en faudrait deux. Le pb est également de prendre le tems d'analyser les données récoltées. D'ou l'intérêt de "fiches" type qui peuvent aider à visualiser les éléments importants de façon rapide.

Ton aproche me semble idéale, il faut juste attendre et réévalué le cas.
Ton analyse et ta didactique sont un bonheur a suivre. Et défense de rougir!

A + l'ami.

phil a écrit:
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> arrrrrrrrrrrrrrrrrretez........
> quelle aurait été votre approche .......la on va
> moins m'aimer .....
>
> ce que je dis n'est pas forcemment la seule
> solution .
> quels sont les defauts de mon approche ?

Pourquoi ne pas demander carrément à la patiente ce qui la dépasse dans sa vie pour le moment ?
(dis-je subrepticement entre deux dias, en fait, c'est moi qui grince des dents pour le moment, Phil, au secours...!)

merci sbire de tes reponses courageuses et honnêtes .......presrire en aveugle un antibio on l'a tous fait et on le fait ..... .......dans le cas presenté il n'y a pas urgence mais pour guerir l'inbfection l'atb sera peut être nécessaire .....
en urgence que prescrire ?.......que prescvririez-vous ?
les tests ........n'y avoir recours qu'en cas de non concordance entre la clinique et la realité micro et avec les données recueillies à l'interrogatoire ..... c'est vrai c'est pas tous les jours ....et cela ne doit pas être systématique......sauf etude pour des travaux bien specifiques.

les fiches .ah ca c'est interressant ta remarque ........les fiches cliniques doivent servir de canevas pour la reflexion et cette reflexion doit être relativemment rapide car le patient doit avoir une reponse en fin de premier rendez-vous ( y compris en disant pour cette dent ..je ne sais pas et en donnant alors les avantages et les inconvenients de faire ou de ne pas faire ).......donc faites des fiches complètes et prenez le temps de parler et de faire parler les patients ....à l'interrogatoire ( mot que j'aime pas .....gestapiste ) tu dois déjà te dire " cas classique " ou cas à risque ou agressif .....tes observations cliniques infirmant tes "sensations"..
tu sais le cas presenté est pour moi facile ....ma consoeur arrive en se sentant perdue presque coupable d'avoir une parodontite...avant même qu'ellle parle de sa maladie je sais déjà que je risque de trouver quelquechose d'anormal parce que c'est une professionnelle et qu'elle a déjà ressenti cette anormalité ... tu vois ce que je veux dire ( comme dirait Charon )
pour tout patient nous devons être à l'ecoute et les faire parler .. il y a plus à glaner dans le discours que partout ailleurs ..
sbire relis mes posts mais j'ai enregistré mon prelev micro pour le cas presenté et sur le moment j'ai pas fait tilt parce que j'étais occupé à parler avec ma consoeur mais les fusobacterium je les ai pas vu du premier coup alors que j'aurai du percuter .
enregistrons par video et photos nos cas et moi je ne le fais pas assez car comme tu le dis nous n'avons pas toujours le temps ...
eh puis pour être honnête quand j'ai vu sa muqueuse je me suis dit ........tiens il se pourrait que je trouve des amibes car il me semblait que je pourrais en trouver ( voir l'aspect cartactéristique sur le CD ) et ben euh.....je me suis trompé....j'ai pas eu l'air fin car j'avais dit à ma patiente " je serais pas étonné de trouver des amibes ".........plouf pas d'amibes et tant mieux parce que comme cela je reste vigilant ..restons humbles ...

Phil, une femme de médecin s"amène avec de gros problèmes en bouche (dégeulasse), elle me dit être divorcée et avoir des amants, CQFD...

