Pulpite irréversible : temporisation avec NaOCl ou pulperyl

Marc,

tu prends mon message comme tu le veux, je m'en fous.

Mais dire que dans une pulpite irréversible seule une petite zone de la pulpe est touchée est effectivement une erreur.

En partant sur une erreur, on ne peut pas décrire les choses de facon crédible. Et je comrpends alors que Dudule soit dans le flou sur l'intéreret de l'usage d'une médication.

Erarre Humanum est.

Marc Apap

30/10/2008 à 11h12

J'admets volontiers qu'il s'agisse d'une erreur : je l'ai appris en lisant des livres d'il y a 20 ans. Soit j'ai mal lu et mal compris l'anglais, soit les livres ne disaient pas la même chose qu'aujourd'hui.
Toutefois, savoir que la pulpe camérale est totalement ou partiellement investie par le phénomène inflammatoire ne me paraît pas fondamental pour comprendre pourquoi la pulpotomie permet de faire disparaître les douleurs et de différer le moment de la pulpectomie.
Ce qui est important, comme tu l'as rappelé, c'est que la pulpe radiculaire (hormis gros canal) est rarement atteinte.
D'autre part, nous avons évoqué les difficultés d'anesthésie et les conséquence que cela pose au plan clinique. Naturellement, si l'on parvient à effectuer une pulpo dans les règles de l'art, cela ne pose aucun problème.
La question est : que fait on sinon ?

Marc Apap

30/10/2008 à 11h44

Stéphane,
en relisant tout ça, je me pose donc une question à laquelle tu vas sans doute pouvoir répondre.
Nous partons du principe que la pulpe n'est pas atteinte de façon irréversible lorsque seule une petite partie est investie par le processus inflammatoire.
Si l'on a une effraction pulpaire due à la carie (et non pas au fraisage un peu intempestif), quelle est l'attitude thérapeutique à adopter ?
Merci

Post très intéressant...
Comme il n'y a plus la fonction recherche, j'ai l'excuse de poser une question sans me faire remballer.
Peut-on réaliser simplement la pulpotomie lors d'une pulpite, sans aller retrifouiller dans les canaux après, et garder la dent "vivante" sans risquer des complications ultérieures?

Guttaman

30/10/2008 à 12h06

En théorie, oui. En plaçant du MTA par exemple sur les entrées canalaires. Le problème, c'est qu'il faut être sûr que l'un deux ne soit pas déjà contaminé par des microorganismes. Même un M.O ne te donnera pas la réponse. C'est donc un pari hasardeux. La pulpectomie s'imposecar même sans bactérie, il y a quand même risque de nécrose. ça se passera sans problème, sauf le jour où des bactéries réussiront à coloniser ce tissus nécrosé.

Marc Apap

30/10/2008 à 12h11

Au risque de me faire reprendre, il semblerait que cela ne soit pas possible sans grand risque de voir apparaître une nécrose, ou des hypercalcifications rendant difficile le traitement des canaux par la suite.
Jusqu'à maintenant, les matériaux utilisés pour les pulpo était de l'eugénate. Réaction inflammatoire du moignon pulpaire quasi assurée.
Si on utilise du MTA, sans doute que les résultats peuvent être différents.
Maintenant, se pose le pb de l'état pulpaire réel: comment savoir si la pulpe n'est pas déjà bien atteinte (on a dit que si le canal saigne, c'est déjà mauvais signe)
Et enfin, j'ai eu un jour une discussion (courte, nous étions pressés) avec Anne Claisse qui me disait que la vascularisation pulpaire pouvait aller d'un canal à l'autre et que pour cette raison, couper la pulpe camérale pourrait entraîner quoi qu'il arrive la nécrose de certains canaux (ceux qui ont une vascularisation essentiellement efférente). Je ne voudrais pas avoir déformé ses propos, mais c'est ce que j'ai compris. Je n'ai jamais trouvé de description de cela en faisant la biblio.

