Nouveau devis et collaborateur

Si personne ne l'applique que v t il se passer : contrôles anti fraudes, refus des mutuelles de rembourser...
C'est à nous de faire le blocus unis pour une fois
J'exige une union des 3 syndicats pour lutter contre ce fléau qui en outre ne sert à rien sinon a nous faire passer pour des profiteurs.



´´ si t'as besoin de rien n'hésite pas a me le demander ´´

L'Union fait la force. Nous avons un monopole et nous nous faisons marcher dessus jour après jour !

Trop c'est trop, est-on prêt à tout accepter ?

Si nous faisons bloc, nous pouvons bouger les lignes, en particulier sur ce devis. Et puis ensuite nous pouvons voir plus grand.

Qui a intérêt à ce que l'on utilise ce devis ? quel est le gagnant ?
Apporte t'il une quelconque transparence ?

King of PAP

13/10/2013 à 17h22

Dite moi si je me trompe, mais si j'ai bien compris, non seulement ce devis n'inclue pas les soins opposables que nous réalisons à perte, mais en plus nos charges sociales personnelles disparaissent de la partie "charges" et sont imputées dans ce que tous les patients traduiront en bénéfice.
Alors la, bravo, c'est encore pire que ce que je craignais.
Et, Machopacha, j'ai relu tous les posts, et des arguments valables il y en a pléthore, tu ne veux juste pas les lire

Chicot44

13/10/2013 à 17h37

Mourir pour des idées,d'accord mais de mort lente...
Je suis sûr que ce devis va mourir avant moi... c'est tellement con , absurde, inégalitaire, discriminatoire, compliqué, incompréhensible...
J'ai ma petite idée sur la raison qui a poussé la cnsd a signer: chacun des membres du syndicat majoritaire croyait que son voisin comprenais le truc...Personne n'a osait dire:"je comprend rien de rien!!!". Du coup ils ont signés en faisant confiance au voisin.... C'est l'histoire des habits neufs de l'empereur... qui se balade à poils devant son peuple...
Ce matin ,j'ai fait un tour de VTT, dans un grand champ de boue, j'ai pensé au devis .... c'est le seul moment ou le boulot m'a traversé l'esprit...;-)

kung fu panda écrivait:
-----------------------
> Titof2000 écrivait:
> -------------------
> Je n'ai vraiment pas envie d'appliquer ce torchon moi non plus! Dommage que les
> > autres syndicats se soucient plus de taper sur la cnsd que de mobiliser la
> > profession contre cet infamie.
>
> Titof, je connais tes convictions et je les respecte.
>
> Certes, j'en balance quelques une sur la CNSD et Machopacha. Il me le rend bien
> d'ailleurs, c'est de bonne guerre.
> J'avoue même que j'apprécie l'animal car il est coriace.
>
> Dépassé nos clivages syndicaux, effectivement nous pouvons agir. Nous avons fait
> demander que ce devis s'applique simultanément aux centres mutualistes et low
> cost notamment.
>
> Et nous nous sommes associés à un recours au conseil d'état pour faire annuler
> ce devis, aux motifs notamment que ce devis induit une rupture de l'égalité
> entre les praticiens, et que les informations communiquée ne sont pas fidèles à
> ce que la loi prévoit.
>
> Le but? On gagne du temps. On résiste, passivement, certes, mais on résiste.
>
> Et surtout ne pas se presser. La loi c'est la loi certes, mais encore faut-il
> qu'elle puisse être appliquée.
>
>

A force de faire de la politique au lieu de faire du syndicalisme la cnsd se déconnecte de la base.
Avec ce devis la cnsd c'est gravement planté et s'enfonce dans son erreur.

Je ne veux pas être mauvaise langue mais franchement votre réaction me parait dérisoire. Faire des actions en justice pour protester contre des lois, c'est vouloir utiliser la loi pour luter contre ceux qui la font!
On l'a vu avec la condamnation de la MGEN. Qu'a t'on gagné? Une loi faite en réaction qui a rendu légal ce qui ne l'était pas avant?

Vous êtes un syndicat, pas des politiques! La cnsd l'a oublié, vous êtes bien bêtes de ne pas en profiter...

Il y a tout les ingrédients! Tout les indicateurs sont dans le rouge. Tout les confrères sont révoltés d'en prendre toujours plein la gueule! Les conditions d'exercice deviennent insupportable et ce devis est la grosse goutte qui fait déborder le vase! Et personne pour conduire le troupeau... Si vous voulez être une alternative crédible à la CNSD, il faut aussi prouver que vous en êtes capable et faire vos preuves. Les preuves pour un syndicat se font sur le terrain.

kung fu panda écrivait:
-----------------------

> Et nous nous sommes associés à un recours au conseil d'état pour faire annuler
> ce devis, aux motifs notamment que ce devis induit une rupture de l'égalité
> entre les praticiens, et que les informations communiquée ne sont pas fidèles à
> ce que la loi prévoit.
>


Ce devis ne s'applique qu'a "nous" les dentistes? Et pourquoi pas à toute les profession médicale (il parait que la CCAM nous y inclut!)?

Pourquoi ne pas exiger que le chirurgien cardiaque nous fournisse le même genre de devis pour un pacemaker?
Et les stomatos qui posent des implants, ils auront le devis?

Macho, j'ai bien compris que vous avez essayé de lutter contre la futur loi et la facture du prothésiste... mais êtes vous sur qu'il n'y avait aucun moyen juridique d’empêcher l'application d'une tel loi discriminante?


Je te le redemande, crois tu que l'état va payer des centaines de contrôleurs pour vérifier les p'tites cases de tout nos devis alors que la qualité des soins (le plus important pour nous et nos patients) n'est plus surveillées faute de moyen?

Le patient préfère-t-il savoir notre pourcentage de bénéfice, charge.. ou alors avoir des soins corrects?

Ce devis n'est utile pour personne, mais votre signature vaut pour accord au nom de tout les dentistes.

Chicot44

13/10/2013 à 18h04

Machopacha est un grognard de la garde... il mourra en défendant son bastion... C'est beau, courageux, noble, héroïque... Mais autant en ce qui concerne la ccam et les avenants , même si je ne suis pas d'accord , j'arrive à visualiser leurs objectifs et leur stratégie...je suis convaincu qu'ils se trompent mais je comprend.
Pour le devis, c'est beaucoup plus grave... ils savent que c'est nul, mais une pusillanimité infantile les empêche d'en tirer les conclusions... ET je le répète entre le moment ou les premiers contrôles viendrons, puis le re-contrôle puis les re-re-contrôles puis les amendes puis les recours puis les re-recours...., en attendant que les sommes soient si élevées que la profession réunie soit en faillite cette putain de saloperie de devis à la con aura disparu de notre univers. A une seule condition: notre union.... Et je suis sûr que si les trois syndicats réunis et solidaires écrivaient une lettre en ce sens à notre ministre, à nos députés , et à la presse ... en expliquant que nous irons jusque au conflit mais que nous ne céderons pas... nous serions alors capable de faire bouger les lignes, et d’apparaître autrement que ce que nous représentons en ce moment... une bande de craintifs désunis et moutonniers...
Plus de convictions, plus d’orgueil, plus de combativité on deviens des mous, on se croit à l'abri dans nos petits cabinets, dans nos petites maisons... on se fait tailler en pièce mais on bouge pas.... on devient pitoyable à force d'accepter de bouffer des couleuvres...Mais une rébellion douce n'est possible que si nos dirigeants relève le gant...Car tous autant que nous sommes individuellement nous ne pesons rien... ce devrait être le temps d'un syndicalisme de combat... butté , têtu, intransigeant...Au lieu de ça on a un syndicalisme de béni oui oui... ça aurait pu être pire, nous disent t-ils!...

Dites vous bien que YaQUAFAUTQUON est mort depuis longtemps.

Tout, je dis bien tout a été tenté.
Voici quelques liens des dossiers législatifs pour vous aider à comprendre le pourquoi et le comment de cette loi.

Dossier législatif de la loi HPST :
http://www.assemblee-nationale.fr/13/dossiers/reforme_hopital.asp
Rechercher l'article 18 quater

Dossier législatif de la loi Fourcade :
http://www.senat.fr/dossier-legislatif/ppl10-065.html
Rechercher l'article 6

Il faut lire les débats, ils sont édifiants, surtout au sénat.
Si vous pensez pouvoir modifier la loi avec la majorité actuelle, vous rêvez.

Vous trouverez au fil des discussions quelques uns de nos amendements que nous avons déposés avec l'aide de l'UNPS et du CNPS.

Quelques précisions, pour ceux qui n'ont pas suivi ou tout lu.
L'article L.1111-3 vise tous les dispositifs médicaux sur mesure et toutes les professions de santé sont concernés.
Les stomatos sont donc concernés.

Tous les centres de santé sont concernés (Centre mutualiste, dispensaires, low-cost). Leur convention est en cours de modification.

C'est fait , j'ai tout compris au nouveau devis: je reviens d'une exposition su MIRO, c'est la même chose surréaliste!!!!

Pour ceux qui ont eu la flemme de chercher l'intégralité des débats au sénat sur l'article 6

Loi FOURCADE
Article 6 – Texte initial
Le premier alinéa de l'article L. 1111-3 du code de la santé publique est ainsi rédigé :
« Toute personne a droit, à sa demande, à une information, délivrée par les établissements et services de santé publics et privés, sur les frais auxquels elle pourrait être exposée à l'occasion d'activités de prévention, de diagnostic et de soins et les conditions de leur prise en charge. Les professionnels de santé d'exercice libéral ainsi que les professionnels de santé exerçant en centres de santé doivent, avant l'exécution d'un acte, informer le patient de son coût et des conditions de son remboursement par les régimes obligatoires d'assurance maladie. Lorsque l'acte inclut la fourniture d'un dispositif médical visé à l'article R. 5211-6 et que le professionnel figure sur une liste prévue par décret, l'information écrite délivrée gratuitement au patient comprend, de manière dissociée, le coût de ce dispositif médical et des prestations associées, le tarif de responsabilité correspondant, et le cas échéant, le montant des dépassements facturés conformément au dispositif mentionné à l'alinéa suivant. Les infractions au présent alinéa sont constatées et poursuivies dans les conditions prévues pour les infractions aux décisions prises en application de l'article L. 162-38 du code de la sécurité sociale et punies des mêmes peines. Les conditions d'application du présent alinéa sont déterminées par décret. »

Examen du texte en commission des affaires sociales du sénat

Article 6
M. Alain Milon, rapporteur. - L'amendement n° 17 supprime l'article 6 dont la rédaction, en l'état, n'est pas satisfaisante. En revanche, je suis très disposé à ce qu'un autre dispositif lui soit substitué et je donnerai un avis favorable aux amendements extérieurs qui proposeront une rédaction acceptable.
Mme Sylvie Desmarescaux. - La loi HPST est peut-être allée trop loin en demandant le coût détaillé des appareillages.
Mme Muguette Dini, présidente. - Mais qu'en est-il de la traçabilité qui me semble être un élément d'information essentiel ?
Mme Sylvie Desmarescaux. - Il n'est pas difficile de disposer de la facture de la prothèse réalisée dans tel ou tel pays, mais c'est le détail du coût de l'acte qui a posé problème.
M. Guy Fischer. - Parce que les chirurgiens-dentistes se rémunèrent avec les prothèses pour compenser la sous-tarification des actes.
Mme Isabelle Debré. - Je l'ai dit, il faut régler la question du coût de la prothèse. Nos concitoyens veulent le connaître, ils souhaitent être sûrs qu'il n'y a pas d'abus. On n'a pas besoin pour autant d'un coût détaillé : il suffit d'assurer la traçabilité. Je ne voterai donc pas la suppression, qui nous interdirait de débattre de l'amendement de Catherine Procaccia.
Mme Muguette Dini, présidente. - Nous examinerons l'amendement de Catherine Procaccia quoiqu'il arrive. Au stade de l'examen en commission, on ne procède pas de la même manière qu'en séance publique. Qu'en pense le rapporteur ?
M. Alain Milon, rapporteur. - L'amendement n° 35 n'est pas compatible avec le nôtre dès lors qu'il maintient le texte initial de la proposition de loi pour le compléter et sa rédaction n'est pas satisfaisante. Je préfèrerais que le Gouvernement ait à se prononcer sur un amendement extérieur proposant un article additionnel. Occupons-nous surtout de la traçabilité, qui est une affaire de santé publique.
Mme Catherine Procaccia. - Je préfèrerais que nous adoptions mon amendement de manière à nous donner le temps de la réflexion et à le retravailler car je conviens que ma rédaction n'est peut-être pas très juridique.
Mme Muguette Dini, présidente. - Vous pourrez en faire un article additionnel si nous adoptons l'amendement du rapporteur.
L'amendement de suppression n° 17 est adopté ; en conséquence, l'article 6 est supprimé.

