Les données acquises de la science

Joli boulot ! C'est effectivement très joli ! Mais comment va tu gérer l'altération de ton composite sous l'onlay, car on le sait bien que le joint de collage s'altérant avec le temps, il faudra tôt ou tard revoir ton composite sous gingival, il faudra donc que tu déposes ton onlay...? L'autre risque que je vois c'est une reprise carieuse au niveau de ce composite du fait de l'altération du joint de collage que tu ne verras que trop tard et qui te conduiras a faire le TE... Après il est vrai que tu aura permis au patient de gagner quelques années avec une dent vivante. Je ne critique pas du tout ton travail bien au contraire, je souhaite avoir ton point de vue sur l'évolution futur de ce type de soin.

En ce qui concerne le reste à charge effectivement, il est plus important, mais quelques minutes d'explications suffisent à convaincre les patient qu'il vaut mieux garder ses dents vivantes. En général laquestion qui suit c'est : Mais pourquoi ce n'est pas remboursé ???? Je peux vous payer en plusieurs fois ???

C'était le but de ce post....

En ce qui concerne le joint, no souci, l'onlay est collé au composite de restauration chauffé à 60 degrés (calset) , qui est énormément plus chargé qu'une colle type relyx ,puis photopolymérisé avec vaseline . Et puis si malgré tout ds quelques années le joint se colore, un coup de fraise boule , un peu de compo et ç'est reparti.

Concernant le joint sous gingival , le flow est posé sous digue + matrice, Un inlay core ou une couronne est scellé sans digue, en présence de fluide gingival + sang. Petite question avec quoi nettoies-tu une spatuele de bouche pleine de ciment de scellement au CVI ? réponse simplement en la passant sousl'eau. J'ai donc l'intime conviction que mon joint est 10 fois plus étanche qu'un joint en prothèse fixe classique.

Ceci dit je n'invente rien, je ne fais qu'appliquer ce que j'ai appris lors de ma formation.

Enfin il n'y a pas que les suisses qui font ça , il y a un mouvement international dont les mentors sont les frères MAGNE, BAZOS (grèce) et bien d'autres....ils sont une vingtaine de tous pays. Ce qu'ils arrivent à faire est tout simplement époustouflant , et réalisable en cabinet à condition d'être hyper rigoureux.

chipoundine écrivait:
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> En ce qui concerne le joint, no souci, l'onlay est collé au composite de
> restauration chauffé à 60 degrés (calset) , qui est énormément plus chargé
> qu'une colle type relyx ,puis photopolymérisé avec vaseline . Et puis si malgré
> tout ds quelques années le joint se colore, un coup de fraise boule , un peu de
> compo et ç'est reparti.
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> Concernant le joint sous gingival , le flow est posé sous digue + matrice, Un
> inlay core ou une couronne est scellé sans digue, en présence de fluide gingival
> + sang. Petite question avec quoi nettoies-tu une spatuele de bouche pleine de
> ciment de scellement au CVI ? réponse simplement en la passant sousl'eau. J'ai
> donc l'intime conviction que mon joint est 10 fois plus étanche qu'un joint en
> prothèse fixe classique.
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> Ceci dit je n'invente rien, je ne fais qu'appliquer ce que j'ai appris lors de
> ma formation.
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> Enfin il n'y a pas que les suisses qui font ça , il y a un mouvement
> international dont les mentors sont les frères MAGNE, BAZOS (grèce) et bien
> d'autres....ils sont une vingtaine de tous pays. Ce qu'ils arrivent à faire est
> tout simplement époustouflant , et réalisable en cabinet à condition d'être
> hyper rigoureux.
Petite question peut être bête...pourquoi photo polymériser avec de la vaseline? Tu applique en surface avant photo? Comment procedes tu?

Erreur de ma part, la vaseline c'est pour le nouveau devis.