Mais voilà, son mari me téléphone après pour que j'explique mon mémoire d'honoraires élevé... soit-disant que sa femme n'aurait reçu qu'une consultation "normale"...

alors, elle n'est plus divorcée maintenant ? que dois-je répondre ?

moralité: faire payer tout de suite...

ah les medecins !!!!

steph

01/05/2005 à 21h22

Tout comme sbire, prescrire en aveugle parce que c'est un recours facile je l'ai déjà fait.
Le plus difficile étant de trouver, entre l'objectif (prélèvement, exam clinique) et le subjectif (ressenti de la patiente), les causes exactes de sa maladie.
Difficile car c'est une maladie plurifactorielle, et c'est vrai il faut prendre le temps de tout démêler.
L'approche de phil est raisonnée et construite, alors trouver une erreur dedans me semble pas évident, surtout si les résultats sont là!!
C'est ce qui m'intéresse, progresser grâce aux autres ; tu as beau tout avoir sous les yeux, tu te creuses la tête pour savoir quoi faire.
Allez c'est une paro réfractaire, comme ça on n'en parle plus, c'est pas ma faute, j'ai fait tout mon possible....voilà le discours que j'aimerais ne jamais tenir.
Raisonnable comme objectif?

Pourquoi ne doit-on point prescrire d'antibiotiques en début de traitement ?

(Phil, tais-toi!)

steph a écrit:
-------------------------------------------------------
> Tout comme sbire, prescrire en aveugle parce que
> c'est un recours facile je l'ai déjà fait.
> Le plus difficile étant de trouver, entre
> l'objectif (prélèvement, exam clinique) et le
> subjectif (ressenti de la patiente), les causes
> exactes de sa maladie.
> Difficile car c'est une maladie plurifactorielle,
> et c'est vrai il faut prendre le temps de tout
> démêler.
> L'approche de phil est raisonnée et construite,
> alors trouver une erreur dedans me semble pas
> évident, surtout si les résultats sont là!!
> C'est ce qui m'intéresse, progresser grâce aux
> autres ; tu as beau tout avoir sous les yeux, tu
> te creuses la tête pour savoir quoi faire.
> Allez c'est une paro réfractaire, comme ça on n'en
> parle plus, c'est pas ma faute, j'ai fait tout mon
> possible....voilà le discours que j'aimerais ne
> jamais tenir.
> Raisonnable comme objectif?


oui steph ton objectif est raisonnable .......
ce qui l'est moins pour moi maintenant c'est à partir d'un certain stade d'évolution des pathologie de savoir dire non bien que l'on puisse maitriser l'infection ...les molaires avec atteintes inter radiculaires ( 1 cas dans mon poly) sont casse- gueules en haut .... la paro medicale a ses limites et il faut plutôt parfois penser de bonne heure implanto .....LES LIMITES SONT ANATOMIQUES .
ce qui me parait aussi limite c'est l'approche Bonner qui utilise tout de même beaucoup l'antibio par voie locale ( pates MA et MK ou tetrarince ) ou voie générale ( flagyl ) ...sans tests prealables ......en cas de traitement qui ne marche pas et si tu fais un test alors, le microbio te diras " a oui mais au depart vous avez fait une selection" et il y a un risque de surinfection . d'ailleurs il utilise des pates avec des antifongiques ( ce qui demontre son inquiétude ) mais les antifongiques ne marchent plus aussi bien qu'avant .. il y a des resistances ...LA LIMITE EST LA SELECTION MICROBIENNE POSSIBLE et la il y a un vrai risque de parodontite refractaire ...

le troisième erreur possible est la raison du coeur ... tu as un patient sympa qui a une paro evoluée et qui fume ... tu te laisses faire parce que tu ne veux pas dans ta tête le mutiler ( enlever les dents) et puis tu te dis on va essayer et il arrêtera peut être ...moi cela m'arrive ... dernièrement j'en avais un ... j'ai arrété le traitement car il continuait à fumer et lui ai dit amicalement qu'il devait arreter mais que je restais disponible.... mais il y a 10 ans j'ai une patiente très gentille mais fumeuse ....un jour elle arrête parce que son médecin lui fait peur.....en 1 an elle développe une hypertension , une dépression et sa parodontite s'aggrave ...parce que dans sa tête elle était hyperstressée et n'avait pas vraiment arrêtée ...

les parodontites refractaires sont souvent aux frontières du non raisonnable ....Antibiothérapie en aveugle le moins possible ...mais c'est parfois impossible de faire autrement ...une veritable urgence par exemple....on peut faire un test c'est sûr mais il faut prescrire aussi sans le resultat donc connaitre un peu le sensibilité des bacteries aux ATB et ce qui se prescrit selon les tests microbio ( voir dans mon poly ).....j'ai mon tableau au fauteuil que je consulte si nécessaire.....