Anne Claisse nous apprenait dans le milieu des années 90' à effectuer en cas de pulpite l'ouverture et le passage des limes jusqu'au diamètre 25.
Ce qui est amusant, c'est de constater, lors de la reprise de traitement incomplets et réalisés dans des conditions très loin de ce qui est le minimum aujourd'hui, qu'il reste parfois du tissus vivant dans les canaux et qui se porte très bien, d'où ma question.

dudule

30/10/2008 à 13h47

T'as réponse est intéressante Stéphane mais ne me satisfait pas ni sur un plan clinique ni sur un plan scientifique.
Je m'explique...
N'étant pas expert en endodontie, je vais ramener le débat sur des sujets que je maitrise plus à savoir la patho buccale pour te démontrer que l'explications de faits fussent-elles des plus logiques scientifiquement ne vaut pas forcement validation en pratique clinique.

Dans le cas des patients atteints de ce que l'on appelait avant les glossodynies et que je nommerai aujourd'hui paresthésie buccale d'origine médicalement inexpliquée (Samson, Drocco : PBMI), on peut soigner les patients à l'aide de faible dose d'antidépresseur non pour leurs propriétés antidépressives mais pour leurs actions antalgiques. On sait scientifiquement pour faire simple que les neurotransmetteurs de la douleur et de la dépression sont proches. Pour être moins simple la sérotonine est le neurotransmetteur inhibiteur descendant comme l'on démontré Basmbaum et Fields : L'activation des neurones au niveau du mésencéphale ou de la formation réticulée libère de l'enképhaline qui va à son tour activer des neurones sérotoninérgiques situés dans le bulbe qui vont par leurs fibres afférentes inhiber les neurones nociceptifs.
Les antidépresseurs sérotoninergiques devraient donc être les plus adaptés pour contrôler les douleurs chroniques... et bien non malheureusement pas, il s'agit des antidépresseurs tricycliques (antidépresseurs inhibiteurs préférentiels de la noradrénaline) qui agissent le mieux.
Tout ceci pour dire que la science n'ayant mis en évidence qu'un fragment de connaissance, il me paraît hasardeux et non scientifique (surtout en matière de gestion de la douleur) de tirer des conséquences cliniques aussi formelles de constatation même juste histologique.
La douleur est en soit un sujet suffisament intéressant pour qu'une étude soit menée sur la mise en place de produits à même de la soulager au mieux.

Dudule, ça n'a strictement rien à voir, mais bon...Fallait pas t'embeter à recopier tout ça d'un bouquin de patho...

Sid

30/10/2008 à 21h07

Stéphane écrivait:
------------------
>

> Une étude comme celle que tu imagines n'aura de sens que si elle est menée
> convenablement ie randomisée, en double aveugle et sur un echantillon
> représentatif et suffisant. Cela coute très cher, contacter les patients,
> recontacter et encore recontacter, faire des statistiques, mettre en place le
> protocole en respectant la loi Huriet, etc...
>
> Il faut donc être pragmatique et aller droit à l'essentiel.


Et donc faire sa cuisine chacun dans son cabinet en fonction de ses "impressions cliniques", puisque ceux qui sont censés être des professionnels de référence n'ont pas une démarche scientifique.

Chacun est donc digne de donner son avis dans ces conditions.

dudule

30/10/2008 à 21h40

Gutt-A écrivait:
----------------
> Dudule, ça n'a strictement rien à voir, mais bon...Fallait pas t'embeter à
> recopier tout ça d'un bouquin de patho...

Cela n'est pas de la patho mais de la physio orofacial après tout chacun son domaine si j'ai pu t'apprendre quelque chose...
Plus sérieusement je ne vois pas en quoi cela n'a rien à voir, soit plus explicite que les pseudos avis spécialisés que vous pouvez affirmés sans fondements !
J'avoue être un peu déçu car comme d'autres, j'aurai alors tendance à dire : Qu'est ce qui sépare un endo exclusif d'un omnipraticien au fond du Larzac si ce n'est l'analyse critique de la littérature ?
Ah oui j'oubliais c'est écrit dans un gros livre !! (Pathways...) mais sur quoi se base alors ce gros livre ??

Je sens que face à une attitude aussi peu scientifique la discussion va rapidement se clore... dommage j'aurais attendu autres choses mais après tout nous ne sommes que dentistes.

tonio

30/10/2008 à 21h57

dudule, je te trouve fort sévère avec ceux qui ont tenté de te donner des explications sur ta question.

On a appris certaines choses ou rafraichit certaines connaissances en lisant ce post.