Il s'agit de glycerine, qui inhibe la couche d'oxydation. En fait la partie de ton composite qui est directement en contact avec l'air ne polymérise pas, tu appliques de la glycérine en seringue (vivadent) ou avec un pinceau (achète en pharmacie), quelques secondes après avoir commencé à photopolymérisé avec la lampe.

dr_0le

27/11/2013 à 00h20

Je suis quand même curieux de voir la tenue dans le temps de la restauration sur 24.
J'ai un cas similaire ou il restait très peu de tissu dentaire, j ai colle le même type de pièce prothétique, sous digue etc... Ça a lâche 1 an après.. Trop de contraintes, les limites de l adhésion..
Pourtant j'avais mis en legere sous occl etc...

sablage de la préparation ?

Sur ta 24 , je reste persuadé qu'une couronne -Inlay core est plus adapté dans ce cas bien précis.
Je ne crois pas à un collage sous gingival de bonne qualité , meme sous digue et avec ma matrice .(pas d'émail , fluide gingivale ,étanchéité de la digue à ce niveau, compo flow et rétractation de prise,....)

le joint avec le composite a tendance à se détériorer avec le temps , meme si le composite est bien poli (on le voit tous les jours en supragingival ). comment tu vas polir la jonction en sous gingival ? comment être sur de la qualité de ton joint et le contrôler ?
L'integrité de ta dent repose sur un collage "approximatif" .Je ne suis pas incertain qu'il y ait reprise de carie ou de nombreux décollements.
La différence avec le duo Inlay core couronne , c est que la rétention est purement mécanique et qu'on a un grand recul clinique .
Tu me demandais ce que je ferais pour ma mere , ça c est typiquement quelque chose que je ne ferais pas .Je lui aurais fait dans ce cas précis un inlay core en or.

Pour finir quand on voit ta photo , on voit qu'il ne reste que peu d'email ,quid du collage.

j'essaye de suivre la ou les tendances comme toi , ou au moins de savoir ce qu'il se fait.
J'ai arrêté de croire à tout ce que les grands noms racontent le jour où la mere d'un ami (et confrère) s'est faite soigner par un "ponte de l'adhésion" et que j'ai vu comment il a géré son échec.

Ca me fait pensé à aux implants recouverts d'hydroxypatite il y a une époque , tout le monde ne jurait que par çà jusqu'au jour où....

Les cas avec des reprises de marche , les techniques "bilaminaires" ont à peine 2-3 ans de recul .
Ils sont réalisés par des praticiens d'"exception" dans des conditions "exceptionnelles". Je pense c est illusoire de faire croire que c'est accessible et applicable à grande échelle .

Dépulper une dent asymptomatique pour aller y mettre un tenon...c'est une manière de voir les choses.
Ceux qui ne posent pas d'implants disent à leur patients qu'il vaut mieux un bon bridge sur Or qu'un mauvais implant.

Personellement je reste convaincu que la meilleure obturation canalaire c'est la pulpe.

J'espère que tu es sur à 100% ta technique d'obturation canalaire...moi pas, les canaux secondaires, les canaux accessoires, les microcanaux, je ne sais pas les obturer, je n'ai pas de microscope, bref je ne suis pas endo exclusif, et des merdes en endo j'en ai et j'en aurai encore....le seul truc chiant c'est quand il faut tout démonter! et un inlay core en Or c'est que du bonheur à démonter, mais vu que tu as l'air si sur de toi apparemment ça ne t'est jamais arrivé.

D'ailleurs on se demande d'ou viennent toutes ce endos pourries lorsqu'on fait des panos!
On se demande qui fait toutes ces couronnes débordantes ou tout va bien au début, et puis au bout de quelques années : docteur c'est quoi le truc noir au dessus de ma dent ?


En tout cas ma patiente , en cas de reprise de carie, elle aura mal. Ta mère ne s'en rendra pas compte, au mieux il faudra reprendre son endo et refaire un inlay core et une CCM , au pire elle aura droit à bel implant ou un bridge sur dents vivantes.