Je travaille parfois aux limites et cela ne marche pas toujours ...mais je le dis toujours au patient ... " je ne peux vous garantir que vous n'aurez pas une récidive mais je peux vous garantir que je vous dirais toujours la vérité ". Je leur dit les limites du raisonnable et ils choississent.... en connaissance de cause

Steph le 100% n'existe pas ....le + important il me semble c'est la qualité de ton raisonnement et la rigueur que tu mets dans l'application des protocoles .... alors tu progressera vite ...

amibien excuses moi pour l'ATB mais les propos de Steph me semblaient important ......beaucoup pensent comme lui ou comme sbire et je les remercie de faire ces remarques fondamentales.......moi le premier j'ai fait et je fais des erreurs ...

sbire

02/05/2005 à 00h33

Effectivement, il y a risque de sélection en cas d'AB à l'aveugle avec les conséquences citées. C'est pour ça que, sauf en cas de GUN, je ne prescris pas d'AB en phase initiale de ttt paro; à mon sens, les soins locaux peuvent venir à bout de nombreuses parodontopathies.

Au fait, amibien, sur mon cas initial, effectivement, il y a plus rien du tout au microscope, NADA, NICHTS, peanuts... à contrôler dans un mois.

Je suis en accord total avec l'existence de causes multifactorielles, notament émotionnelles. Et pour le moment, le moins facile dans mon exercice est la mise en place de la rigueur dont parle phil. Je suis de + en + conscient de sa nécessité en paro plus que dans les autres disciplines et je me soigne. C"est à partir de là que je tente de mettre en place dans les dossiers paro des documents dont un "survol" permet de se rememorer le cas avant l'arrivée du patient. Je reprends le dossier en début de journée et me limite à deux ou trois cas par jour (si possible).

En conclusion, sans gober bêtement les posts de chacun, j'apprends tous les jours à vous lire.

PS : qui connait daniel perrin qui vient de sortir "biologie appliquée à la chirurgie dentaire"?

Phil, ne t'excuse pas ce que tu dis est tout à fait juste et résume bien la difficulté dans la prescription...

Toutefois, une autre raison de ne pas presrire n'a pas été abordée... et c'est à celle-là que je faisais allusion...

sbire a écrit:
-------------------------------------------------------

> Au fait, amibien, sur mon cas initial,
> effectivement, il y a plus rien du tout au
> microscope, NADA, NICHTS, peanuts... à contrôler
> dans un mois.
>
oui, mais en bouche comment est-ce ?

sbire

02/05/2005 à 13h20

salut amibien,

en bouche, il n'y avait au départ aucun signe de pb paro. Maintenant toujours pas.
plus que quatre jours!!

sbire a écrit:
-------------------------------------------------------
> salut amibien,
>
> en bouche, il n'y avait au départ aucun signe de
> pb paro. Maintenant toujours pas.
> plus que quatre jours!!

je ne te suis plus dans ton truc, j'ai raté un épisode, c'est pas grave...

Par contre je vous ai préparé un petit truc sympa... en espérant que le vidéo projecteur sharp fonctionne...

Que ceux qui peuvent prennent un lad top avec eux au cas où le mien tombe nase... j'aurai un cd et un dvd de sauvegarde... vieux maux, vraies poires et comme ça vous pourrez copier les images

Pour Phil:
J'ai participé à la formation de Charon en novembre 2004 et il me semble que dans le cas de ta patiente (signes cliniques d'activité, flore peu mobile apparemment compatible), il préconisait Augmentin. Quel est ton avis?
Merci pour ta réponse.

esoj a écrit:
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> Pour Phil:
> J'ai participé à la formation de Charon en
> novembre 2004 et il me semble que dans le cas de
> ta patiente (signes cliniques d'activité, flore
> peu mobile apparemment compatible), il préconisait
> Augmentin. Quel est ton avis?
> Merci pour ta réponse.


eh bin voilà nous y sommes, cela veut dire alors qu'on a rien compris au problème...

steph

03/05/2005 à 02h38

Tu veux dire que prescrire en aveugle permet de soulager les symptômes mais aussi de masquer les causes...
Donc pour soigner efficacement t'es obligé d'attendre que les signes cliniques réapparaissent.
C'est reculer pour mieux sauter!!!
Merci à Phil pour ses explications, toujours un plaisir de te lire et de cerner ta façon de faire.