Examen des amendements en commission des affaires sociales du Sénat

Article 6
Mme Muguette Dini, présidente. - La semaine dernière, nous avons supprimé cet article en souhaitant que quelqu'un trouve la bonne formule.
M. Alain Milon, rapporteur. - Avis défavorable à l'amendement n° 67.
M. Gilbert Barbier. - En rester à la loi HPST ne résout pas le problème des chirurgiens-dentistes ; l'article initial de la proposition de loi marquait une avancée notable. Je n'avais pas été favorable à sa suppression : c'est pourquoi je propose son rétablissement.
Mme Isabelle Debré. - La traçabilité des composants des prothèses dentaires importe plus que le coût. J'avais également voté contre la suppression de l'article 6 la semaine dernière.
La commission donne un avis favorable à l'amendement n° 67.
Mme Muguette Dini, présidente. - J'ai bien noté que la commission souhaitait rétablir l'article 6, mais avant de trancher sur son contenu, nous devrions examiner l'amendement n° 71 de Marie-Thérèse Hermange.
M. Alain Milon, rapporteur. - L'amendement n° 71 est un très bon amendement, même s'il vaut mieux parler de « la déclaration de conformité sur le dispositif établi par le fabriquant ».
Mme Marie-Thérèse Hermange. - Un chirurgien-dentiste hospitalier me racontait hier avoir refusé un appel d'offres, faute de traçabilité : quand on soigne une personne atteinte d'un cancer, on veut être sûr des implants dentaires qui seront utilisés. Un problème analogue se pose en région Paca à propos d'implants mammaires.
M. Alain Milon, rapporteur. - Jean-Pierre Fourcade nous avait dit lui-même qu'il n'était pas très fier de son texte.
M. Guy Fischer. - C'est celui du Gouvernement !
M. Alain Milon, rapporteur. - Je vous demande de bien mesurer l'intérêt de l'amendement n° 71, qui met en place la traçabilité.
Mme Isabelle Debré. - N'a-t-on pas un problème de procédure dans la présentation de ces deux amendements ? Je ne comprends pas comment on peut rétablir un article que nous avons supprimé dans une rédaction qui complète un texte qui n'existe plus.
M. Alain Milon, rapporteur. - L'amendement de Gilbert Barbier rétablit le texte initial de la proposition de loi, tel que déposé par Jean-Pierre Fourcade ; celui de Marie-Thérèse Hermange propose une autre rédaction qui me paraît meilleure.
Mme Muguette Dini, présidente. - Il n'est pas nécessaire de rétablir le texte de Jean-Pierre Fourcade pour modifier la loi HPST, comme le propose l'amendement de Marie-Thérèse Hermange. Celui-ci modifie le texte actuellement en vigueur. Ces deux amendements sont en concurrence.
Mme Catherine Deroche. - Si je comprends bien, l'amendement n° 67 de Gilbert Barbier reprend le texte initial de la proposition de loi, qui remplace la notion de prix des appareillages par celle de coût. Je suis favorable à l'amendement n° 71.
Mme Valérie Létard. - Celui-ci est en effet beaucoup plus synthétique : reprend-il tous les détails inclus dans l'amendement n° 67 ?
M. Alain Milon, rapporteur. - Les précisions figurent déjà dans la loi HPST.
Mme Catherine Deroche. - L'amendement n° 71 assure la traçabilité, et j'y suis favorable, mais je ne souhaite pas le maintien de la mesure relative au prix.
M. André Lardeux. - L'article que nous avions adopté dans la loi HPST n'est-il pas inapplicable ? Veut-on continuer ainsi de s'acharner sur les professions libérales ? Je suis pour ma part favorable à l'amendement de Gilbert Barbier. Dans l'atmosphère qui règne en France, arrêtons d'embêter les gens au nom de la traçabilité. On ne demande pas à l'épicier du coin la facture du grossiste qui l'a fourni en beurre !
Mme Marie-Thérèse Hermange. - La traçabilité répond à une demande des médecins. Les fabrications quittent notre pays et, dans un pays d'Afrique que je ne nommerai pas, des enfants sont employés à fabriquer des implants sous un hangar, dans les conditions que l'on imagine, en contradiction avec la convention internationale des droits de l'enfant.
M. Yves Daudigny. - Reste que l'amendement n° 71 rétablit le texte initial de M. Fourcade.
Mme Roselle Cros. - Ne faudrait-il pas écrire, dans la présentation de ces amendements, qu'ils ont pour objet de « rétablir » et de « compléter » l'article 6 ?
Mme Muguette Dini, présidente. - Nous avons supprimé l'article 6 de la proposition de loi lors de notre précédente réunion, mais pas l'article du code de la santé publique qu'il modifiait. En conséquence, ces amendements rétablissent l'article 6 mais ne le complètent pas.
M. Jacky Le Menn. - Pour comprendre le cheminement de cet article, il suffit de se reporter au tableau comparatif, qui figure à la page 114 du rapport d'Alain Milon.
M. Alain Milon, rapporteur. - L'amendement n° 71, déposé par Marie-Thérèse Hermange, ajoute la déclaration de conformité des dispositifs médicaux utilisés à l'information que doit recevoir toute personne sur les coûts d'actes de prévention, de dépistage ou de soins, en vertu de l'article L. 1111-3 du code de la santé publique.
Mme Catherine Deroche. - En revanche, l'amendement n° 67 remplace l'information sur « le prix d'achat » du dispositif médical par la communication de son « coût ».
Mme Muguette Dini, présidente. - Dès lors que nous sommes désormais pleinement informés de l'objet de ces deux amendements, je vous propose de les soumettre à votre vote. Si la commission souhaite finalement retenir l'amendement n° 71 de Marie-Thérèse Hermange, elle devra modifier son avis sur l'amendement n° 67 de Gilbert Barbier.
La commission émet un avis favorable à l'amendement n° 71.
En conséquence, elle donne un avis défavorable à l'amendement n° 67.