C'est une question de point de vue, on en reparle dans 10 ans.

Latin

27/11/2013 à 01h43

C'est vrai que vu ce qu'il reste de la dent après curetage, il y a de quoi être un peu embêté. Dans ce cas on ne sait pas s'il faut se dire que c'est une chance de ne pas être tombé dans la pulpe. Je pense que c'est surtout une chance d'avoir un patient qui comprenne l'intérêt des reconstitutions par inlay/onlay.

Ensuite, difficile de nier que ce cas (pour la 24) atteint les limites de la mécanique, l'interface adhésive va être hyper solicité, j'espère pour toi qu'il n'y a pas de protection de groupe ou d'interférence en latéralité.

Je pose des implants , et je suis le premier à reconnaitre que l'implant n'est pas la "solution miracle" pour remplacer un édentement unitaire.
En implanto , comme partout d'ailleurs , il y a des situation limites (Implants courts , de faibles diamètres , exposition de quelques spires en per-op, biotype fin , peu de stabilité primaire,os peu corticalisé, etc...) on peut se poser légitiment la question d'un bridge.
Demonter un inlay sur une monoradiculé , ce n'est vraiment pas ce qu'il y a de plus compliqué.
Je te l'accorde et je suis intimement convaincu que la meilleure obturation c'est la pulpe et c'est le seul point sur lequel je suis en accord avec toi.
J'ai plus confiance en mon endo sous digue qu'en ton collage sous digue.

Derniere chose :Quand ta patiente va avoir un décollement ou avoir mal , tu vas refaire payer une deuxième fois ou refaire le boulot et repayer ton prothésiste une 2 eme fois ?
Juste un peu avant toi , un praticien vient de manifester son échec un an après .

inutile de me mettre la pression je suis sur de mon coup, ce n'est pas une première , les autres sont toujours en bouche. Et s'il tombe dans 5 ou 10 ans ? je recommencerai , toujours sur dent vivante...ou pas j'en sais rien

Vous vous mettez autant la pression quand :
-vous posez un implant ? et s'il fais une péri-implantie, et s'il perd l'implant ? je perd des implants mais ça ne m'empeche pas de continuer à en mettre....
- vous scellez un bridge complet ? et s'il y a un éclat de céram devant ? on fait quoi?
- vous faites une endo ?

On gère tous nos échecs, pourquoi un échec sur un onlay est plus grave qu'un autre ?

Il a perdu un onlay au bout d'un an ? qu'il arrête d'en mettre, moi j'ai perdu implant à 3 semaines avec perte totale de la corticale vestibulaire il y a 2 mois, j'ai fais une greffe il y a 2 semaines à mes frais, ainsi qu'un bridge collé à mes frais ,et l'implant sera reposé à mes frais et pourtant je vais continuer à poser des implants.

Donc si elle perd son inlay , ça ne va surement pas m'empecher de dormir! c'est moins chiant à gerer qu'une fracture radiculaire.

Bert lorsqu'il faisait un devis en implanto , prenait une majoration si le patient était fumeur ou non .Disons qu'en implantologie , c'est particulier .
-Nos honoraires nous permettent de reintervenir , en cas d'un premier échec à titre gracieux -Qu'un consentement éclairé , précisant les échecs est signé avant toute intervention .

Je ne te mets pas la pression mais je pense qu'il ne faut suivre aveuglément des tendances , ni de la même manière rester sur ces acquis.
Je prefere que certains praticiens essuient les plâtres et que de voir en combien de temps les premiers échecs vont se manifester sur les autres .

ps : Tu vois , je ne suis jamais sur de mon coup
Et on a d'autre technique pour ne plus plus voir le "noir en haut de la dent" ...inlay core ceramisé ou or blanc + CCC).

chipoundine écrivait:
---------------------
>
> J'ai eu la chance d'avoir suivi des formations par un dentiste français expatrié
> en suisse, savez vous combien pose-t-il de couronnes par an ?? réponse 0