Après, si tu n'es pas convaincu par les réponses (déjà bien détaillées) de guttaman, stéphane et Marc Apap; et bien je t'invite à faire les recherches par toi-même sur PubMed (ou en lisant les pathways), comme un grand garçon, au lieu d'attendre que ça te tombe tout cuit dans le bec.

Sid

30/10/2008 à 22h43

Tonio, tu n'as pas bien compris l'enjeu de la question de dudule.

Il est ici question de savoir si les recommandations données par les spécialistes de l'endodontie, comme de ne pas mettre de médication locale après une pulpectomie camérale, se fondent sur des bases scientifiques ou sur des impressions cliniques doublées de l'extrapolation de phénomènes biochimiques servant d'"explications".

Si les recommandations n'ont pas de bases plus scientifiques que la "cuisine" du praticien lambda, pourquoi se fier plus à l'un qu'à l'autre?

dudule

30/10/2008 à 23h30

Merci Sid c'est effectivement exactement la conclusion à laquelle j'en arrive...
Maintenant je suis bien persuadé que ces cliniciens sont tous compétents et bien évidemment plus que moi en endo cela ne fait pas de doute mais j'avoue être surpris et déçu de la pauvre teneur de leurs discours.
Tonio, cela me surprend toujours de voir des praticiens censés avoir une démarche scientifique dans leur approche clinique être capables de dire amen à tout pour peu que les gourous soient respectables.
Mais à te lire penses-tu avoir une lecture très critique de la littérature ? Ou reproches uniquement à certains de vouloir le faire ?

Dudule,
C'est très joli ta demonstration sur la douleur, et ton paragraphe sur la meconnaissance des cliniciens.

Ton laius peut paraitre très impressionnant, mais il ne fait que paraitre.

C'est très noble de s'intéreser à la douleur, mais sache aussi que les pathologistes ne sont pas le seuls à s'itnéresser au probleème de la douleur.

Si vraiment le sujet t'intéresse, je t'invite à sortir du territoire francais et d'aller voir dans les pays voisins leur facon d'appréhender les choses et tu pourras peut etre m'expliquer pourquoi en France les doses maximales tolérées de l'ibuprofene par exemple sont égales à la moitie de celles autorisées de l'autre cote de la Manche. Specificité de terrain ? voila une question qui est interessante plutot que de savoir si mettre du pulpéryl au contact d'un tissu sain est plus antalgique que de l'eau.

Pour en revenir à la question de fond : tu confonds très grossièrement duex hoses. Deux pathologies totalement différentes. Une glossodynie dont les causes sont variables et eouvent inconnue, et une inflamamtion aigue d'une zone circonscrite. Confondre ces deux pathologies et prendre la première comme exmple pour justifier une approche de la deuxième n'a aucun sens clinique d'une part et encore moins scientifique comme tu peux le laisser supposer.

Tu ne peux pas comaprer le traitement d'une pathologie chronique, a fortiori pas forcément d'origine inflammatoire avec une pathologie liée à une inflammation aigue.

T'intéressant a priori au sujet de la douleur, tu dois connaitre sans conteste le schéma des différents mécanismes de la douleur.

En traitant localement le problème de la pulpite caméral, notre role est de supprimer l'agent causal. Dans ton exemple sur les glossodynie, le traitement semble se faire en amont. Maintenant, explique moi une chose. Si ton patient se brule la langue avec une croque monsieur trop chaud, as tu recours à une thérapeutique type morphinique ou anti dépresseurs ou vas tu lui conseilelr une application topique de gel anesthésique ?

Je reste maintenant à ton écoute sur le potentiel role d'un sédatif pulpaire dans le traitement d'une pulpite après pulpotomie. A ton avis, quel peut être son rôle. Que penses tu pouvoir améliorer en mettant un coton imbibé de pulpéryl dans une cavité de pulpotomie ?

A te lire, il apparait nettement que tu n'as jamais participé à une étude clinique aboutit. Sinon, tu te rendrais compte très rapidement qu'une telle étude n'a aucun sens.

Il est très facile de critiquer et de se cacher derriere des arguemnts "pseudo scientifiques" pour essayer de démonter des évidences. Alors si une telle étude n'existe pas, c'est peut etre parce que personne n'est suffisament intelligent pour la mener, et donc on t'ttend tous pour la faire. Et je te jure que si tes résultats sont concluant, je changerai ma facon de faire. Ecris nous le protocole avec ton hypothese scientifique et on t'aidera. je peux meme te trouver le financement.