Séance plénière du Sénat

Article 6
(Supprimé)
Mme la présidente. Je suis saisie de deux amendements faisant l'objet d'une discussion commune.
L'amendement n° 67 rectifié, présenté par M. Barbier, est ainsi libellé :
Rétablir cet article dans la rédaction suivante :
Les deuxième et troisième phrases du premier alinéa de l'article L. 1111-3 du code de la santé publique sont ainsi rédigées :
« Les professionnels de santé d'exercice libéral ainsi que les professionnels de santé exerçant en centres de santé doivent, avant l'exécution d'un acte, informer le patient de son coût et des conditions de son remboursement par les régimes obligatoires d'assurance-maladie. Lorsque l'acte inclut la fourniture d'un dispositif médical sur mesure, fabriqué spécifiquement suivant une prescription écrite et destiné à n'être utilisé que pour un patient déterminé, l'information écrite délivrée gratuitement au patient comprend, de manière dissociée, le prix de vente de ce dispositif médical et des prestations associées, le tarif de responsabilité correspondant, et le cas échéant, le montant des dépassements facturés conformément au dispositif mentionné à l'alinéa suivant. »
La parole est à M. Gilbert Barbier.
M. Gilbert Barbier. L’amendement n° 67 rectifié vise à rétablir l’article 6, supprimé en commission, qui portait sur les questions de prix et de traçabilité des prothèses et appareillages, notamment dentaires.
Cette question avait été longuement débattue lors de l’examen de la loi HPST. Ainsi, aujourd’hui, lorsque l’acte ou la prestation inclut la fourniture d’un dispositif médical, il est imposé aux professionnels de santé de communiquer, d’une manière dissociée, le prix d’achat de chaque élément de l’appareil proposé, celui de toutes les prestations associées, ainsi qu’une copie de la déclaration de fabrication.
Bien entendu, je ne remets en cause ni le droit à l’information des patients ni la nécessité d’une plus grande transparence. Je ne nie pas non plus que certains chirurgiens-dentistes commettent parfois des abus. Toutefois, je pense que nous complexifions exagérément les choses et que le niveau de détails prévu dans la loi est bien inutile pour le patient.
Par conséquent, s’il était adopté, cet amendement tendant à rétablir l’article 6 tel qu’il figurait initialement dans la proposition de loi de notre collègue Jean-Pierre Fourcade permettrait de retrouver une certaine stabilité et de délivrer aux patients, notamment en ce qui concerne les soins dentaires, une information suffisante.
La commission avait souhaité supprimer cet article dont la rédaction n’apparaissait pas totalement satisfaisante. Le présent amendement tend donc à proposer une rédaction légèrement différente. J’espère qu’il sera adopté.
Mme la présidente. L'amendement n° 71 rectifié, présenté par Mme Hermange, est ainsi libellé :
Rétablir cet article dans la rédaction suivante :
La troisième phrase du premier alinéa de l'article L. 1111-3 du code de la santé publique est complétée par les mots : « ainsi que la déclaration de conformité du dispositif médical sur mesure établie par le fabricant qui contient les informations sur les matériaux et les méthodes de fabrication ».
La parole est à Mme Marie-Thérèse Hermange.
Mme Marie-Thérèse Hermange. Un fabricant qui sous-traite tout ou partie de la production d’un dispositif médical est responsable du produit final. La documentation technique sur une prothèse ou un implant doit par conséquent contenir les informations sur les matériaux utilisés et sur les méthodes de fabrication employées.
Monsieur le ministre, cet amendement est examiné juste après l’adoption au Sénat d’un projet de loi visant à transposer une directive européenne qui assouplit la certification des dispositifs médicaux.
M. François Autain. En effet ! Quelle grande incohérence !
Mme Marie-Thérèse Hermange. En dépit du vote intervenu il y a une heure, j’aimerais que nous actions que le fabricant est responsable du produit final qu’il fournit.
Mme la présidente. Quel est l’avis de la commission ?
M. Alain Milon, rapporteur. L’amendement n° 67 rectifié, présenté par M. Gilbert Barbier, tend, pour l’essentiel, à rétablir l’article 6 tel qu’il figurait initialement dans la proposition de loi et dont Jean-Pierre Fourcade nous avait dit avec franchise en commission qu’il ne lui paraissait pas entièrement satisfaisant sur la question de la traçabilité.
De fait, l’ordonnance du 11 mars 2010 a supprimé les dispositions que nous avions prévues pour assurer cette traçabilité. Le texte qui nous est aujourd’hui proposé ne comble pas cette lacune. En outre, il supprime complètement le dispositif que nous avions adopté en 2009 pour assurer la transparence et qui permettait de distinguer le prix de la prothèse et celui des actes lourds et très techniques qu’exigent les soins prothétiques.
J’ajoute que la formulation ne me paraît pas bonne. Il est ainsi inapproprié de parler du « prix de vente » des prestations de soin d’un prothésiste ou d’un praticien.
La commission s’est donc prononcée pour le maintien du texte en vigueur, qui va dans le sens de la transparence souhaitable, afin de mettre fin au sempiternel débat sur le prix des prothèses, lequel occulte les véritables questions que soulèvent la prise en charge des soins dentaires, notamment des soins prothétiques, et la place à leur reconnaître dans la politique de santé. Elle a donc émis un avis défavorable sur cet amendement La rectification qui y a été apportée semble n’en modifier ni le sens ni la portée.
Permettez-moi d’ajouter une remarque, monsieur le ministre.
Dix ans avant la loi HPST, la loi de financement de la sécurité sociale pour 1999 avait inscrit dans le code de la sécurité sociale l’article L. 162-1-9, qui prévoit que les médecins et les chirurgiens-dentistes, lorsqu’ils font appel à un fournisseur ou un prestataire de services, délivrent au patient une copie du devis et de la facture correspondante, facture que le patient communique ensuite à sa caisse d’assurance maladie. Il s’agit de la solution la plus simple pour tout le monde.
S’il avait été appliqué depuis plus de dix ans, ce texte nous aurait fait gagner beaucoup de temps. Il nous aurait permis de nous pencher sur la situation des soins dentaires qui, comme l’a noté la Cour des comptes, n’est pas satisfaisante, et c’est là un euphémisme. En outre, peut-être nous aurait-il permis de définir la politique globale qui fait défaut dans ce secteur. Cela aurait mieux valu, plutôt que de nous éterniser dans des débats qui me paraissent stériles et qui nuisent à la relation de confiance entre patients et praticiens. Il est regrettable que, faute de la parution d’un arrêté ministériel, ce texte n’ait jamais été appliqué.
La commission émet donc un avis défavorable sur cet amendement.
J’en viens maintenant à l'amendement n° 71 rectifié de Mme Marie-Thérèse Hermange.
En application de la directive relative aux dispositifs médicaux, révisée en 2007, le code de la santé publique impose au fabricant, depuis 2010, d’établir une déclaration de conformité de l’appareil, ainsi qu’une documentation technique comportant notamment des données de traçabilité.
Le Guide pour la mise sur le marché des dispositifs médicaux sur mesure appliqué au secteur dentaire, établi en avril 2010 par l’Agence française de sécurité sanitaire des produits de santé, l’AFSSAPS, précise que la déclaration de conformité, qui contient les moyens d’identifier le patient, doit être transmise au professionnel de santé.
Cette déclaration, ainsi que les documents spécifiques relatifs à chaque prothèse, est tenue pendant au moins cinq ans à la disposition de l’AFSSAPS, qui peut évaluer ou vérifier la documentation technique, en particulier les données de traçabilité.
L’amendement n° 71 rectifié s’inscrit dans ces nouvelles procédures. Il tend à prévoir que la déclaration de conformité sera transmise au patient, ce qui sera très utile pour son information et pourra lui permettre, en cas de problème, de demander à son praticien d’alerter l’AFSSAPS.
J’ajoute, monsieur le ministre, mais nous en reparlerons lorsque nous travaillerons sur la réforme de la pharmacovigilance, que nous pourrions envisager de permettre au patient de signaler directement, comme la loi le prévoit déjà pour les effets indésirables des médicaments, les incidents liés à une prothèse.
En tout état de cause, la commission a émis un avis très favorable sur l’amendement de Mme Hermange.
Mme la présidente. Quel est l’avis du Gouvernement ?
M. Xavier Bertrand, ministre. Sur l’amendement n° 71 rectifié, je m’en remettrai à la sagesse du Sénat, car il pose, me semble-t-il, un problème de compatibilité communautaire.
Je comprends tout à fait votre souhait, madame Hermange, de fournir aux patients des indications sur la provenance de leurs dispositifs médicaux. C’est un vrai sujet. En revanche, je ne suis pas certain qu’il soit possible d’établir si ces derniers sont ou non d’origine communautaire. Pour des raisons purement juridiques, et sous réserve d’expertises complémentaires, je ne peux donc émettre un avis favorable sur cet amendement.
Sur l’amendement n° 67 rectifié de M. Barbier, j’ai plusieurs choses à dire.
Il est vrai que l’article 6 avait recueilli l’approbation du Gouvernement. Toutefois, je comprends tout à fait le sens de l’amendement de Gilbert Barbier. Les dentistes sont aujourd’hui la seule profession dans le secteur médical, voire au-delà, qui soit soumise à l’obligation d’indiquer le prix d’achat. À quand une obligation semblable pour les prothésistes, pour les opticiens et pour les autres professionnels de santé ? Pourquoi du reste n’imposer cette obligation qu’aux seuls professionnels de santé ? Je sais que la santé n’est pas un domaine comme les autres, qu’elle est spécifique. Pour autant, de nombreux dentistes ont eu le sentiment d’être montrés du doigt.
Pour la clarté du débat, permettez-moi de retracer l’historique de ce dossier afin de le mettre en perspective. Cela ne fera, à mon avis, de mal à personne ! Pendant très longtemps – trop longtemps ! – les soins conservateurs ont été insuffisamment pris en charge dans notre pays, notamment les soins des patients bénéficiaires de la CMU, qui ont été très longtemps largement sous-évalués et sous-remboursés. Lors de mon premier passage au ministère de la santé, il m’avait paru normal de relever le montant de remboursement de ces soins.
On a laissé cette situation perdurer dans la plus grande hypocrisie, sans prendre en compte ce qui se passait par ailleurs, notamment en ce qui concerne les prothèses. Un jour, nous nous sommes rendu compte que cela posait de terribles problèmes et nous sommes alors tombés dans l’excès inverse : les dentistes devraient désormais absolument tout dire. D’accord ! Mais dans ce cas, ne faudrait-il pas également faire figurer sur les documents, en plus du prix d’achat, l’amortissement du matériel, les investissements, les salaires et les charges de personnel du cabinet médical ? Si nous voulons la transparence, il faut aller jusqu’au bout !
Je comprends le mouvement consumériste à l’œuvre dans notre pays comme dans d’autres. Il est légitime, c’est la marche de l’histoire. Je ne peux pas y être défavorable. Mais serons-nous capables de nous arrêter au seul montant d’achat, à la seule facture d’honoraires, à la seule ordonnance ? Moi-même, lorsque j’irai chez le dentiste, ne serai-je pas tenté de discuter avec lui, de me faire expliquer les choses ?
Je le répète : si on veut jouer la transparence, il faut la jouer jusqu’au bout et, dans ce cas, rappeler les différentes étapes qui conduisent à la différence entre le prix d’achat et la facture finale.
Sur tous ces sujets, nous devons raison garder.
Je sais également qu’on va me dire qu’il vaut mieux parler du prix de vente que du prix d’achat. Non !
Je regrette que la commission ne soit pas favorable à l’amendement de Gilbert Barbier.
M. Alain Milon, rapporteur. Elle y a été favorable…
M. Xavier Bertrand, ministre. Pour ma part, la commission ayant été favorable, puis défavorable à cet amendement, je m’en remettrai à la sagesse du Sénat, mais je pense très sincèrement que la question soulevée a du sens et je sais que les députés reviendront sur ce sujet.
Je le répète : les dentistes ont eu le sentiment d’être montrés du doigt sur cette question, cette disposition étant venue s’ajouter aux campagnes récurrentes sur leurs tarifs trop élevés.
Si nous nous engageons dans cette voie pour les dentistes, nous ferons de même dans les années à venir pour d’autres professionnels de santé. Or, essayez, mesdames, messieurs les sénateurs, d’expliquer le coût de l’implantation d’un dispositif médical et de justifier le tarif d’une intervention : mille choses doivent être prises en compte.
Mme la présidente. La parole est à M. Jean-Pierre Fourcade, pour explication de vote sur l’amendement n° 67 rectifié.
M. Jean-Pierre Fourcade. Selon M. Fischer, je serais ici en service commandé. Or je tiens à dire que j’ai beaucoup travaillé avec les syndicats de dentistes, l’Ordre des dentistes, les associations de défense des patients, etc. Il m’est rapidement apparu que l’article que nous avions adopté dans la loi HPST était totalement inapplicable.
C'est la raison pour laquelle j’ai proposé une modification, afin que la marge des dentistes n’apparaisse pas à part, comme le demandent certaines organisations de consommateurs. Le terme de « marge » me paraît s’apparenter plus au vocabulaire de la grande distribution qu’à celui des professions médicales.
Je voterai donc l’amendement de M. Barbier, qui tend à prévoir un dispositif sans doute meilleur que celui que j’avais proposé.
Mme la présidente. La parole est à Mme Catherine Procaccia, pour explication de vote.
Mme Catherine Procaccia. Lorsque cette disposition de la loi HPST a été votée en commission, il m’avait été indiqué qu’elle concernerait tous les professionnels de santé, et pas seulement les chirurgiens-dentistes, afin de ne pas les montrer du doigt. On s’éloigne donc du dispositif que la commission avait souhaité l’année dernière ou, tout du moins, de la réponse qui m’avait été apportée.
Mme la présidente. La parole est à M. André Lardeux, pour explication de vote.
M. André Lardeux. Je voterai l’amendement n° 67 rectifié, car il s’agit d’un amendement de sagesse.
J’avais déjà pris position lors de la discussion de la loi HPST contre les dispositions qui revenaient à traiter les dentistes en chiens galeux – c’est ainsi qu’ils le perçoivent.
Je partage l’analyse de M. le ministre sur cette question : il est tout de même assez extraordinaire que les dentistes soient les seuls à devoir indiquer à quel prix ils ont acheté un service ou un produit. Pourquoi ne pas demander alors à tous les artisans et commerçants de notre pays de fournir la facture d’achat des produits qu’ils nous vendent ?
Respectons la liberté des professionnels !
Mme la présidente. La parole est à M. Guy Fischer, pour explication de vote.
M. Guy Fischer. Pour notre part, nous sommes tentés de nous abstenir sur l’amendement n° 67 rectifié, ainsi que sur l’amendement n° 71 rectifié.
Je suis en total désaccord avec M. Lardeux quand je l’entends dire que certains traitent les dentistes comme des chiens galeux.
Chacun d’entre nous peut discuter avec son chirurgien-dentiste des questions qui préoccupent la profession. Pour ma part, j’évoque avec le mien le problème des tarifs des soins conservateurs, lesquels sont – me semble-t-il – sous-évalués.
M. Xavier Bertrand, ministre. Vous êtes donc d’accord pour augmenter les tarifs ?
M. Guy Fischer. Oui, pour les soins conservateurs !
Mme Raymonde Le Texier. Voilà !
M. Guy Fischer. Quand je me promène sur le marché des Minguettes, je constate que les habitants de ce quartier ont de réels problèmes dentaires.
Quant à mon chirurgien-dentiste, il me dit que ses tarifs sont tellement bas qu’il ne peut pas s’en sortir. C'est la raison pour laquelle les tarifs des prothèses sont surévalués.
C’est du bon sens !
Mme Raymonde Le Texier. Et non de l’idéologie !
M. Guy Fischer. Tout à fait !
Mme la présidente. La parole est à M. Claude Bérit-Débat, pour explication de vote.
M. Claude Bérit-Débat. Je me souviens bien du débat que nous avions eu sur ce point lors de l’examen de la loi HPST et j’ai la même impression que Mme Procaccia. Nous n’avions pas alors stigmatisé les dentistes : toutes les prothèses étaient visées. Nous avions eu un long débat sur cette question et l’amendement avait d’ailleurs été adopté contre l’avis du Gouvernement.
Je trouve inutile de revenir dans cette proposition de loi sur les dispositions votées à l’époque. Retenir le coût de la prothèse, et non le prix de vente, me semblait être une très bonne chose.
Ne stigmatisons pas les dentistes, car la problématique est la même pour d’autres professions médicales – je pense aux chirurgiens qui posent eux aussi des prothèses.
Il y a une différence entre le coût, le prix d’achat et le prix de vente. Les prothésistes dentaires se posent également des questions sur la différence entre le montant qui leur est payé et le coût qui est facturé au patient. De même, ils s’interrogent – cela transparaît dans les amendements – sur l’origine des prothèses, question que nous réglons en partie.
À titre personnel, j’étais très satisfait par le texte initial, mais je ne le suis pas par les propositions qui nous sont faites aujourd’hui.
Mme la présidente. La parole est à M. le rapporteur.
M. Alain Milon, rapporteur. Permettez-moi de revenir sur l’historique du vote de la commission. Nous avions deux amendements : celui de Gilbert Barbier, qui tend à rétablir le texte initial de Jean-Pierre Fourcade, et celui de Marie-Thérèse Hermange, qui vise à améliorer le texte de la loi HPST.
En commission, nous avions d’abord discuté de l’amendement de Gilbert Barbier, que nous avions voté. Puis Gilbert Barbier a quitté la réunion. Nous avons ensuite débattu de l’amendement de Marie-Thérèse Hermange, que nous avions finalement préféré parce qu’il tend à rétablir le texte de la loi HPST en le modifiant en ce qui concerne la traçabilité, notion qui nous paraît extrêmement importante.
Telle est la raison pour laquelle nous avons émis un avis favorable sur l’amendement de Marie-Thérèse Hermange. Par conséquent, nous avons modifié notre avis sur l’amendement de Gilbert Barbier, sur lequel nous avons émis un avis défavorable.
Permettez-moi également de revenir brièvement sur les raisons qui ont justifié l’avis défavorable sur l’amendement n° 67 rectifié, car elles sont importantes.
La loi de financement de la sécurité sociale pour 1999 a introduit dans le code de la sécurité sociale un article L. 162-1-9, dont le dispositif est clair : « Lorsqu’un chirurgien-dentiste ou médecin fait appel à un fournisseur ou à un prestataire de services […], il est tenu de fournir au patient un devis préalablement à l’exécution de ces actes puis une facture lorsque ces actes ont été réalisés ». Il appartient ensuite au patient de transmettre cette facture à sa caisse de sécurité sociale.
Le problème a donc été réglé, et bien réglé, à l’époque, mais ce texte n’a pas été appliqué, ce qui est bien dommage.
M. le ministre s’en est remis à la sagesse du Sénat sur cet amendement. Pour ma part, je pense qu’il faut tout remettre sur la table et retravailler cette question en tenant compte de l’exigence de la commission concernant la traçabilité des prothèses dentaires.
M. Xavier Bertrand, ministre. Et la qualité ?
M. Alain Milon, rapporteur. Absolument ! Ce point nous semble être particulièrement important.
Mme la présidente. Je mets aux voix l'amendement n° 67 rectifié.
(L'amendement est adopté.)
M. Jean-Pierre Fourcade. Très bien !
Mme la présidente. En conséquence, l'article 6 est rétabli dans cette rédaction, et l'amendement n° 71 rectifié n'a plus d'objet.