Tu dois mettre ton patient sur des rails, lui expliquer qu'avec une stratégie de soins locaux efficaces au moyen d'un technique de brossage appropriée et de l'utilisation de certains antiseptiques qui ont la propriété de pénétrer le biofilm, il va commencer à inverser la vapeur au niveau composition de la flore infragingivale, et c'est bien de cela dont on parle, restaurer une flore infragingivale compatible avec l'état de santé parodontale, maintenant si tu donnes des antibiotiques, il va se passer que les bactéries paropathogènes les plus profondes vont "s'endormir", arrêter de se diviser (au point même qu'elles ne seront plus détectables au moyen des tests habituels) et là se trouve l'origne de la résistance, maintenant une fois que les conditions seront meilleures pour leur existence, elles vont recommencer à proliférer et l'antibiotique ne sera plus là, et tu dois savoir qu'au moment où elles "s'endorment", leur virulence est exacerbée et elles vont libérer des tas de toxines, d'enzymes protéolytiques et d'autres cochonneries qui vont induire une destruction plus profonde, certes minime mais quand même,du parodonte.

C'est une vue résumée de l'affaire et qui peut se discuter mais il n'en demeure pas moins que beaucoup d'études des biofilms montrent des comportements assez étranges des bactéries qui les composent,surtout quand ces biofilms sont menacés...

Et puis, il est clairement montré que les bactéries les plus profondes s'en foutent complètement des AB, c'est comme si tu es dans le 5ème sous-sol du parking de ta ville et puis que des bombes tombent juste au-dessus de toi, non seulement tu vas vivre mais tu auras la HAINE !

pour esog je vais te raconter une histoire........très recente
un patient arrive en urgence pour des problèmes paro .....fumeur stressé.......depuis 15 jours il fait des abcès à repetition dans sa bouche d'origine apparemment paro.........
il voit son praticien traitant qui lui donne de l'amoxicilline dans un premier temps .......les problèmes persistent ......il retourne quelques jours après ............toujours pareil .........on lui prescrit de l'augmentin...........attente encore de quelques jours .......toujours pareils abcès .......il arrive chez moi .....prélèvement pour microscope .........amibes dans plusieurs secteurs .Elles ont resistées aux 2 antibiothérapies .......test PCR Complémentaire ......3 sites prélevés......on retrouve PG PI BF en grande quantité dans les 3 sites /////// ces bacteries ont résistées à l'antibiothérapie .........peut être parce que les concent n'étaient pas assez élevés et ou que ces bactéries n'ont pas été atteintes.......en + avec ce type de resultats trouvés au labo le metronidazole est + indiqué et détruit les amibes donc...
mais à une dose importante
je n'ai rien contre l'augmentin qui ne doit jamais être prescrit en première intention selon SIXOU mais qui n'est efficace que si tu atteint la source !....ce patient bien qu'il ait eu des abcès ne devait plus être médiqué en aveugle .......il fallait le resultat du labo ...et si les problèmes persistent .....un examen de l'état général est indispensable

cela va dans le sens de ce que dit Steph ........

Seconde remarque je suis d'accord sur l'essentiel avec ce que tu dis l'amibe......l'ideal est l'action synergique entre le traitement de l'interieur des poches ( du biofilm ) et pas seulement de la paroi dure de la poche et la supppression des bacteries intratissulaires mais en gardant à l'esprit que l'on ne doit pas surinstrumenter les poches pour ne pas détruire avec nos instruments les fibres parodontales profondes qui peuvent servir à la reminéralisation ! les fibres déchirées ou detruites ne se reconstituant pas comme cela ! les choix sont parfois cruels et l'experience clinique seule nous guide alors .
Instaurer un contrôle de plaque rigoureux par le patient n'étant pas suffisant pour modifier le biofilm en profondeur du moins pas sur des periodes courtes en debut de thérapeutique ...
ceci ne sont que des remarques personnelles ......et je crois que même si les etudes ( faites avec des approches classiques type detartrage surfacage radic ) ont tendance à montrer qu'il y a une action synergique entre l'instrumentation et la prescription ensuite il faut travailler au cas par cas.
ton idee de bacteries endormies est interressante mauis suppose que ces bacteries qui sont en bouche normalement à des taux infracliniques retrouvent des conditions de développement et d'instabilité ! le système immunitaire étant normalement apte à gerer ces bacteries à des taux infracliniques .