Pour terminer, je ne suis pas un pro de pathologie, très loin de la, mais je sais lire des papiers. Je ne suis qu'un pauvre étudiant en thèse manipulant un peu d'histologie et de biologie moléculaire. Je ne pratique que très peu la physiologie. Mais relis ton post, il y a deux erreurs grossières, et les papiers que tu icites ne sont pas utilisés à bon escient. La simple lecture d'un résumé ne suffit pas.

Bonne soirée.

Guttaman

31/10/2008 à 00h20

dudule, si Nadal t'explique comment frapper dans une balle de tennis, tu lui demandes de te sortir une étude qui prouve que c'est la meilleure façon de faire ?
Le but n'est pas de savoir si on sait tout sur tout (on en est tous très loin). Les endodontistes sont comme tout le monde, les connaissances actuelles restent parcellaires et eux aussi doivent faire avec. Ce n'est pas pour ça qu'ils font leur cuisine. Ou en tout cas, ils s'appuient sur ce que la science a pu mettre en évidence jusqu'à aujourd'hui.
Et au jour d'aujourd'hui justement, l'expérience des endodontistes conclut que le retrait de la carie et de la pulpe camérale suffit à supprimer la douleur en cas de pulpite irreversible.
Maintenant, si tu crois que parce qu'il n'y a pas d'étude précise sur un sujet te donne le droit de faire ta propre cuisine, c'est ton choix. Je préfère une cuisine adoptée par des gouroux qui réfléchissent aux problèmes d'endo à longueur d'année.

Maintenant, il n'y a qu'une chose à faire, tu essayes rien qu'une fois, et après on en reparle. Pour la digue, c'est pareil, les opposants critiquent à tout va, trouvent milles et une excuses pour ne pas la mettre et dès qu'ils essayent enfin, on les entend plus.

Puisque tu aimes la littérature et que tu la lis mieux que nous, je ne suis pas chien et je te mets en PJ deux diapos de mes modestes présentation qui n'ont que pour obkectif de faciliter les choses au praticien.

Je n'habite pas dans le lLarzac, mais juste en Normandie autre zone sinistrée. Je ne suis pas un grand patholgoiste etudiant en DESCB mais juste un pauvre petit endodontiste de province.

Sur l'une des deux diapositives, tu pourras resituer les deux types de douleurs qui nous opposent. Puisuqe tu conniais les livres par coeur, tu reconnaitras le schmé du livre "Pain".

La seconde diapositive te fournira quelques references biliographiques comparant les douleurs post opertoires après pulpotomie et après pulpectomie + Medication.

Et comme je suis vraiment sympa, je te conseille meme de lire le numéro d'endodontic Topics de 2005 de memoire dans lequel Ken Hargreaves traite le problème de la gestion de la douleur en endodontie. Certes il n'est pas patholgossite, je l'excuse d'avance, il est juste Physiologiste avec un PhD de la dsicipline, reconverti comme un pauvre homme à l'endodontie.

A propos ce monsieur est très intéressant, car grâce à son pédigré, c'est le seul que je connaisse qui a ses réelles ouvertures au NIH. Si tucherches un finacnement, contacte le.

Dernière question : j'essaie juste de comprendre pourquoi tu veux absolument mettre un médicament dans une chambre pulapire. S'ilt e plait, explique moi ta demarche, car franchement, je ne vois pas ou tu veux en venir, à part peut etre faire de la polémique.

Désolé, les diapos ne passent pas

dudule

31/10/2008 à 00h42

Stéphane écrivait:
------------------
> pourras peut etre m'expliquer pourquoi en France les doses maximales tolérées de
> l'ibuprofene par exemple sont égales à la moitie de celles autorisées de l'autre
> cote de la Manche. Specificité de terrain ? voila une question qui est
> interessante plutot que de savoir si mettre du pulpéryl au contact d'un tissu
> sain est plus antalgique que de l'eau.