King of PAP écrivait:
---------------------
> Dite moi si je me trompe, mais si j'ai bien compris, non seulement ce devis
> n'inclue pas les soins opposables que nous réalisons à perte, mais en plus nos
> charges sociales personnelles disparaissent de la partie "charges" et sont
> imputées dans ce que tous les patients traduiront en bénéfice.
> Alors la, bravo, c'est encore pire que ce que je craignais.
> Et, Machopacha, j'ai relu tous les posts, et des arguments valables il y en a
> pléthore, tu ne veux juste pas les lire

Tu ne vas pas quand même donné ton bénéfice net en direct sur chaque prothèse. C'est le brut chargé.

Voici les débats suivants à l'assemblée nationale (1° lecture)

lisez bien le passage de Christian PAUL, si cela ne vous interpelle pas, alors il n'y a plus d'espoir ;-)

1° Lecture Commission des affaires sociales assemblée nationale

Article 6 : Aménagement de l’obligation d’information sur le prix d’achat des prothèses dentaires
La Commission est saisie de l’amendement AS 99 de M. Guy Malherbe, tendant à supprimer l’article.
M. Guy Malherbe. Il s’agit de revenir aux dispositions de la loi HPST.
Mme la rapporteure. Avis défavorable : les patients veulent connaître la provenance des dispositifs médicaux et nous avons le devoir d’assurer la transparence dans ce domaine. Or, la disposition que l’amendement tend à rétablir ne fait pas mention de la traçabilité de ces produits.
S’agissant des prix, il faut également en améliorer la transparence ; nous savons que la sous-cotation des actes conservateurs entraîne une hausse des prix des soins prothétiques. Par ailleurs, l’Ordre des dentistes et les syndicats que nous avons rencontrés ont indiqué qu’il était difficile pour un chirurgien-dentiste d’évaluer le prix d’une prothèse réalisée par ses soins ou par un prothésiste employé à son cabinet.
L’amendement AS 211 répond à ces différentes préococupations. Je pense que nous sommes parvenus à un compromis satisfaisant.
M. Christian Paul. S’il convient de garantir la traçabilité des appareillages, il nous faut aussi assurer la transparence dans le domaine de la formation des prix, notamment pour les appareils d’importation. C’est ce que prévoit l’amendement AS 148, que présentera Martine Carrillon-Couvreur.
Mme Michèle Delaunay. C’est en matière de prothèse dentaire que l’on observe le plus fort taux de renoncement aux soins. Les prix varient considérablement d’un prothésiste à l’autre ou d’un chirurgien-dentiste à l’autre, jusqu’à devenir dissuasifs, notamment pour les personnes âgées. Nous devons exiger des praticiens qu’ils fournissent à leurs patients une information sur le prix des prothèses ou de leur réparation, et sur le prothésiste chargé de les fabriquer. Cela permettrait aux patients de comparer et, éventuellement, de demander à leur chirurgien-dentiste de se fournir auprès d’un autre prothésiste.
M. Guy Malherbe. Dix ans avant la loi HPST, la loi de financement de la sécurité sociale pour 1999 avait inscrit dans le code de la sécurité sociale un dispositif prévoyant que les médecins et les chirurgiens-dentistes, lorsqu’ils font appel à un fournisseur ou à un prestataire de services, délivrent au patient une copie de la facture correspondante. L’arrêté n’ayant jamais été pris, cette solution simple n’a pu être mise en œuvre.
La Commission rejette l’amendement AS 99.
Puis elle examine, en discussion commune, les amendements AS 211 de la rapporteure et l’amendement AS 148 de M. Christian Paul, ainsi que les amendements AS 28, AS 29, AS 30 et AS 31 de M Jean-Luc Préel, et l’amendement AS 109 de M. Yves Bur.
Mme la rapporteure. L’amendement AS 211 répond à toutes les questions qui viennent d’être soulevées. S’il venait à être adopté, je proposerai à Guy Malherbe d’en être signataire.
Cet amendement prévoit d’ajouter à la rédaction issue du Sénat, – prévoyant l’information gratuite du patient sur le prix de vente de l’appareillage et des prestations associées, une information sur le prix de la prothèse, dissociée de celle concernant la prestation du professionnel – une information relative à la provenance du dispositif médical utilisé ; la remise au patient, après l’exécution de l’acte, d’une copie de la facture du dispositif médical utilisé, ainsi que le prévoit le code de la sécurité sociale.
M. Yves Bur. Cette question récurrente oppose depuis vingt ans prothésistes et chirurgiens-dentistes, les premiers estimant trop important le différentiel entre le coût de fabrication et le coût de réalisation. Je rappelle que les chirurgiens-dentistes ont été la première profession à garantir la transparence, puisqu’ils délivrent depuis plus de vingt ans des devis avant l’exécution de l’acte.
Il est essentiel de mettre en place une véritable traçabilité, garantissant la sécurité sanitaire pour des produits destinés à être portés en bouche en permanence. L’information, notamment sur les alliages, doit être claire et transparente.
Par ailleurs, il convient de mettre fin aux doutes qui peuvent subsister sur le lieu de fabrication. La prothèse a-t-elle été fabriquée en France, dans un autre pays de l’Union européenne, ou sous-traitée à l’extérieur de l’Union ? Plus que le prix, c’est l’origine du produit qui intéresse le patient et le rassure sur sa qualité.
M. Rémi Delatte. La loi HPST visait à garantir non seulement la traçabilité, sur laquelle nous sommes tous d’accord, mais aussi la transparence. Les devis pour les prothèses dentaires ne sont pas toujours faciles à établir, monsieur Bur, car le prix peut varier sensiblement selon le poids ou la nature des matériaux utilisés. Afficher le prix d’achat de la prothèse n’est pas difficile, et cela permettrait davantage de transparence.
M. le président Pierre Méhaignerie. L’amendement AS 211 répond à ces exigences.
Mme Michèle Delaunay et M. Christian Paul. Non !
Mme la rapporteure. La traçabilité, qui doit être assurée pour les prothèses dentaires comme pour les autres prothèses, constitue le socle sur lequel nous ne pouvons transiger, car c’est un enjeu majeur de sécurité sanitaire. La Commission doit donc voter l’amendement AS 211.
Quant au débat sur le prix, c’est autre chose. L’amendement prévoit, je le rappelle, qu’un devis détaillé et une facture seront respectivement présentés avant et après l’acte.
M. Christian Paul. Beaucoup de patients retardent leurs soins à cause du coût des prothèses : pour faire baisser les prix, une meilleure transparence doit être assurée en amont. L’amendement de Mme la rapporteure me semble insuffisant car il ne prévoit aucune obligation de faire figurer le prix d’achat de la prothèse dans le devis initial ; or c’est en ce domaine que sont souvent réalisées d’importantes marges tarifaires. Peut-être Mme la rapporteur pourrait-elle sous-amender son amendement ?
M. Jean-Luc Préel. Aux termes de la loi HPST, le praticien doit préciser le prix d’achat de la prothèse et en garantir la traçabilité ; mais cette disposition n’a pas été appliquée car les syndicats de praticiens s’y sont opposés. La Cour des comptes a indiqué, à l’automne, que la situation n’était pas satisfaisante, et les associations de prothésistes et de consommateurs souhaitent que nous la réglions. Je rappelle cependant que, si les praticiens se rémunèrent sur les prothèses, c’est d’abord parce que les soins sont mal rémunérés.
Par ailleurs, les prothésistes français sont concurrencés par des fabrications étrangères mal contrôlées – de Chine ou de Madagascar, entre autres. C’est pourquoi la traçabilité est essentielle, de même que la mention du prix d’achat. Dans cette optique, je tiens tout particulièrement à l’amendement AS 30, car il prévoit d’obliger les praticiens à fournir aux patients la photocopie du bon de livraison : cette solution, très simple, réglerait tous les problèmes.
M. Guy Lefrand. Si j’ai bien compris, l’amendement AS 211 prévoit que les prix de vente et d’achat doivent être respectivement précisés avant et après l’acte. Mais quelle sera la réaction du patient découvrant que le praticien a facturé une prothèse au quadruple de son prix d’achat ?
J’ajoute que, les filières organisées et les sociétés écrans n’étant pas rares sur ce marché, on ne connaîtra jamais le prix d’achat réel.
Mme la rapporteure. C’est vrai pour toutes les prothèses.
M. Guy Malherbe. Si la traçabilité est indispensable, la transparence des prix doit aussi être assurée. Dans ma circonscription, le réseau Appolline travaille auprès des nombreuses personnes âgées qui, pour des raisons financières, ne peuvent accéder aux soins prothétiques : c’est là un problème que nous devons régler.
De même, une émission économique télévisée a récemment montré les différents circuits de fabrication des prothèses, en France et au Maroc. Il n’est pas normal que les clients n’aient pas accès à l’information sur l’origine ou sur les coûts.
M. le président Pierre Méhaignerie. Nous sommes tous d’accord sur la traçabilité. Faut-il aussi légiférer sur la transparence du prix d’achat, compte tenu des problèmes dont parlait Guy Lefrand ? La question reste posée.
Mme Martine Billard. Les différences de prix, parfois considérables, ne tiennent pas seulement à la provenance des prothèses, mais aussi aux tarifs des praticiens. Les patients doivent donc être mieux informés afin de faire jouer la concurrence ; sans quoi ils resteront « captifs », et les mutuelles devront prendre en charge une partie des surcoûts, sans parler de la répartition des bénéfices entre dentistes et prothésistes.
M. Jean-Pierre Door. La traçabilité et la sécurité sanitaire doivent être assurées. Quant au prix d’achat, les prothèses importées d’Inde ou du Nigeria sont moins coûteuses. Je crains donc que la mesure ne mette en difficulté les prothésistes français.
M. le président Pierre Méhaignerie. L’indication du prix d’achat ne présente pas que des avantages : il faut trouver un juste équilibre.
Mme la rapporteure. Les professionnels de santé approuvent la rédaction de l’amendement AS 211, et nous avons aussi beaucoup discuté, monsieur Christian Paul, avec les associations de consommateurs. Aucun professionnel de santé ne donne le prix d’achat : le coût est toujours prévisionnel. S’il convient d’informer les patients avant l’acte, évitons les dispositions inapplicables ! Un devis détaillé, suivi d’une facture après l’acte, garantit la transparence souhaitée. J’ajoute que l’amendement de M. Christian Paul ne répond pas à la question de la traçabilité.
La Commission adopte l’amendement AS 211.
En conséquence, les amendements AS 148, AS 28, AS 29, AS 30, AS 31 et AS 109 n’ont plus d’objet.
La Commission adopte l’article 6 modifié.