C'est préférable, au vu de ses résultats en matière de couronnes.

gouj-euros

27/11/2013 à 03h13

Pour ma part ça aurait été compo+ couronne sur dent vivante....multiplier autant les interfaces ne me parait pas judicieux et la présence d'un joint intra sulculaire contre-indique pour moi une technique collée....suffit de voir la qualité des joints de nos composites supra à 4 ou 5 ans (rappel durée moyenne d'un compo 5,5 ans )....je ne critique pas la réalisation qui est belle ( à l'instant T) mais moi ce qui me gène c'est qu'à vouloir prolonger des dents avec ce type de techniques on risque une reprise carieuse encore plus profonde a 4 ou 5 ans qui condamne la dent ou nous oblige a mettre en oeuvre des techniques plus "lourdes" pour récuperer celle-ci (ortho, elongation,....avec tout les désavantages qu'on leur connait)

ps: au niveau de la préparation l'épaisseur des parois cuspidiennes et de la crete marginale de la 5 me paraissent indiquer un recouvrement cuspidien...dans ce cas ci je pense qu'une technique d'overlay aurait pu être réalisé

Marc Apap

27/11/2013 à 10h19

Je suis assez d'accord avec ça. Maintenant, ça commence à devenir un peu gonflant ces élans de folie en faveur du collage d'onlay en toute circonstance.
Les fameux conférenciers que nous voyons éclore, n'ont semble-t-il pas beaucoup intégré certaines notions de biologie pulpaire.
Une pulpe qui a subi autant d'outrages n'est pas complètement indemne. Selon l'âge de la personne, le contexte de la bouche et celui de la santé générale, on ne peut prétendre que la pulpe ne succombera pas un jour ou l'autre, surtout que les procédures de collage sont quand même un peu agressives et que les matériaux utilisés parfois mal tolérés.
D'autre part, plusieurs études, à tort ou à raison, mettent l'accent sur la dégradation du joint de colle dans le temps (à cause des métalloproténinase dentinaires que le décapage acide, avec ou sans self etch libère et réactive).
Enfin, ce n'est pas parce que le résultat immédiat est flatteur qu'il sera pérenne des années durant. La meilleure colle du monde a peu de chances de s'opposer au contraintes de la mastication lorsque la surface de collage est aussi limitée que celle de la tranche d'une couronne de prémolaire.
Et pour finir, ce n'est pas parce qu'une 20 taine de conférenciers dans le monde (généralement pratiquant des honoraires très au dessus de la moyenne des praticiens de leur pays ou bien exerçant en milieu universitaire et très largement sponsorisés par les grandes marques de matériaux dentaires) proclament détenir les clés de la dentisterie de demain, qu'il faille considérer leur propositions comme les données acquises de la science.
Elles ne sont pas acquises, ces données, elles sont livrées en pâture à des dentistes avide de nouveauté, avec un recul clinique très limité.
Tout cela pour dire que bien évidemment, mieux vaut réaliser de belles reconstitutions préservant au mieux les structures dentaires que des couronnes débordantes sur des traitements canalaires indigents.
Mais qu'un analyse un peu fine de la situation étayée par de solides connaissances scientifiques de base et pas seulement la fréquentation des salles de conférence avec petits fours doit nous faire raison garder et adopter une attitude plus mesurée et responsable vis à vis des patients.

gouj-euros

27/11/2013 à 11h11

+1 Marc Apap....qui plus est le collage de ce type de restaurations est quand meme plus indiqué lorsque l'on a un bandeau d'émail périphérique de bonne qualité pour assurer le joint....Quid du collage sur de la dentine ( qui plus est dentine sclérotique/tertiaire dans ce cas ci vu la profondeur de la lésion carieuse)
re +1 pour l'état de la pulpe dentaire ( courbe de Bence pour ceux qui s'en souviennent)