J'aimerais savoir pour toi quelle est la dose maximale d'ibuprofène toléré ? Si tu veux parler de ce qu'il y a marquer sur la boite ou dans le vidal... Max 1200 mg/jour cela n'a rien à voir avec une dose maximale pour éviter des risques... pas plus que le kétoprofène délivré par 25 mg dans le toprec (max 75 mg/jour) par rapport au biprofénid !!
Je ne suis pas sur de comprendre ton discours ?? A ces doses on considère que l'on a uniquement l'effet antalgique sans l'action spécifiquement antiinflammatoires des AINS (point d'ailleurs très discutable pour les gastro-entérologues...)
Peux-tu me préciser le fond de ta pensée ?


> Pour en revenir à la question de fond : tu confonds très grossièrement duex
> hoses. Deux pathologies totalement différentes. Une glossodynie dont les causes
> sont variables et eouvent inconnue, et une inflamamtion aigue d'une zone
> circonscrite. Confondre ces deux pathologies et prendre la première comme exmple
> pour justifier une approche de la deuxième n'a aucun sens clinique d'une part et
> encore moins scientifique comme tu peux le laisser supposer.
>


Je ne confonds rien mais si cela flatte ton égo de le croire... Je montrais juste à travers un exemple que la connaissance théorique n'a pas forcement pour résultat direct une application clinique aussi simple. Cela reste vrai pour énormément de sujets scientifiques excepté celui là puisque dieu l'a décidé ainsi !
On n'en a de la chance que les mécanismes au niveau des dents soit si simple... on se demande bien d'ailleurs ce que l'on peut encore chercher à démontrer dans des études cliniques vus que tout est dicté par les mecs qui font du fondamental.
J'ai l'impression d'entendre le trader pourtant super formé à l'analyse financière expliquer qu'il ne comprend pas comment il en est arrivé à perdre 750 millions.


> Je reste maintenant à ton écoute sur le potentiel role d'un sédatif pulpaire
> dans le traitement d'une pulpite après pulpotomie. A ton avis, quel peut être
> son rôle. Que penses tu pouvoir améliorer en mettant un coton imbibé de pulpéryl
> dans une cavité de pulpotomie ?
>

C'est rigolo de se mettre à inverser les rôles... c'est quand même pas moi qui dis partout qu'il faut arrêter dans mettre sans aucune étude pour étayer mon propos ?

> A te lire, il apparait nettement que tu n'as jamais participé à une étude
> clinique aboutit. Sinon, tu te rendrais compte très rapidement qu'une telle
> étude n'a aucun sens.
>
> Il est très facile de critiquer et de se cacher derriere des arguemnts "pseudo
> scientifiques" pour essayer de démonter des évidences.

Les évidences au temps de galien s'étaient que la circulation n'existait pas, et puis un jour Harvey a parlé de circulation...
Je savais que l'église pendant longtemps avait empêché le progrès par dogmatisme, je ne suis pas le moins surpris de voir qu'avec le règne scientiste les dogmes ont juste un peu glissé.

> résultats sont concluant, je changerai ma facon de faire. Ecris nous le
> protocole avec ton hypothese scientifique et on t'aidera. je peux meme te
> trouver le financement.

Je me disais exactement la même chose en réflechissant à tes affirmations mais moi je n'ai pas la prétention de me prendre pour un chercheur.


> Pour terminer, je ne suis pas un pro de pathologie, très loin de la, mais je
> sais lire des papiers. Je ne suis qu'un pauvre étudiant en thèse manipulant un
> peu d'histologie et de biologie moléculaire. Je ne pratique que très peu la
> physiologie. Mais relis ton post, il y a deux erreurs grossières, et les papiers
> que tu icites ne sont pas utilisés à bon escient. La simple lecture d'un résumé
> ne suffit pas.

Que puis-je ajouter... la messe est dite !


> Bonne soirée.

Pareil et bonne nuit

Alors maintenant explique nous l'inté^rêt théorique du pulpéryl en complément de la pulpotomie.

Si en tant que chercheur tu entends personne qui fait de la recherche alors oui je me prends pour un echercheur pusique pendant deux ans j'ai mis ma vie entre parenthèse pour ne faire que cela.

Donne nous juste un début d'explication sur l'éventuel rôle d'un sédatif en complément de la pulpotomie S'il te plait, ca m'intéresse.

Ca me revient, tus ais qu'il y a une autre étude qui n'a jamais été faire scientifiquement : celle de l'intérêt de porter un parachute avantr de sauter d'un avion.