Débat 1° Lecture - Assemblée nationale


Article 6
M. le président. Plusieurs orateurs sont inscrits sur l’article 6.
La parole est d’abord à M. Guy Malherbe.
M. Guy Malherbe. L’article 6, qui a soulevé jusqu’à présent beaucoup de passion, concerne en filigrane l’importation des prothèses dentaires.
Il faut rappeler que les dentistes sont, avec les médecins et les sages-femmes, les seules professions médicales de notre pays. La profession dentaire ne doit donc pas être exercée comme un commerce. Le code de la santé publique s’applique de manière rigoureuse à leur exercice.
Les dentistes doivent être garants de la conformité des prothèses qu’ils posent selon les directives européennes qui ont été transposées en droit français.
Or si les contrôles réalisés par l’AFFSAPS engagent formellement les prothésistes français à respecter la traçabilité et la conformité, dont principalement le marquage « Communauté européenne » des produits utilisés, il faut savoir que, hors de l’Union européenne, il n’existe aucune garantie de conformité des prothèses car les contrôles sont évidemment impossibles. La garantie repose uniquement sur la conscience professionnelle du fabricant puisque la conformité des dispositifs médicaux sur mesure est déclarative, à l’inverse des dispositifs de série, qui eux peuvent faire l’objet de prélèvements ou de tests.
C’est donc pour éviter des dispositifs médicaux de provenance douteuse qu’en 2009, la loi HPST a exigé une mesure de transparence du prix d’achat qui seule permet aux patients d’identifier avec certitude la provenance de leur prothèse, le prix étant un indicateur extrêmement fort.
Il faut rappeler que les prothèses dentaires importées d’Asie ou du Maghreb représentent environ 30 % du volume des prothèses posées en France. La différence de coût est de plus de 50 % et leur conformité sanitaire n’est ni vérifiable ni garantie. D’ailleurs, la Cour des comptes dénonce ces importations et souligne que le manque à gagner pour la profession des prothésistes est d’environ 600 millions d’euros par an, soit 10 000 emplois environ. En 2009, Mme Bachelot qualifiait ce comportement de « circuit condamnable ». C’est pourquoi l’article 57 de la loi HPST a prévu que, lorsque l’acte ou la prestation du dentiste inclut la fourniture d’un dispositif médical, les professionnels de santé doivent délivrer une information écrite qui comprend de manière dissociée le prix de chaque élément de l’appareillage proposé, le prix de toutes les prestations et une copie de la déclaration du dispositif médical.
Or ces obligations prévues par la loi HPST sembleraient poser aujourd’hui plusieurs problèmes.
On nous dit que ces obligations ne tiendraient pas compte des dentistes qui emploient des prothésistes. Mais il en existe très peu et, ce faisant, en exerçant le métier de fabricant, ils seraient en infraction avec le code de la santé publique.
II serait aussi impossible de détailler le prix d’achat de chacun des éléments d’appareillage, tels que les orthèses et les orthoprothèses qui peuvent comporter un grand nombre de petites pièces. En fait, le prix de chaque élément ne signifie pas celui de chaque pièce. Les orthoprothèses contiennent un grand nombre de petites pièces assemblées en un seul élément relié, vendues et facturées comme un seul dispositif. Il n’y a donc pas de difficulté de facturation.
Les obligations de la loi HPST inciteraient aussi les praticiens à contourner les règles en négociant des marges arrière ou en constituant des sociétés entre professionnels qui permettraient de fournir le matériel à un prix de convenance, les bénéfices étant remontés au niveau de la société. Mais il faut rappeler que les marges arrière sont prohibées par le code de la santé publique et que la constitution de sociétés serait faite en violation de ce même code.
Aussi, et pour apporter une solution à tous ces problèmes, les sénateurs ont proposé de remplacer l’obligation de faire figurer le prix d’achat par celle de faire figurer le prix de vente des matériels.
Or le fait de remplacer le prix d’achat par le prix de vente du dispositif médical modifie la qualification de l’acte qui constitue de ce fait une activité commerciale contraire, je le répète, au code de la santé publique. Je rappelle que la profession dentaire ne doit pas être pratiquée comme un commerce.
Alors, pourquoi modifier la loi HPST, parfaitement applicable, en créant un aménagement remplaçant le prix d’achat par le prix de vente, contraire au code de la santé ? Selon une enquête IFOP réalisée au mois de novembre 2010, il semblerait en effet que la loi soit techniquement applicable : 44 % des dentistes procèdent déjà ainsi totalement ou partiellement, et 77 % des praticiens dentistes sont matériellement en mesure d’appliquer cette disposition.
Si la loi pose un problème, c’est au plan psychologique.
M. le président. Monsieur Malherbe, il faut conclure.
M. Guy Malherbe. Oui, monsieur le président.
Que les dentistes aient à rattraper la faible cotation des soins semble parfois légitime. De même, des temps de soins supplémentaires sont nécessaires en vue de la pose de la prothèse – cela rejoint le sujet que l’on a abordé tout à l’heure sur les dépassements ou les tarifs opposables, et la revalorisation des tarifs. C’est justement pour cela que le texte de 2009 prévoyait de mentionner dans le devis les prestations associées et le temps de soins supplémentaire nécessaire : essayage, pose, réglage, vérification, etc.
Voilà pourquoi il faut rétablir le prix d’achat sur le devis et la remise, lors de la pose, de la facture du prothésiste avec la déclaration de fabrication indiquant le lieu de fabrication.
Aussi, j’ai déposé un amendement de compromis qui devrait permettre de donner satisfaction aux dentistes, aux prothésistes et aux patients.
M. Christian Paul. Voilà une intervention longue et peu claire !
M. le président. Je vous signale, monsieur Malherbe, que j’ai fait preuve de beaucoup d’indulgence à votre égard. Je vous ai laissé dépasser votre temps de parole, car vous ne vous étiez pas encore exprimé.
Quant à vous, monsieur Préel, comme vous avez déjà beaucoup parlé, je vous donne la parole pour deux minutes seulement.
M. Jean-Luc Préel. L’article 6 concerne les prothèses dentaires. Il existe trois problèmes majeurs : celui de la traçabilité, celui du prix et celui de la profession de prothésiste.
Ces problèmes ont déjà été abordés à plusieurs reprises, notamment lors de la discussion de la loi HPST. L’article 57, voté par notre assemblée, semblait résoudre ce problème, étant en principe d’application immédiate, aucun décret d’application n’étant prévu. Mais, en réalité, le ministère et les professionnels n’ont pas souhaité appliquer cet article.
La traçabilité est une mesure de santé publique. Il est indispensable que le malade soit informé du lieu de fabrication des matériaux utilisés. En effet, aujourd’hui, 20 à 30 % d’entre eux sont fabriqués à l’étranger, notamment en Asie et à Madagascar. Un accord doit pouvoir être trouvé sur ce point, d’autant que les prothésistes français souffrent de cette concurrence.
Quant au prix, la Cour des comptes a dénoncé le manque de transparence et nous savons tous que l’assurance maladie rembourse très mal le dentaire, l’optique et les audioprothèses et que les tarifs concernant les soins curatifs sont dérisoires.
La solution concernant les médecins que vous nous avez indiquée, monsieur le ministre, consisterait à revaloriser régulièrement ces actes curatifs, notamment grâce à la CCAM clinique et à la CCAM technique.
Les professionnels vivent donc aujourd’hui des actes prothétiques. C’est ainsi qu’ils assurent l’équilibre financier de leur cabinet. S’il existe un différentiel important entre le coût d’achat de la prothèse et la facturation de l’acte, cela ne peut mettre qu’en valeur l’acte du professionnel et les charges du cabinet.
Mme Valérie Boyer, rapporteure. Très bien !
M. Jean-Luc Préel. La meilleure solution que je propose par amendement consiste à fournir la photocopie du bon de livraison du prothésiste. Ce bon assure la traçabilité en indiquant le lieu de fabrication, le certificat de conformité avec les matériaux utilisés.
Je signalerai, pour finir, que les audioprothésistes, dont le matériel est essentiellement fabriqué par trois groupes mondiaux, ont adopté une norme pour assurer la qualité de leur pratique et le suivi de leurs actes. Il s’agit sans doute d’un exemple à suivre pour l’ensemble des professionnels de santé.
M. le président. La parole est de nouveau à M. Jean-Luc Préel, pour soutenir l’amendement n° 129.
M. Jean-Luc Préel. Comme je viens de le préciser : en donnant la photocopie du bon de livraison, on résout à la fois le problème de la traçabilité et celui du prix de la prothèse.
M. le président. Quel est l’avis de la commission ?
Mme Valérie Boyer, rapporteure. J’interviendrai sur l’amendement que vient de présenter M. Préel et sur celui de M. Malherbe dont nous discuterons dans un instant, en en retraçant l’histoire et en rappelant la teneur de la discussion à leur sujet en commission.
Nous avons beaucoup travaillé sur cette question, rencontré à plusieurs reprises les associations de consommateurs, les syndicats de prothésistes et ceux des chirurgiens dentistes. Nous avons également longuement discuté entre chaque réunion. Nous avons surtout voulu apaiser le débat qui prend parfois des proportions ridicules et un tour violent, et donc ne pas donner dans la caricature selon laquelle il y aurait d’un côté les bons et de l’autre les méchants. Il est indigne pour la représentation nationale d’alimenter un climat de suspicion et de dresser des professionnels de santé contre des patients ou des patients contre certaines professions.
Nous sommes animés par la volonté de trouver une solution honorable à la fois pour les patients, pour les prothésistes et pour les professionnels de santé.
D’un côté, les patients souhaitent bénéficier d’une information plus complète et je suis la première à les entendre, de même que mes collègues quels que soient les bans sur lesquels ils siègent. C’est pourquoi j’ai déposé un amendement en commission en ce sens. De l’autre côté, des professionnels de santé se sentent montrés du doigt, notamment par certains articles de presse et par certaines émissions de télévision qui déforment leurs interventions ; ils ont l’impression qu’on leur dénie la qualité de professionnels de santé. Je m’élève contre cette désinformation dans la mesure où nous avons la chance, en France, de disposer de professionnels de santé de grande qualité. Nos chirurgiens dentistes sont mieux et plus longuement formés que leurs homologues étrangers.
M. Yves Bur. C’est vrai !
M. Jean Mallot. Monsieur Bur, un peu de pudeur ! (Sourires.)
Mme Valérie Boyer, rapporteure. Il est bon de rappeler qu’ils peuvent se prévaloir de huit années d’études supérieures et qu’ils sont soumis à des contraintes, dans l’exercice de leur activité, qui ne sont pas les mêmes que celles auxquelles sont soumis leurs collègues européens.
Je souhaite également que nous abordions l’art dentaire français…
M. Jean Mallot. L’art dentaire…
M. Yves Bur. Eh oui, monsieur Mallot.
Mme Valérie Boyer, rapporteure. …et qu’on le fasse mieux comprendre à nos concitoyens.
J’espère, j’y insiste, que nous ne tomberons pas dans la caricature ni dans l’excès.
Nous avons, nos deux collègues l’ont excellemment rappelé, plusieurs difficultés à résoudre. La première, majeure, est celle de la traçabilité des soins prothétiques. Les patients veulent connaître la provenance des dispositifs médicaux et nous avons le devoir d’assurer cette transparence. Le retour à la loi HPST ne le permettra pas car l’ordonnance du 11 mars 2010 a supprimé l’obligation de présenter aux patients une copie de la déclaration de fabrication du dispositif médical.
Ce point fait l’unanimité parmi nous et le texte de la commission me paraît satisfaisant. Disposer de la traçabilité du matériel posé en bouche est essentiel.
M. Yves Bur. C’est indispensable !
Mme Valérie Boyer, rapporteure. Nous avons en effet connu assez de drames médicaux.
Un pas important vient d’être franchi avec cette proposition à mettre à l’actif du Parlement.
Ensuite, en matière de prix, je m’accorde avec le diagnostic de la Cour des comptes et considère qu’il faut absolument améliorer la transparence des prix pratiqués.
La loi HPST imposait la distinction du prix d’achat de chaque élément de l’appareillage. Cette disposition s’est révélée impossible à mettre en œuvre et a créé une atmosphère délétère. C’est la raison pour laquelle nous en discutons aujourd’hui.
J’ai proposé à la commission de distinguer, dans le devis remis au patient, la provenance et le coût de la prothèse du prix des prestations. Le patient pourra ainsi choisir en connaissance de cause. J’ai également proposé la remise d’une facture après l’acte pour répondre aux inquiétudes de certaines associations de consommateurs. Il est vrai que ce qui compte le plus, c’est l’information remise au patient avant l’acte ; c’est pourquoi nous avons à nouveau rencontré l’ensemble des acteurs concernés pour trouver une solution.
Notre collègue Guy Malherbe a ainsi déposé un amendement n° 57 qu’il vient d’exposer de façon fort détaillée. Le temps qu’il y a passé me paraît vraiment nécessaire car doivent être versés au débat tous les détails qu’il nous a présentés. Cet amendement prévoit la mise au point par les partenaires conventionnels, au niveau national, d’un devis type qui donnera une information complète aux patients sur le prix et la provenance de la prothèse.
Nous disposons en France de chirurgiens dentistes dont la formation a été particulièrement longue et difficile. Leurs interventions sont extrêmement délicates et souvent mal connues et mal perçues par les patients. Une intervention dans un cabinet peut se révéler dangereuse et nécessite de nombreuses précautions.
Quand ils se rendent dans une clinique, les patients distinguent très bien l’hôtellerie, l’appareillage, la radiothérapie… tandis que dans un cabinet dentaire, le rassemblement de ces activités donne l’impression d’une intervention réduite, dont on a du mal à détailler les aspects, d’où la nécessité d’une meilleure information.
La prothèse représente de 10 à 15 % du prix. Imposer aux professionnels de santé le soin d’établir le prix total en se contentant de distinguer celui de la prothèse reviendrait à donner une mauvaise information au patient. C’est la raison pour laquelle je vous propose d’adopter l’amendement n° 57 de M. Malherbe qui répond aux inquiétudes des patients tout en préservant l’art dentaire français.