Très bon boulot chipoundine, continue comme ça, laisse commenter les commentateurs, on ne peut pas convaincre tout le monde, il y a énormément d'études et depuis bien longtemps qui valide la dentisterie adhésive, degrange, magne, belser, etc
http://jeanpierreattal.blogspot.fr/2012/03/message-n7-un-onlay-vaut-il-mieux-quune.html

pour en revenir à ton cas j 'aurai aussi englobé la cuspide palatine de la 5 je pense,
je te conseil la formation grf de tirlet et attal.
no post no crown c'est ca l'avenir :-)
feu à volonté...

gouj-euros

27/11/2013 à 12h15

La dentisterie adhésive oui....mais comme toute technique elle a des limites et pour moi autant dans ce cas ci la 5 s'y prête autant la 4 je n'y crois absolument pas...

Sethef

27/11/2013 à 12h46

Des onlays de ce genre, collés "à plat", j'en ai quelques uns en bouche (moins d'une dizaine). Jusque là, ils ont tous tenu. Mais j'ai systématiquement regretté de les avoir fait après les avoir posés (mauvaise appréciation initiale de la substance restante après préparation, et je n'aime pas changer d'idée en cours de route). Quelque soit la qualité du collage, à un moment, la mécanique va réclamer son dû, malgré tous les boxs de rétentions et protocoles d'adhésion chiadés.

Là où je suis d'accord avec chipoundine, c'est que le jour où ça se cassera la figure, au moins, ce ne sera pas pire que dans la situation initiale, et il sera toujours temps de décider ce qu'on fait. Très joli boulot par ailleurs, même si je crains que le principe de réalité ne se rappelle à toi dans quelques années.


Edit: j'ai même une CCM sur dent vivante dans le même genre, avec 1mm de hauteur de préparation, collée au Superbond. J'attends presque avec impatience qu'elle se fasse la malle pour pouvoir y coller un tenon et ne plus y penser.

fistule69

27/11/2013 à 12h58

C'est sur que quand la voiture est fichue, on peut toujours refaire la peinture !
Je ne suis pas responsable de la carie et je n'ai aucun complexe à dévitaliser !
Mais bon, c'est sur que sur la photo c'est top !

Désolé marc je ne veux gonfler personne...mais force est de de constater que la nomenclature nous pousse plus à faire des IC que des inlays, c'était le but de ce post.

Quand au collage sur la dentine , c'est sur qu'avec un adhésif "one bottle" , on colle sur de la merde (smear layer) et ça ne tiens pas.... par contre avec un système en 3 temps l'adhésion à la dentine peut atteindre 50MPa, soit la valeur de l'adhésion de l'émail sur la dentine.... à méditer.

Enfin vous me parlez du joint sous gingival, au risque de me répeter , ce dernier a été réalisé au sec, sous digue. Le scellement d'une couronne dont je joint se situe à 1,5 mm de l'os crestal, sans élongation coronaire , dans un bain de sang ne me satisfait pas personnellement .

Question de philosophie...

Faivre-rampant

27/11/2013 à 14h29

Ce type de technique est impossible en france ou alors dans seulement certains quartiers ou cabinets bien précis.
Les Frères Magnes ils travaillent où, ....
Je suis allé voir une conférence génial mais frustrant. On est à mille lieux de la France. Le conférencier a son cabinet à Montreux (suisse).
On fait avec la nomenclature que l'on a ... (il faudrait autoriser le dépassement sur les soins mais bon on peut toujours réver.)

Sethef

27/11/2013 à 14h39

Faivre-rampant écrivait:
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(il faudrait autoriser le
> dépassement sur les soins mais bon on peut toujours réver.)

Le dépassement sur les inlays est autorisé. Là, pour le coup...

Sethef

27/11/2013 à 14h41

Sans compter que pour la 24 présentée, je descends ma limite périphérique 0.5mm plus bas et c'est SPR50 sans scrupules.