Certains y ont pensé : prendre deux groupes les mettre dans un avion, et en double aveugle, mettre un parachute du le dos de certains et un sac vide dans le dos des autres. juste pour voir s'il y a moins de mort avec le parachute ou sans.

Quant a mon ego, je te rassure, il va très bien.

dudule

31/10/2008 à 00h53

Je suis autant étudiant en DESCB que toi moniteur de tp en endo... mais si cela te rassure de penser toujours parler à des cons nous ne sommes pas tous tes élèves aussi disciplinés que Guttaman (qui te compare quand même à Nadal).
Maintenant je me dis, comme d'autres d'ailleurs cela me rassure, que si c'est là toutes tes justifications à ta pratique clinique, ça me laisse rêveur sur le reste

Avant que tu n'ailles au pays des songes, j'espère juste que toi et ton ami Sid vous lisez la langue de Shakespeare :

Je savais qu'elle existait, mais je ne cherchais pas avc le bon auteur. C'est l'âge, je perds la mémoire.

Hasselgren G, Reit C. J Endod. 1989 Jun;15(6):254-6.
Emergency pulpotomy: pain relieving effect with and without the use of sedative dressings.

Seventy-three teeth with acute irreversible pulpitis were subjected to emergency pulpotomies. After removal of the coronal portion of the pulp, a sterile cotton pellet or zinc oxide-eugenol cement was placed against the remaining pulp tissue. The cotton pellet was either dry or moistened with camphorated phenol, cresatin, eugenol, or isotonic saline. This gave six different groups of treatment following the pulpotomy. All teeth were sealed with zinc oxide-eugenol cement. By means of questionnaires, symptoms were recorded after the anesthetic effect was gone and also at 1, 7, and 30 days after treatment. A total of 70 patients (96%) reported pain relief. Three patients did not experience relief and returned for pulpectomy. After the first postoperative day, no pain was reported by any of the
patients. The frequency of discomfort decreased from 11% 1 day postoperatively to 1% 30 days after the emergency treatment. There was no difference in recorded symptoms among the six treatment groups. Thus, removal of caries, pulpotomy, and sealing of the cavity apparently was a reliable means to relieve pain. The use of the various dressings did not contribute to the relief of pain.

dudule

31/10/2008 à 01h02

Stéphane écrivait:
------------------
> Donne nous juste un début d'explication sur l'éventuel rôle d'un sédatif en
> complément de la pulpotomie S'il te plait, ca m'intéresse.
>

Pour reprendre les propos de Guttaman, sans M.O. on ne réalise pas toujours une très bonne pulpotomie et en ne va pas parfois au dessous de certains surplombs...
Me basant sur ces propos (vu que j'ai tendance à le croire n'ayant pas de M.O.), je me dis que les petits praticiens sans M.O. n'ont d'autres choix pour ne pas prendre le risque d'avoir raté leur pulpotomie que d'acheter un M.O. ou de mettre un sédatif au cas où ?
Les sédatifs me semblent tout autant avoir démontré l'évidence de leurs propriétés qui ne sont plus à louer. Pourquoi sans priver qu'en on les laisse pas plus de quelques jours pour temporiser un agenda...
Maintenant je ne vois pas bien quand un endo exclusif peut avoir besoin de faire uniquement la pulpotomie ? Vu qu'on lui adresse quand même rarement des pulpites irréversibles.

dudule

31/10/2008 à 01h13

Si tu parles de cette étude je l'avais mais reconnait quand même qu'elle présente un sacré nombre de biais...
très faible échantillon, aucun test statistique, mélange de mono et pluriradiculé, aucune connaissance sur le nombre d'opérateurs... cela fait quand même bcp on dirait une étude sortie d'un travail de thèse d'exercice.
Peu crédible, quand Guttaman me l'a fait lire j'ai souri mais je pensais que toi tu allais m'en donner une plus fiable. A priori je me suis trompé... Tel est l'élève, tel est le maître.

Je t'invite quand tu veux; et u verras si on n'envoie pas des pulpites chez les exclusifs.

L'étude citée ci-dessus a été faite en 1989, àl'époque ou le microscope opératoire n'en était qu'à ses balbutiements. et les faits scientifiques que tu cherchais sont bien là, non ? ou il t'en faut encore ?

C'est ne pas bien me connaitre que de croire que ce que je dis et fais, je ne le fais aue sur des impressions personnelles.