M. Pierre Méhaignerie, président de la commission des affaires sociales. Très bien !
M. le président. Même si Mme la rapporteure a évoqué également un autre amendement, la parole est à M. le ministre pour donner l’avis du Gouvernement sur le seul amendement n° 129.
M. Xavier Bertrand, ministre. Avis défavorable. J’ai suffisamment d’expérience pour savoir que ce genre de débat risque – on ne sait jamais – de déraper en confrontation entre les gentils et les méchants.
M. Jean Mallot. Vous êtes parmi les méchants, c’est votre rôle habituel, vous aimez cela ! (Exclamations sur les bancs du groupe UMP.)
M. le président. Monsieur Mallot, laissez M. le ministre s’exprimer.
M. Xavier Bertrand, ministre. Bien sûr, monsieur Mallot, vous parlez en connaisseur… Ne soyez donc pas méchant.
J’assume complètement mon choix : l’article 57 de la loi HPST, sur lequel nous revenons, n’était pas applicable. Si l’on suit la logique proposée, il ne faudra pas oublier de demander au chirurgien orthopédiste de bien indiquer le prix d’achat de la prothèse de la hanche.
Mme Valérie Boyer, rapporteure. Bien sûr !
M. Xavier Bertrand, ministre. Il ne faudra pas oublier non plus de procéder ainsi vis-à-vis de l’ensemble des professionnels de santé et même pour l’ensemble des professions.
Mme Jacqueline Fraysse. Vous voulez favoriser la marchandisation de la santé !
M. Xavier Bertrand, ministre. Et si les usagers, les patients, les consommateurs sont de la sorte mieux renseignés, il faudra me le démontrer. (« Exactement ! » sur plusieurs bancs du groupe UMP.)
M. Richard Mallié. Eh oui !
M. Jean Mallot. Créez un observatoire !
M. Xavier Bertrand, ministre. On me reprochera de ne pas me rendre compte, on fera valoir qu’il faut tout savoir.
D’abord, comme l’a rappelé Valérie Boyer, il faut que le devis soit clair et précis. Ensuite, en tant que patient, la provenance peut m’amener à faire un choix plutôt qu’un autre et à investir plus d’argent dans une prothèse parce qu’elle proviendrait de tel pays.
M. Yves Bur. Tout à fait !
M. Xavier Bertrand, ministre. Enfin, en ce qui concerne la traçabilité, si l’on s’en tient à ce que je souhaite, un vrai progrès sera réalisé au bénéfice des patients.
M. Christian Paul. Un tout petit progrès !
M. Xavier Bertrand, ministre. Ma position est constante : aller autant dans le détail que vous le voulez, monsieur Préel, rendra le texte inapplicable. On s’en est rendu compte après la promulgation de la loi HPST, voilà la vérité.
M. Jean Mallot. Vous critiquez Mme Bachelot…
M. Xavier Bertrand, ministre. Je suis donc au regret de vous rappeler que le Gouvernement n’est pas favorable à votre amendement.
(L’amendement n° 129 n’est pas adopté.)
M. le président. L’amendement n° 128 est-il défendu, monsieur Préel ?
M. Jean-Luc Préel. Je le retire, monsieur le président, car j’ai compris que Mme la rapporteure était favorable, au nom de la commission, à l’amendement de notre collègue Malherbe qui résout une partie du problème.
Votre refus est regrettable, monsieur le ministre, car la photocopie du bon de livraison ne pose en principe pas de problème et permet d’établir à la fois la traçabilité et le prix. Je ne comprends donc pas pourquoi le Gouvernement s’y est montré défavorable.
(L’amendement n° 128 est retiré.)
M. le président. Je suis saisi de trois amendements, nos 147, 84 et 127, pouvant être soumis à une discussion commune.
La parole est à M. Michel Issindou, pour soutenir l’amendement n° 147.
M. Michel Issindou. Nous persistons à réclamer plus de précision et plus de simplicité. Quelles que soient les explications fournies par la rapporteure et par le ministre, nous souhaitons qu’à la deuxième phrase de l’alinéa 2 de l’article 6, après le mot : « dissociée, », soient insérés les mots : « le prix d’achat, le lieu de fabrication ».
Il s’agit de surcroît d’un secret de Polichinelle puisque vous nous avez précisé que le prix d’achat de la prothèse représentait entre 10 et 15 % du prix global.
Il n’y a rien de scandaleux dans le fait que 80 % du prix d’une prothèse puisse être lié à une main-d’œuvre de qualité. Seulement, pourquoi ne pas le dire clairement, pourquoi ne pas indiquer le prix d’achat et le lieu de fabrication ? Le texte de la commission prévoit la divulgation de ces informations à l’issue des travaux, ce qui n’a pas de sens : on paie d’abord et on a droit à l’explication après, une fois qu’on en a plein la bouche, si je puis dire. (Murmures sur les bancs du groupe UMP.)
Il ne s’agit pas d’une élucubration des socialistes mais de dispositions réclamées par la Cour des comptes que chacun, ici, respecte. Dans son rapport de septembre 2010, elle soulignait le manque de transparence concernant le coût des soins prothétiques dentaires et des honoraires afférents à ces soins par ailleurs très variables.
La Cour souligne que les prix sont nettement moins élevés dans des pays qui nous sont proches comme la Belgique, le Danemark ou les Pays-Bas et chacun garde en mémoire le cas de la Hongrie où des week-ends sont organisés pour aller se faire poser des prothèses dentaires.
Il s’agit d’un vrai problème de santé publique : combien de personnes ne parviennent plus à se faire soigner correctement tant les prix sont élevés ?
M. Richard Mallié. Mon pauvre ami, si vous saviez la réalité des choses !
M. Michel Issindou. Cela pose peut-être, d’ailleurs, le problème des soins dentaires en général. Les dentistes et les chirurgiens dentistes cherchent à se rattraper d’honoraires très bas sur des soins basiques très mal rémunérés avec le système des clefs, des K et des lettres qui leur permet, j’y insiste, d’à peine gagner leur vie. Ils avouent largement mieux gagner leur vie en posant des prothèses. La tentation est donc forte pour eux, se considérant mal payés d’un côté, de vouloir se rattraper de l’autre. Ce n’est pas sain. On gagnerait sans doute à augmenter les tarifs de base et à se montrer plus transparent sur l’origine et le prix des prothèses, afin d’éviter que certains patients aillent se les faire poser dans des pays étrangers.
M. Jean-Pierre Door. Il s’agit d’un jugement un peu simpliste !
M. Michel Issindou. Nous disposons des meilleurs chirurgiens dentistes du monde, comme le rappelait Mme la rapporteure, il est donc dommage de ne pas les utiliser à leur juste valeur parce que les prix pratiqués sont aujourd’hui exorbitants. Nous évoquions tout à l’heure le secteur 2, complètement erratique : en matière dentaire, c’est n’importe quoi.
Commençons donc par un peu de transparence afin d’éclairer le débat.
M. Christian Paul. Très juste !
M. le président. La parole est à Mme Jacqueline Fraysse, pour soutenir l’amendement n° 84.
Mme Jacqueline Fraysse. Notre préoccupation est la même.
La rédaction de l’article 6, issue des travaux de la commission, contient certes des points intéressants, concernant notamment la traçabilité, la fiabilité des matériaux, le lieu de fabrication. Mais elle pose un problème important dans la mesure où elle maintient la suppression votée au Sénat de la disposition de la loi HPST qui prévoyait l’information du patient quant au prix d’achat par les praticiens des dispositifs médicaux.
Cette suppression va à l’encontre des recommandations de la Cour des comptes, qui plaidait l’année dernière en faveur de plus de transparence. L’augmentation importante des importations de prothèses et la variabilité des prix de leur implantation accréditent évidemment l’hypothèse, et c’est dommage, d’une hausse des marges des praticiens qui les implantent. Le remplacement du prix d’achat par le prix de vente ne permet plus une visibilité suffisante.
Cela introduit un doute préjudiciable pour tous, aussi bien pour le praticien, qui est soupçonné de ne pas être très clair, de prendre des marges, etc. ce qui n’est ni très élogieux ni très acceptable pour lui, que pour le patient, qui se demande s’il a payé le juste prix, d’autant que ces soins sont très mal, pour ne pas dire pas du tout, pris en charge par la protection sociale.
Les professionnels de santé, du fait de leur statut et des missions qui sont les leurs, n’ont pas à répercuter sur leurs patients certains frais et ne doivent pas rester dans l’opacité quant aux dispositifs qu’ils utilisent dans le cadre de leurs activités de soins.
Nous proposons que les praticiens informent leurs patients du prix d’achat du dispositif utilisé. C’est une demande des patients qui souhaitent être informés. C’est également une demande des prothésistes qui espèrent sans doute voir leur travail revalorisé.
Je rappelle que le taux de remboursement des frais par l’assurance maladie n’a pratiquement pas bougé depuis vingt ans. Je suggère d’ailleurs à M. le ministre de réfléchir, à l’occasion de ce débat, à un meilleur remboursement des soins.
Je voudrais ajouter que, depuis la directive relative à l’application des droits des patients en matière de soins de santé transfrontaliers, un cadre juridique communautaire organisant le remboursement par certains États dits d’affiliation de soins prodigués aux patients dans un autre État membre de l’Union européenne a été construit pour ouvrir un « marché unique de la santé », ce qui nous préoccupe au plus haut point.
S’il est nécessaire de créer les conditions de pratiques plus transparentes, il faut cependant se demander pourquoi le prix de vente des prothèses sert, dans certains cas, de variables d’ajustement pour amortir certains frais dans le secteur libéral et quelles en sont les conséquences sur l’accès aux soins. S’il faut éventuellement pallier l’absence de revalorisation de certains actes pour les patriciens de ce secteur, cela ne doit pas se faire au détriment de la transparence et de l’information des patients.
M. le président. La parole est à M. Jean-Luc Préel, pour soutenir l’amendement n° 127.
M. Jean-Luc Préel. Il est défendu.
M. le président. Quel est l’avis de la commission sur ces trois amendements ?
Mme Valérie Boyer, rapporteure. C’est un avis défavorable.
M. le ministre vient de le dire, en plus du climat de suspicion que cela faisait naître, le prix d’achat s’est avéré impossible à appliquer.
Par ailleurs, je souligne que les demandes en matière de traçabilité et d’origine sont satisfaites. Cette avancée remarquable a été votée à l’unanimité.
M. Christian Paul. C’est une petite avancée !
Mme Valérie Boyer, rapporteure. Cette exigence est désormais inscrite dans la loi.
Les détails que vous appelez de vos vœux figureront dans la négociation conventionnelle, notamment si nous adoptons l’amendement de M. Malherbe puisqu’un devis-type sera élaboré avec l’UNCAM et l’UNOCAM. Nous avons, à ce niveau-là, toute satisfaction sur l’objectivité et la transparence avec lesquelles ces professionnels travailleront : tout le monde sera représenté et on pourra enfin expliquer aux patients comment se réalisent les soins dentaires – c’est un progrès que nous devons accompagner.
Vous avez évoqué ensuite les soins à l’étranger. Personne ici ne veut favoriser le tourisme dentaire. J’ai moi-même déposé des propositions de loi visant à lutter contre le tourisme dentaire, propositions qui ont été cosignées par bon nombre de mes collègues. Ce que nous proposons permettra précisément de lutter contre ce genre de pratiques. Il ne faut pas oublier que le tourisme dentaire, comme d’ailleurs le tourisme médical, coûte très cher à l’assurance maladie parce qu’après, il faut récupérer les patients. On importe ainsi un risque.
Avec les dispositions que nous prenons aujourd’hui, nous allons donner satisfaction à la fois aux consommateurs et aux professionnels de santé.
M. le président. Quel est l’avis du Gouvernement ?
M. Xavier Bertrand, ministre. Même avis.
(L’amendement n° 147 n’est pas adopté.)
(L’amendement n° 84 n’est pas adopté.)
(L’amendement n° 127 n’est pas adopté.)
M. le président. Je suis saisi d’un amendement n° 3.
La parole est à M. Richard Mallié.
M. Richard Mallié. Cet amendement est retiré.
(L’amendement n° 3 est retiré.)
M. le président. Je suis saisi d’un amendement n° 57.
La parole est à M. Guy Malherbe.
M. Guy Malherbe. Le Sénat est revenu sur le dispositif de la loi de 2009, en prévoyant une information gratuite du patient relative au prix de vente de l’appareillage et des prestations associées.
En commission, l’amendement de notre rapporteure ajoutait à cette information, d’une part, la provenance de la prothèse, sujet qui fait l’unanimité dans cette enceinte, d’autre part, la facture après l’acte.
Cependant, après concertation avec l’ensemble des professionnels et des associations de consommateurs, il s’est avéré que cette solution n’était pas entièrement satisfaisante car le plus important est de fournir une information complète du patient avant l’acte médical.
L’amendement n° 57 est un amendement de compromis, qui vise à prévoir la définition, au niveau national, d’un devis-type par les partenaires conventionnels ou, à défaut, par décret, qui comprendra le prix de la prothèse, distinct du prix des prestations du professionnel, et sa provenance.
Les organisations professionnelles représentatives de la profession des prothésistes n’étant pas représentées dans les discussions de convention avec l’UNOCAM, il conviendrait qu’une concertation soit menée en parallèle avec elles, en marge des négociations avec l’UNOCAM.
M. le président. Quel est l’avis de la commission ?
Mme Valérie Boyer, rapporteure. Favorable.
M. le président. Quel est l’avis du Gouvernement ?
M. Xavier Bertrand, ministre. Favorable.
M. le président. La parole est à M. Jean-Luc Préel.
M. Jean-Luc Préel. Je trouve la proposition très intéressante mais le fait d’écrire que s’il n’y a pas d’accord avant le 1er janvier 2012, un décret sera pris me rappelle un peu ce qui avait été prévu pour le secteur optionnel. Pouvez-vous me dire, monsieur le ministre, au bout de combien de temps le décret sera-t-il signé ?
M. Yves Bur. On va vite aboutir.
M. le président. La parole est à M. le ministre.
M. Xavier Bertrand, ministre. Je suis sûr qu’un accord sera trouvé.
M. Yves Bur. Exactement.
M. Xavier Bertrand, ministre. Si tel n’était pas le cas, le décret ne sera pas renvoyé aux calendes grecques, je peux vous le garantir. Et il sera conforme à ce que j’ai dit tout à l’heure.
(L’amendement n° 57 est adopté.)
M. le président. Je suis saisi d’un amendement n° 126.
La parole est à M. Jean-Luc Préel.
M. Jean-Luc Préel. Je le retire.
(L’amendement n° 126 est retiré.)
(L’article 6, amendé, est adopté.)