phil a écrit:
-------------------------------------------------------

> ce type de resultats trouvés au labo le
> metronidazole est + indiqué et détruit les amibes
> donc...
> mais à une dose importante
> je n'ai rien contre l'augmentin qui ne doit jamais
> être prescrit en première intention selon SIXOU
> mais qui n'est efficace que si tu atteint la
> source !....


Oui mais voilà, la source !!!! Phil, tu sais comme moi que les AB ne font qu'empêcher la diffusion de l'infection au niveau des tissus vascularisés mais que jamais les paropathogènes ne seront éliminés uniquement par cette voie...

athos

03/05/2005 à 11h03

le biofilm represente donc en fait une barrière a l'antibiotique?

athos a écrit:
-------------------------------------------------------
> le biofilm represente donc en fait une barrière a
> l'antibiotique?


Oh, Athos,

comme tu me fais plaisir !!!!!!!!!!!!!!!

tu as mis le doigt sur l'essentiel de ce qu'il y a à comprendre....

10/10

Youpie, mon copain m'a agréablement surpris....

Phil, savais-tu que les amibes buccales bouffent Actinomyces et que c'est leur plat préféré.... il y a lieu de conclure que si tu trouves les amibes, il y a Actinomyces et......( A. viscosus Involved in gingivitis, possibly in mild cases of periodontitis Promotes adhesion of the periodontal pathogen Porphyromonas gingivalis to dental plaque - therefore may set the stage for the development of periodontitis Produces succinate, a growth-stimulating factor for P. gingivalis) et donc si tu trouves des amibes, tu trouves les salopards cités...

Je penche pour une coopération étroite entre tous ces gansters parodontaux et notre étude devra tenir compte de ces facteurs...

oui amibien tu as raison les biofilms constituent des entités qu'il faut prendre dans leur globalité et en considération et il y a des biofilms à composantes protectrices comme il y en a à composante pathogène ......car les interactions bacteriennes sont multiples et complexes ... il y a déjà plusieurs biofilms puisqu'il existe une plaque adherente et une plaque non adherente sans parler des colonies bacteriennes intratissulaires.
certaines bacteries vivent en symbiose d'autres en competition. ce que je pense c'est que la maladie correspond à des pertes d'équilibre au sein de ces biofilms mais aussi dans le système de defense de l'organisme et que ce que nous interpretons nous c'est souvent plus basé sur des concepts que sur des realités cliniques pas toujours faciles à demontrer .... les amibes et actinomyces pourquoi pas .. on avait évoqué aussi à une epoque des rapports entre spirochètes et porphyromonas gingivalis mais cela reste aleatoire .....pourquoi le Aa ou le Pg qui existent en bouche à l'état infraclinique se mettent à proliferer à un moment donné .. les ruptures d'homéostasie sont plus importantes à considerer que le reste car en en comprenant les mécanismes on devrait mieux percevoir les voies thérapeutiques mais la cavité buccale est un carrefour ou il y a tellement d'interférences que c'est pas facile de considerer un élément sans penser aux autres

ceci dit quand on peut il faut désorganiser les biofilms.......si celui-ci est pathogène ......

phil a écrit:
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> ceci dit quand on """peut""" il faut désorganiser les
> biofilms.......si celui-ci est pathogène ......

le but du jeu c'est de toujours pouvoir y arriver et l'avenir de la paro est là et pas ailleurs...

As-tu entendu parler des fermiers qui répandent des biofilms POSITIFS dans les étables pour lutter plus efficacement contre les biofilms NEGATIFS qui résistent aux antiseptiques habituellement utilisés...

Imagine un jour qu'on se foute du biofilm industriel positif, protecteur sur les dents au lieu du dentifrice... j'extrapole vachement mais qui sait ?