Tout a été tenté???? non vous auriez pu dire non et revenir vers nous la tête haute en décidant d aller au bras de fer!
Et me raconte pas que c est impossible ou inefficace, t en sais rien parce qu' on est peut être l une des rares professions en France qui dit toujours oui. Pour savoir que ça marche pas faut au moins essayer
Donc Machopacha désolé d insister mais on se fiche d entendre tes justifications! La seule chose qui compte est le résultat et le résultat aux yeux du dentiste de base comme moi est un torchon honteux et dangereux pour la profession.
Je ne remet pas une 3 em fois mon post il est encore visible pas trop loin mais j insiste encore impossible pour moi d appliquer ce torchon pour faire le bon élève pour des gens qui ne me respectent pas!
J aime pouvoir me regarder dans une glace le matin!

bill

13/10/2013 à 19h35

machopacha écrivait:
--------------------

> Si vous pensez pouvoir modifier la loi avec la majorité actuelle, vous rêvez.
>
>
>
>

Mais on se fout de modifier la loi.

Vous êtes 3 ou 4 syndicats censés nous représenter, vous trouvez tous ce devis discriminatoire.

Vous vous réunissez et vous mettez d'accord sur un mot d'ordre commun que vous transmettez à tous les cd : nous n'appliquerons pas ce devis.

Et la profession pour une fois suivra si tous les syndicats sont ensemble.

Et vous le faites savoir à qui de droit.

Les avocats ont fait reculer la ministre dans la journée.

On vaut moins que des avocats ?

Machopacha, je connais bien tout le processus qui a conduit cet infâme devis, il n'empêche que je continue à penser que même dans ces conditions il y avait mieux à faire. Comme mettre dans la balance les tarifs des soins. Dire que nous ne pouvons pas accepter d'être stigmatiser sur la prothèse et en même temps supporter des soins à perte par exemple. Où obliger à mentionner sur le devis les pertes sur les soins? Que sais je?

bill écrivait:
--------------
> machopacha écrivait:
> --------------------
>
> > Si vous pensez pouvoir modifier la loi avec la majorité actuelle, vous rêvez.
> >
> >
> >
> >
>
> Mais on se fout de modifier la loi.
>
> Vous êtes 3 ou 4 syndicats censés nous représenter, vous trouvez tous ce devis
> discriminatoire.
>
> Vous vous réunissez et vous mettez d'accord sur un mot d'ordre commun que vous
> transmettez à tous les cd : nous n'appliquerons pas ce devis.
>
> Et la profession pour une fois suivra si tous les syndicats sont ensemble.
>
> Et vous le faites savoir à qui de droit.
>
> Les avocats ont fait reculer la ministre dans la journée.
>
> On vaut moins que des avocats ?

S'il te plait BILL, ne confond pas tout.
Les avocats ont réagi avant le dépôt de LOI.
En ce qui nous concerne la loi est applicable depuis 2012.

Titof2000 écrivait:
-------------------
> Machopacha, je connais bien tout le processus qui a conduit cet infâme devis, il
> n'empêche que je continue à penser que même dans ces conditions il y avait mieux
> à faire. Comme mettre dans la balance les tarifs des soins. Dire que nous ne
> pouvons pas accepter d'être stigmatiser sur la prothèse et en même temps
> supporter des soins à perte par exemple. Où obliger à mentionner sur le devis
> les pertes sur les soins? Que sais je?

Si on mettait les soins sur le devis conventionnel cela créé une obligation, y compris en urgence, Trop de contrainte.

Mais je te rassure ce n'est pas abandonné et on va en reparler en interne.

machopacha écrivait:
--------------------
> Titof2000 écrivait:
> -------------------
> > Machopacha, je connais bien tout le processus qui a conduit cet infâme devis,
> il
> > n'empêche que je continue à penser que même dans ces conditions il y avait
> mieux
> > à faire. Comme mettre dans la balance les tarifs des soins. Dire que nous ne
> > pouvons pas accepter d'être stigmatiser sur la prothèse et en même temps
> > supporter des soins à perte par exemple. Où obliger à mentionner sur le devis
> > les pertes sur les soins? Que sais je?
>
> Si on mettait les soins sur le devis conventionnel cela créé une obligation, y
> compris en urgence, Trop de contrainte.
>
> Mais je te rassure ce n'est pas abandonné et on va en reparler en interne.


Ça veut dire quoi que ce n'est pas abandonné? On va demander le doublement des tarifs des soins? Et on vous répondra que les caisses sont vides et que les français ne veulent pas entendre parler de dépassement, puis au final, en plus d'être toujours plus étranglé on sera humilié par ce devis?

Non Macho, il fallait taper sur la table et dire que les dentistes ne peuvent pas accepter d'être les boucs émissaire d'un système de santé en dérive. Vous n'aurez pas du accepter. Accepter ce devis c'est d'accepter d'être perçu comme des escrocs qui s'enrichissent sur le dos des pauvres gens. Nous sommes des travailleurs, nous ne sommes pas des financier ou des spéculateurs! Notre travail est pénible et difficile et nos revenus ne sont pas immérité!

Voici le 3° tour, où milon soutenu par le gouvernement FILLON revient au prix d'achat.

Deuxième lecture Sénat
Voici le texte issu de la 1° Lecture de l’assemblée nationale
« Les professionnels de santé d'exercice libéral ainsi que les professionnels de santé exerçant en centres de santé doivent, avant l'exécution d'un acte, informer le patient de son coût et des conditions de son remboursement par les régimes obligatoires d'assurance maladie. Lorsque l'acte inclut la fourniture d'un dispositif médical sur mesure fabriqué spécifiquement suivant une prescription écrite et destiné à n'être utilisé que pour un patient déterminé, l'information écrite délivrée gratuitement au patient comprend, de manière dissociée, le prix de vente de l'appareillage proposé et le prix de toutes les prestations associées, le tarif de responsabilité correspondant et, le cas échéant, le montant des dépassements facturés conformément au dispositif mentionné au deuxième alinéa. Le professionnel de santé remet au patient les documents garantissant la traçabilité et la sécurité des matériaux utilisés. L'information écrite mentionne le ou les lieux de fabrication du dispositif médical. L'information délivrée au patient est conforme à un devis type défini par l'Union nationale des caisses d'assurance maladie, l'Union nationale des organismes d'assurance maladie complémentaire et les organisations représentatives des professionnels de santé concernés. À défaut d'accord avant le 1er janvier 2012, un devis type est défini par décret. »


Alain MILON est un élu UMP, sénateur du vaucluse.
Article 6
M. Alain Milon, rapporteur. - Nous avons plusieurs amendements relatifs au même objet, les devis des dentistes : les 23 rectifié, 95 rectifié ter, 29 rectifié et 43. Je souhaite demander la priorité pour l'amendement n° 29 rectifié, car je préfère sa rédaction, fondée sur celle du Sénat, alors que les amendements n°23 rectifié et 95 rectifié ter partent de celle adoptée par l'Assemblée nationale.
Sur le fond, je préfèrerais que les prothésistes facturent directement la prothèse au client et que les chirurgiens-dentistes facturent leur travail.
Mme Isabelle Debré. - Ce serait la transparence parfaite !
La priorité est ordonnée.
La commission émet un avis favorable à l'amendement n° 29 rectifié.
La commission émet un avis défavorable aux amendements nos 23 rectifié et 95 rectifié ter.
La commission émet un avis défavorable à l'amendement n° 43.
Voici le texte qu’il a fait adopté en commission, retour au prix d’achat.
Pour information, personne à la CNSD ne voulait entendre parler du prix d’achat
Article 6
Les deuxième et troisième phrases du premier alinéa de l'article L. 1111-3 du code de la santé publique sont remplacées par six phrases ainsi rédigées :
« Les professionnels de santé d'exercice libéral ainsi que les professionnels de santé exerçant en centres de santé doivent, avant l'exécution d'un acte, informer le patient de son coût et des conditions de son remboursement par les régimes obligatoires d'assurance maladie. Lorsque l'acte inclut la fourniture d'un dispositif médical sur mesure, l'information écrite délivrée gratuitement au patient comprend, de manière dissociée, le prix d'achat de l'appareil proposé et le montant des prestations de soins assurées par le praticien. Le professionnel de santé remet au patient les documents garantissant la traçabilité et la sécurité des matériaux utilisés. L'information écrite mentionne le ou les lieux de fabrication du dispositif médical. L'information délivrée au patient est conforme à un devis type défini par l'Union nationale des caisses d'assurance maladie, l'Union nationale des organismes d'assurance maladie complémentaire et les organisations représentatives des professionnels de santé concernés. À défaut d'accord avant le 1er janvier 2012, un devis type est défini par décret. »
Mme la présidente. Je suis saisie de quatre amendements faisant l'objet d'une discussion commune.
Les deux premiers sont identiques.
L'amendement n° 23 rectifié est présenté par Mmes Procaccia et Deroche et MM. J. Gautier, Cambon, de Montgolfier et J.P. Fournier.
L'amendement n° 95 rectifié ter est présenté par M. Vasselle, Mmes Desmarescaux et Debré, M. Lorrain, Mmes Bout, Deroche et Hermange et MM. Lardeux et Pinton.
Ces deux amendements sont ainsi libellés :
Alinéa 2, deuxième phrase
Rédiger ainsi cette phrase :
Lorsque l'acte inclut la fourniture d'un dispositif médical sur mesure fabriqué spécifiquement suivant une prescription écrite et destiné à n'être utilisé que pour un patient déterminé, l'information écrite délivrée gratuitement au patient comprend, de manière dissociée, le prix de vente de l'appareillage proposé et le prix de toutes les prestations associées, le tarif de responsabilité correspondant et, le cas échéant, le montant des dépassements facturés conformément au dispositif mentionné au deuxième alinéa.
La parole est à Mme Catherine Deroche, pour présenter l'amendement n° 23 rectifié.
Mme Catherine Deroche. Cet amendement vise à revenir au texte voté en première lecture. Il s’agit notamment de rétablir le prix de vente de l’appareillage proposé dans le cadre de la fourniture d’un dispositif sur mesure et de l’information donnée aux patients.
Mme la présidente. La parole est à Mme Marie-Thérèse Hermange, pour présenter l’amendement n° 95 rectifié ter.
Mme Marie-Thérèse Hermange. Cet amendement est identique.
Mme la présidente. L'amendement n° 29 rectifié, présenté par M. Barbier, Mme Escoffier et MM. Marsin, Mézard et Milhau, est ainsi libellé :
Alinéa 2, deuxième phrase
Remplacer les mots :
d’achat
par les mots :
de vente
La parole est à M. Daniel Marsin.
M. Daniel Marsin. L’objet de cet amendement est très proche de celui des amendements qui viennent d’être défendus.
L'article 6 concerne le droit à l’information des patients sur le coût et la traçabilité des prothèses et appareillages, notamment dentaires.
Nous avions longuement évoqué cette question lors de la discussion du projet de loi portant réforme de l’hôpital, et relatif aux patients, à la santé et aux territoires. Il faut sans aucun doute une plus grande transparence, car il y a parfois des abus de la part de certains praticiens.
La loi HPST avait imposé un niveau de détail dans l’information inutile pour le patient et simplement impossible à respecter par les professionnels.
L’article 6, tel qu’il a été adopté par la commission des affaires sociales, maintient, tout en la simplifiant, l’obligation imposée aux professionnels de santé de dissocier le prix d’achat de la part réelle proposée et le prix de toutes les prestations associées ainsi que les documents garantissant la traçabilité des matériaux utilisés.
La mention de « prix d’achat » pose plusieurs problèmes. Elle ne prend pas en compte la situation des chirurgiens-dentistes qui emploient des prothésistes et elle peut inciter les praticiens à contourner la règle en négociant avec leur fournisseur des marges arrière ou en constituant, entre professionnels, des sociétés qui permettent de fournir les matériels à un prix de convenance, les bénéfices étant remontés du professionnel vers la société.
Afin de pallier ces difficultés, le texte proposé dans l'amendement remplace l'obligation de faire figurer le prix « d'achat » par celle de faire figurer le prix « de vente » des matériels.
Mme la présidente. L'amendement n° 43, présenté par MM. Le Menn, Daudigny et Godefroy, Mmes Le Texier, Jarraud-Vergnolle et Demontès, MM. Cazeau, Desessard et Michel, Mmes Ghali, Alquier et Campion, MM. Gillot, Jeannerot, Kerdraon et S. Larcher, Mmes Printz, San Vicente-Baudrin et Schillinger, M. Teulade et les membres du groupe Socialiste, apparentés et rattachés, est ainsi libellé :
Alinéa 2, deuxième phrase
Après le mot :
proposé
rédiger ainsi la fin de cette phrase :
, le montant des prestations de soins assurées par le praticien et le tarif de responsabilité correspondant.
La parole est à M. Jacky Le Menn.
M. Jacky Le Menn. L’article 6, tel qu’il est actuellement rédigé, impose au praticien dentaire d’informer son patient de deux éléments : le coût de l’acte médical, d’une part, et les conditions de remboursement par les régimes obligatoires d’assurance maladie, d’autre part.
Avant la pose d’une prothèse dentaire, le praticien doit informer le patient, gratuitement et par écrit, du prix d’achat de l’appareil proposé et du montant des prestations de soins qu’il effectue, conformément à un devis type défini par les principaux organismes de sécurité sociale et d’assurance complémentaire.
Cependant, il apparaît essentiel de faire figurer le tarif de responsabilité correspondant au prix d’achat de la prothèse et au montant des prestations de soins.
Cela répond à un souci de transparence quant au prix des soins et au montant que doivent effectivement payer les patients une fois la part de l’assurance maladie versée. Il est indispensable de porter à la connaissance des patients le tarif sur la base duquel le remboursement par l’assurance maladie intervient.
En effet, certains actes, médicaments ou dispositifs médicaux ne sont pas du tout remboursés par l’assurance maladie et d’autres ne le sont que partiellement.
Certains professionnels de santé pratiquent aussi des dépassements d’honoraires par rapport aux tarifs conventionnés. Les consultations ou actes réalisés par ces médecins ne sont donc pas entièrement pris en charge par l’assurance maladie, celle-ci ne remboursant que sur la base du tarif de responsabilité. Le reste du coût doit alors être supporté par le patient ou par son assurance complémentaire, s’il en a une et si elle prend ce surplus en charge, ce qui n’est pas toujours le cas.
Ainsi, faire figurer par écrit le tarif de responsabilité est primordial, car cela permet au patient d’évaluer plus facilement la somme réelle qu’il va devoir débourser pour le soin, ce qui l’intéresse au premier chef.
De plus, cela facilite ses démarches auprès de sa caisse d’assurance maladie et, le cas échéant, de son assurance complémentaire.
Voilà pourquoi cet amendement reformule le deuxième alinéa de l’article 6 en établissant que l’information écrite délivrée au patient doit indiquer, outre le prix d’achat de l’appareil et le montant des prestations de soins, le tarif de responsabilité correspondant.
Mme la présidente. Quel est l’avis de la commission ?
M. Alain Milon, rapporteur. Madame la présidente, permettez-moi de vous indiquer dès à présent que la commission demande que l’amendement n° 29 rectifié soit mis aux voix par priorité.
Comme en première lecture, je tiens à rappeler brièvement les raisons pour lesquelles notre commission a tenu, en dépit de pressions qui ont été – c’est le moins qu’on puisse dire – assez vives, à réaffirmer les positions qu’elle avait prises lors de la discussion du projet de loi HPST, pour assurer l’information du patient sur le coût et l’origine des prothèses.
La traçabilité de l’origine des prothèses est devenue, depuis la dernière modification, en 2007, de la directive européenne relative aux dispositifs médicaux et à la matériovigilance, un « secret communautaire ».
Les dispositions relatives à la traçabilité et au lieu de fabrication adoptées à cet article par l’Assemblée nationale ne seront donc sans doute pas appliquées. Elles sont en effet contraires à la directive modifiée, dont la transposition s’est déjà traduite par la suppression, dans l’article L. 1113-3 du code de la santé publique, des dispositions ayant le même objet de la loi HPST.
Restent – pour l’instant – les dispositions relatives à l’information sur le prix d’achat des prothèses.
Par deux fois, à dix ans d’intervalle, en 1999 et en 2009, le Parlement a tenté de mettre un terme au débat récurrent sur le prix des prothèses, qui nuit à la confiance entre patients et praticiens et qui, surtout, occulte les vraies questions : la prise en charge des soins dentaires, y compris prothétiques, la place à leur reconnaître dans la politique de santé publique.
Par deux fois, ces mesures ne sont pas devenues effectives, faute de texte d’application. Et c’est sans doute parce qu’elles étaient devenues directement applicables que l’on propose aujourd’hui de revenir sur celles qui ont été adoptées dans le cadre de la loi HPST.
Les mesures que nous proposons aujourd’hui ne seront sans doute pas adoptées. C’est regrettable, car il serait grand temps de régler ce problème et de s’attaquer enfin à définir la politique globale de santé dentaire, car une telle politique fait aujourd’hui défaut.
Nous avons jugé qu’il était de notre responsabilité de rappeler, comme l’a fait la Cour des comptes, que sur la question des prothèses comme sur bien d’autres, « la situation du secteur des soins dentaires n’est pas satisfaisante ». C’est dans ce domaine, par exemple, que les renoncements aux soins sont les plus importants, et que prospère aussi le « tourisme sanitaire ». Ce sont des signaux inquiétants.
Nous ne serons peut-être pas entendus. Mais la commission a malheureusement l’habitude – ce n’est pas Alain Vasselle qui me démentirait – de n’être pas toujours entendue à temps.
J’ai reçu ces jours derniers, comme nombre d’entre vous, bien sûr, de nombreux messages de chirurgiens-dentistes dans lesquels ils indiquaient qu’ils ne voulaient pas être considérés comme des vendeurs de prothèses. C’est très compréhensible. Ce qui l’est moins, c’est qu’ils reprochaient à la commission de s’opposer au texte de l’Assemblée nationale qui a précisément pour objet de les définir comme tels. J’aurais mieux compris qu’ils suggèrent que la facture du prothésiste soit réglée directement par le patient.
Pour conclure, je voudrais rappeler que l’amendement de la commission tendait, accessoirement, à alléger la rédaction du texte. Il évitait de reproduire la définition réglementaire des dispositifs médicaux sur mesure et de répéter les obligations d’information sur le taux de remboursement et les éventuels dépassements d’honoraires qui sont déjà prévues à l’article L. 1111-3.
L’amendement n° 29 rectifié de Gilbert Barbier a le mérite de ne pas remettre en cause ces simplifications rédactionnelles et c’est pourquoi nous demandons qu’il soit mis aux voix par priorité.
La commission a préféré émettre un avis favorable sur cet amendement n° 29 rectifié, pour les raisons que je viens d’évoquer. Mais c’est en sachant bien que ce sujet reviendra, un jour ou l’autre, peser sur nos débats.
Mme la présidente. Monsieur le rapporteur, j’ai bien noté votre demande de priorité de mise aux voix de l’amendement n° 29 rectifié. Elle sera examinée après que le Gouvernement aura donné son avis sur les quatre amendements en discussion.
Quel est donc l’avis du Gouvernement sur ces amendements ?
Mme Nora Berra, secrétaire d'État. Le Gouvernement est défavorable à l’amendement no 29 rectifié, parce qu’il vise à rétablir la mention du « prix de vente » de la prothèse à la place de celle de « prix d’achat », mais sans ajouter le tarif de responsabilité et le montant des dépassements réalisés par le praticien.
Le Gouvernement accorde sa préférence aux amendements nos 23 rectifié et 95 rectifié ter qui sont plus complets et plus conformes à son souhait de clarifier l’information tarifaire communiquée au patient, comme cela a été voté en première lecture à l’Assemblée nationale.
Pour les mêmes raisons, le Gouvernement est défavorable à l’amendement no 43, qui rétablit certes la mention du tarif de responsabilité mais sans indiquer le montant des dépassements réalisés par le praticien ni le prix de vente du dispositif médical.
Mme la présidente. Quel est maintenant l’avis du Gouvernement sur la demande de priorité de mise aux voix de l’amendement no 29 rectifié, formulée par la commission ?
Mme Nora Berra, secrétaire d'État. Favorable.
Mme la présidente. La priorité est de droit.
Je mets donc aux voix, par priorité, l'amendement n° 29 rectifié.
(L'amendement est adopté.)
Mme la présidente. En conséquence, les amendements identiques nos 23 rectifié et 95 rectifié ter n'ont plus d'objet.
Je mets aux voix l'amendement n° 43.
(L'amendement n'est pas adopté.)
M. le président. Je mets aux voix l'article 6, modifié.
(L'article 6 est adopté.)

cyber_quenottes

13/10/2013 à 20h23

40 000 dentistes

40 000 qui n'appliquent pas cette merde de devis

la DGCCRF qui balance combien ? 350 ? 500? allez 1000 amendes ( il leur faudra deja du temps

1500 € l'amende ?

par 500 ca fait 750 000 €

pour 40 000 dentistes ca fait ?

20 € par dentiste



ha ha ha
le conseil de l'ordre touche bien plus que ca

enfin bref

pour une fois je suis pret a mettre 20 euros et avoir la paix le temps que la dgccrf ait controlé 500 cabinets ...

cyber_quenottes écrivait:
-------------------------
> 40 000 dentistes
>
> 40 000 qui n'appliquent pas cette merde de devis
>
> la DGCCRF qui balance combien ? 350 ? 500? allez 1000 amendes ( il leur faudra
> deja du temps
>
> 1500 € l'amende ?
>
> par 500 ca fait 750 000 €
>
> pour 40 000 dentistes ca fait ?
>
> 20 € par dentiste
>
>
>
> ha ha ha
> le conseil de l'ordre touche bien plus que ca
>
> enfin bref
>
> pour une fois je suis pret a mettre 20 euros et avoir la paix le temps que la
> dgccrf ait controlé 500 cabinets ...

Cyber tu te trompes....

A l'époque, quelqu'un avait tenu ce raisonnement en commission à la CNSD. Réponse de nos avocats, l'amende est par infraction, donc par devis.
Pour le moment, ils demandent 5 devis, mais cela peut être plus.
Cela fait pour 5 devis, 7.500 euros par praticien.
1 inspecteur peut contrôler une dizaine de praticien en une semaine, sur 100 départements. cela te fais 7.500.000 euros.

S'ils veulent faire appliquer, ils le peuvent très rapidement, ils ont tous les moyens.

King of PAP

13/10/2013 à 20h39

Et pour les utilisateurs du CEREC, ça se passe comment?

@mac....
parce que tu crois qu'une bande d'incapable trop chèrement rétribué pour le boulot qu'il font et pour la tonne d'emmerde qu' ils nous procurent sont dignes de respect
je pense que la méthode bretonne ou paysanne est plus intéressante
quand ils auront leurs lieux préférés de productions débiles et merdiques envahis par nos ordures ils comprendront peut être ce que sait d'être emmerder tous les jours

King of PAP écrivait:
---------------------
> Et pour les utilisateurs du CEREC, ça se passe comment?

Il me semble que c'est prévu dans la décision de la CPN

machopacha écrivait:
--------------------

> Si on mettait les soins sur le devis conventionnel cela créé une obligation, y
> compris en urgence, Trop de contrainte.
>
> Mais je te rassure ce n'est pas abandonné et on va en reparler en interne.


Du fond de mon cabinet, avec mon inculture syndicalo-politique de péquin de base ignare, je sais tout de même que le principe d'obligation du devis est applicable au delà de 70 euros alors l'urgence...
Par contre, j'ai une question a laquelle il y a peut-être eu une réponse mais pour les stomatos, eux aussi ils ont le nouveau devis?